賈冬云 鄭 軍 劉巧玲

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人們生活水平的提高，人口老年化趨勢(shì)已日趨明顯，老年相關(guān)性疾病人群也日益擴(kuò)大，老年患者肺部感染目前已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注［1］。據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年患肺炎病例數(shù)達(dá)250萬例，其中老年人占70%［2］。老年人由于身體老化，器官功能減退，呼吸系統(tǒng)防御能力下降，以及經(jīng)常存在多種基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生重癥肺炎［3］。重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的危重病癥，常累及多個(gè)器官，病情危重，進(jìn)展快，死亡率高。因此在臨床加強(qiáng)對(duì)老年重癥肺炎的護(hù)理顯得尤為重要。近年來，國(guó)內(nèi)外同行也在探索采用專病專護(hù)、集束化綜合方案等對(duì)老年重癥肺炎實(shí)施護(hù)理，目的是通過發(fā)揮護(hù)理在老年重癥肺炎診治過程中的作用，從而減輕老年重癥肺炎患者的病痛，提高治療效果，降低死亡率。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)近兩年來，我們針對(duì)老年重癥肺炎患者病情重、變化快，治療、護(hù)理工作量大的特點(diǎn)，在護(hù)士人力安排、護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)以及質(zhì)量控制方面進(jìn)行了強(qiáng)化，促使責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，使老年重癥肺炎患者從中獲益?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年6月～2012年3月住院治療老年重癥肺炎患者10例，男8例，女2例。年齡72～90歲，平均78.8歲。符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率＞30次/min。(2)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜300 mmHg，需行機(jī)械通氣治療。(3)血壓＜90/60 mmHg。(4)胸片X線顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(5)少尿。尿量＜20 ml/h或＜80 ml/24 h或腎功能衰竭需透析治療［4］。10例患者中腦梗死后遺癥5例;合并心肌梗死3例，糖尿病3例，高血壓、冠心病4例;食管癌、胃癌術(shù)后各1例。患病前意識(shí)清楚，生活自理5例;意識(shí)清楚，生活部分自理2例;意識(shí)模糊，生活完全不能自理3例。均行抗感染、化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、對(duì)癥處理等綜合治療。7例呼吸衰竭患者均使用呼吸機(jī)輔助通氣治療。

2 結(jié)果

本組10例患者病程中并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭1例，膿毒血癥休克2例，電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥3例，其中2例同時(shí)并發(fā)兩種以上并發(fā)癥。均能得到及時(shí)處理，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。預(yù)后:好轉(zhuǎn)8例，轉(zhuǎn)院1例，死亡1例。

3 護(hù)理

3.1 組織形式 本組10例患者均實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，采用專病專護(hù)小組方式落實(shí)，小組由4人組成:1名主管護(hù)師作為患者的全程責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)制定護(hù)理計(jì)劃，2名低年資護(hù)士輔助完成各項(xiàng)護(hù)理措施，護(hù)士長(zhǎng)全程進(jìn)行質(zhì)控。對(duì)實(shí)施機(jī)械通氣的患者加強(qiáng)護(hù)理，在生活護(hù)理方面均有護(hù)理員配合。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 一般護(hù)理措施 (1)病情觀察。結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病動(dòng)態(tài)觀察相應(yīng)指標(biāo)，評(píng)估患者意識(shí)狀況、體溫、呼吸功能、心臟功能、咳嗽、咳痰等。每4 h監(jiān)測(cè)體溫1次，需要時(shí)隨時(shí)測(cè)量;注意患者的呼吸頻率、節(jié)律，監(jiān)測(cè)PaO2，注意痰液的性狀、顏色、量，是否容易咳出;每小時(shí)監(jiān)測(cè)脈率、心率、血壓1次，如有異常隨時(shí)手工測(cè)量，及時(shí)識(shí)別監(jiān)護(hù)儀上室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等異常信息，并及時(shí)匯報(bào)。(2)正確給藥?？股噩F(xiàn)用現(xiàn)配，根據(jù)抗生素時(shí)間依賴性和濃度依賴性的特點(diǎn)，準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑執(zhí)行。(3)保持呼吸道通暢。肺炎患者，由于肺組織水腫充血、滲出，呼吸道分泌物增多，造成部分細(xì)支氣管的梗阻，同時(shí)因肺泡有效交換面積減少，而造成呼吸困難［5］。為提高肺泡氧彌散量，減少二氧化碳潴留，關(guān)鍵是保持呼吸道通暢。(4)正確氧療。通過正確的氧氣吸入改善心肺腦功能，糾正老年人機(jī)體缺氧狀況。吸氧過程中應(yīng)結(jié)合血?dú)夥治雠袛啵瑢?duì)缺氧伴有CO2潴留的患者采用低濃度氧療，吸氧濃度控制在30%～35%，單純?nèi)毖蹩筛邼舛冉o氧，但吸氧濃度應(yīng)不超過60%，依據(jù)監(jiān)測(cè)的SaO2實(shí)時(shí)調(diào)整，以避免長(zhǎng)期高流量吸氧引起的氧中毒。(5)生活護(hù)理。①口腔護(hù)理。無論是經(jīng)口進(jìn)食還是鼻飼患者，保持口腔清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌造成下行感染，根據(jù)口腔pH值選擇相應(yīng)的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每天3次。在進(jìn)食、吸痰后及時(shí)漱口或清潔口腔。②飲食護(hù)理。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)易消化的食物，對(duì)鼻飼患者要評(píng)估胃內(nèi)殘余量并注意抬高床頭，注入鼻飼液半小時(shí)后放低床頭，避免誤吸。③皮膚護(hù)理。使用氣墊床、定時(shí)翻身，預(yù)防臥床引起皮膚壓瘡;使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者用安普貼薄膜保護(hù)鼻、口腔周圍的皮膚;大小便失禁患者的肛周保持清潔、干燥，外涂呋鋅油或康復(fù)新防止發(fā)生濕疹、膿皰瘡。

