殷翠云

內鏡黏膜下剝離術(ESD)作為一種安全有效的內鏡下微創(chuàng)治療新技術，用于早期胃癌、胃癌前病變以及胃息肉的治療，與既往使用的內鏡黏膜切除術比較，ESD一次性切除較大病灶，切除病灶的深度達到固有肌層，實現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并且提供了準確的病理分期從而預防復發(fā)，降低病灶的殘留率，使術后復發(fā)率接近零［1］。我院消化內鏡中心病房使用電子胃鏡完成ESD治療胃、食道息肉、間質瘤、早期癌變等病變26例，取得良好效果，現(xiàn)將其臨床應用與護理體會報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月～2011年2月本院消化內鏡治療患者26例，其中男14例，女12例。年齡20～80歲，平均年齡56.12歲。所有病例均經(jīng)胃鏡局部組織活檢，病理檢查及采用色素內鏡檢查及超聲微探頭進一步明確病變性質和侵犯深度，考慮為癌前病變或早期癌者，腹部CT檢查排除區(qū)域淋巴結及遠處轉移。胃間質瘤5例，食管平滑肌瘤15例，胃息肉15例，早期胃癌1例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對ESD治療的相關知識缺乏了解，容易心存疑慮而產(chǎn)生緊張和恐懼心理，使病情加重、手術耐受性降低。因此應根據(jù)患者的心理需要、知識水平和承受能力對他們進行健康宣教，耐心細致地說明手術的必要性、優(yōu)越性、手術方法及效果、術前術后注意事項，最好能將手術成功的病例介紹給患者，消除他們的顧慮，取得患者配合。

2.1.2 器械準備 將電子胃鏡、注射針、透明帽、電極板、鉤狀刀、IT刀、高頻電刀、鈦夾、LR電凝抓鉗、心電監(jiān)護儀、氧氣裝置準備完畢，將胃鏡角度旋鈕置于自由位置，觀察鏡面是否清晰，并作白色平衡調節(jié)。檢查活檢鉗、照相系統(tǒng)等附件性能是否正常。治療臺備好20 ml注射器，抽好冷開水備用，準備1∶10000腎上腺素美蘭鹽水備用。

2.1.3 患者準備 患者至少空腹6 h以上，上午治療者，前1 d晚餐后禁食，免早餐，服用高血壓藥的患者清晨將降壓藥含服;下午檢查者，清晨可吃清淡流質，中午禁食;重癥及體征虛弱者，治療前予補液治療。吸煙患者禁煙1周，睡眠差的患者可給予鎮(zhèn)靜劑口服。

2.1.4 術前準備 遵醫(yī)囑做好術前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、肺功能等;如為重度貧血者，或有凝血功能障礙的患者，應給予糾治后才能進行治療。

2.1.5 術前用藥 術前30 min皮下注射阿托品0.5 mg。青光眼、前列腺肥大或近期發(fā)生尿潴留者忌用。

2.2 術中護理及配合

2.2.1 術中監(jiān)測 監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度，因ESD操作時間較長，清醒狀態(tài)下患者難以耐受，可給予患者氣管插管，靜脈注射丙泊酚麻醉下進行，注意防止肢體受壓引起缺血。

2.2.2 預防心動過緩 對于出現(xiàn)嚴重心動過緩者，應立即靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg，無效可重復追加1次;對血壓下降明顯者，在輸液的基礎上可用麻黃堿5～15 mg靜脈注射;對于嚴重低血壓者，則用多巴胺5～8 μg·Kg-1·min-1。如遇心跳驟停，則立即按心肺腦復蘇處理。

2.2.3 預防上呼吸道梗阻 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如上呼吸道梗阻者，可采用單手托下頜處理;嚴重肥胖、上呼吸道梗阻者，可置入鼻咽通氣道;個別經(jīng)上述處理仍無法緩解者，應退出內鏡，置入口咽通氣道或喉罩，待通氣改善后在行內鏡治療，必要時可行氣管插管。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理 術后常規(guī)禁食2～3 d，如創(chuàng)面較大或切割較深，應延長禁食時間，遵醫(yī)囑靜脈補液，3 d后如無并發(fā)癥，可進溫涼流質，第4 d進食無渣軟食，忌過熱、過飽及辛辣、堅硬及油膩食品，1個月后可過渡至正常飲食。

2.3.2 胃腸減壓的護理 妥善放置及固定胃管，出口處予明顯標記，保持負壓吸引的有效性，定時觀察引流液的色、質、量，注意引流液是否由暗紅轉為鮮紅，量是否急劇增加，以便及時發(fā)現(xiàn)大出血先兆。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理 監(jiān)測血壓、脈搏，注意觀察患者有無腹脹及腹痛，如出現(xiàn)上述癥狀而無腹部壓痛及反跳痛，一般是由于腸道積氣所致，待肛門排氣后，腹脹及腹痛緩解。觀察患者情緒，注意患者有無煩躁不安、神志淡漠，有無嘔血、黑便等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即匯報醫(yī)師，開通靜脈通道，快速補液、止血，同時做好術前準備，備血，盡快手術。

2.3.4 心理護理 患者術后常擔心手術是否順利，是否會出現(xiàn)并發(fā)癥，預后是否良好。此時應加強心理護理，及時與患者溝通，關心患者，鼓勵其保持穩(wěn)定樂觀的情緒，及時向患者反饋病理結果，切忌對患者提出的問題隱瞞、避而不談，否則會給患者造成沉重的心理負擔。

2.4 出院指導 根據(jù)患者的具體情況，制訂相應的指導方案，包括注意休息、加強營養(yǎng)、出院服藥注意事項、飲食注意事項，術后6個月內復查，提高患者的自我防護意識。

3 結果

本組行ESD術的26例患者，均完整切除局部病灶，其中3例術中創(chuàng)面少許出血，給予APC電凝止血后未見出血?；颊咝g后無出血、穿孔及其他消化道不適癥狀，痊愈出院。

4 小結

消化道息肉是臨床常見的疾病，主要是指消化道黏膜隆起向腔內突出、局限性增生而形成的腫物，有一定的癌變傾向［2］。而通過外科手術對胃癌進行根治的僅占1/3，術后5年生存率僅為25%［3］。ESD術可免除傳統(tǒng)手術治療風險，具有與外科手術相同的治療效果，成為治療早期消化道腫瘤的有效手段，是一種微創(chuàng)、安全、有效的內鏡治療手段［4］。因此，對于行ESD的患者，做好術前準備、術中護理，保證手術的順利進行，提高手術療效和安全性，以及加強術后飲食指導、病情觀察等對患者的康復同樣起著重要的作用。

［1］ 郝晉雍，黃曉俊.ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應用［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(6):583.

［2］ 王吉耀主編.內科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:471-472.

［3］ Gotoda T，Yanaqisawa A，Sasako M，et al.Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer:estimation with a large number of cases at two large centers［J］.Gastric Cancer，2000，3(4):219-225.

［4］ Conio M.Endoscopic mucosal resection［J］.Gastroenterol Hepatol，2011，7(4):248-250.