3.2.2 重視排痰，加強(qiáng)氣道護(hù)理 清醒患者鼓勵(lì)深呼吸，協(xié)助翻身及進(jìn)行胸部叩擊，指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)排痰?；颊咂脚P時(shí)，稍墊起背部及頸部，隨時(shí)清除口鼻腔分泌物，及時(shí)吸出痰液。痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入，解痙排痰。對(duì)年齡大、病情重、咳痰無力或不會(huì)有效咳嗽、痰液難以咳出時(shí)，采用體位引流。雙肺感染時(shí)，定時(shí)更換體位，有利于痰液的排出。叩背排痰:在護(hù)士的協(xié)助下，患者側(cè)臥，責(zé)任護(hù)士每次叩擊背部5～10 min后鼓勵(lì)咳出痰液或護(hù)士協(xié)助吸出痰液。用振動(dòng)排痰儀排痰:選用適當(dāng)?shù)倪蹬念l率(20～30 Hz)，時(shí)間5～10 min，由受過專業(yè)訓(xùn)練的責(zé)任護(hù)士操作，患者依病情采取側(cè)臥、坐位，護(hù)士一手固定患者身體，一手持排痰儀手柄，在患者身體表面移動(dòng)緩慢叩擊，感染部位稍停留片刻，順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)，自下而上，先右肺后左肺，操作中指導(dǎo)患者有效咳嗽，以助排痰。同時(shí)密切觀察患者的面部表情、呼吸、咳嗽、咳痰情況，每天1～2次，避免飯后立即進(jìn)行，防止嘔吐或誤吸。建立人工氣道呼吸機(jī)輔助通氣的患者，適時(shí)向氣道滴入藥液，以濕化氣道、稀釋痰液預(yù)防堵管。滴入藥液的量要根據(jù)痰液的量、黏稠度調(diào)整。采用無菌技術(shù)吸痰，動(dòng)作要求輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，避免損傷黏膜造成出血或劇烈咳嗽。采用密閉式吸痰管，吸痰前后醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。吸痰時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察患者生命體征，注意SaO2及心電圖變化。

3.2.3 關(guān)注基礎(chǔ)病，防治并發(fā)癥 (1)多臟器衰竭。老年人臟器儲(chǔ)備功能低下，免疫力下降，一旦受到應(yīng)激因素刺激如感染，病情迅速惡化，原來處于基本平衡狀態(tài)的某些臟器功能，容易在發(fā)病后短期內(nèi)迅速衰竭，而原有的臟器功能不全的患者就更為嚴(yán)重。心功能不全是老年重癥肺炎最常見、最主要的并發(fā)癥。用鎮(zhèn)靜劑及吸氧后患者病情不見好轉(zhuǎn)，煩躁不安，脈速，口唇發(fā)紺，面色蒼白，肝臟在短時(shí)間內(nèi)增大1.5 cm，立即報(bào)告醫(yī)師，觀察是否出現(xiàn)心力衰竭，及時(shí)搶救。護(hù)理時(shí)我們做到減少刺激，保證患者休息，嚴(yán)格控制輸液速度及量，應(yīng)用洋地黃時(shí)先測(cè)量脈搏和心率，無惡心嘔吐、心率緩慢、心律不齊等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)用1 ml注射器抽藥，做到用藥量準(zhǔn)確，防止過量中毒。腎功能不全的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格記錄24 h出入量，及時(shí)反饋給醫(yī)師。(2)意識(shí)障礙。若患者神志改變、嗜睡或昏迷、呼吸不規(guī)則、嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)區(qū)分中毒性腦病、低鈉、低鉀或腦血管意外，繼續(xù)觀察及時(shí)匯報(bào)，以助醫(yī)師盡快診斷治療。(3)水電解質(zhì)紊亂。老年人臟器呈萎縮狀態(tài)，由于口渴中樞敏感性降低，因此飲水量不多，易引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)，加之老年患者患病期間食欲減低，出汗多，嘔吐或腹瀉，極易造成水電解質(zhì)紊亂。護(hù)理時(shí)我們要密切觀察，了解患者飲食情況。10例患者中出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯3例，發(fā)現(xiàn)后在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下調(diào)配飲食，電解質(zhì)紊亂很快得到糾正。(4)膿毒血癥、膿毒血癥休克。由于老年人多有慢性基礎(chǔ)疾病，使得肺炎很難控制，易造成膿毒血癥及膿毒血癥休克，護(hù)士要在患者畏寒、寒顫時(shí)按血培養(yǎng)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作流程采集兩套血培養(yǎng)標(biāo)本，立即送檢或常溫放置待送檢。休克時(shí)積極配合搶救。(5)DIC、肺栓塞。注意患者皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，穿刺部位有無出血、滲血，有無球結(jié)膜出血、鼻黏膜及牙齦出血。觀察下肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，詢問患者有無下肢麻木，警惕下肢靜脈血栓形成。密切觀察患者有無突發(fā)胸悶、胸痛、氣喘等肺栓塞表現(xiàn)。(6)其他并發(fā)癥的預(yù)防。對(duì)老年重癥肺炎患者要做好消毒隔離。交叉感染往往是造成患者死亡的原因之一，因此要根據(jù)病情，分室收治，同病同室，減少陪護(hù)、探視。病室每天用消毒液清洗2次，加強(qiáng)開窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，使用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)每天消毒4次，每次1 h。床旁備速效手消毒液，為患者操作前后均應(yīng)消毒手，能有效地保護(hù)患者，避免交叉感染的發(fā)生。

3.2.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患配合，正確留取痰標(biāo)本 在使用抗生素前及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，執(zhí)行痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，以準(zhǔn)確提供肺炎的病原菌信息，以便醫(yī)師針對(duì)性選擇抗生素。自然咳痰法:以晨痰為佳，采集標(biāo)本前刷牙，應(yīng)用清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋容器中，標(biāo)本量應(yīng)大于1 ml。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室，并在培養(yǎng)前進(jìn)行涂片細(xì)胞學(xué)篩選，在非粒細(xì)胞缺乏患者只有白細(xì)胞大于25個(gè)每低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)每低倍視野才是合格標(biāo)本，并在30 min內(nèi)處理完畢，否則會(huì)影響檢測(cè)效果，需要留取標(biāo)本。

3.2.5 呼吸機(jī)使用護(hù)理 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸患者應(yīng)做好心理護(hù)理和相關(guān)指導(dǎo)，說明上機(jī)初期會(huì)感到憋氣更嚴(yán)重，指導(dǎo)其配合方法，提高患者的人機(jī)配合程度，消除患者對(duì)呼吸機(jī)的陌生感和恐懼感。根據(jù)患者面部大小和自主呼吸方式來選擇鼻面罩。鼻面罩與面部吻合良好，固定帶松緊適宜，以鼻面罩不漏氣為宜。呼吸機(jī)使用前進(jìn)行機(jī)器檢測(cè)，必須嚴(yán)格測(cè)試呼吸機(jī)的功能是否良好，各管道的銜接情況，有無漏氣，是否通暢，過濾膜、細(xì)菌過濾網(wǎng)是否已更換，濕化器中的水是否需要加溫，有無備用滅菌注射用水，電源是否穩(wěn)定。對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用應(yīng)注意套管與呼吸機(jī)接管的連接，以免發(fā)生脫落導(dǎo)致患者窒息，定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，使壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，防止氣管導(dǎo)管型號(hào)、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、參數(shù)變化及吸痰、體位等多種因素影響而導(dǎo)致的氣囊壓力變化［6］?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)，一般采用間斷脫機(jī)方法，每日停用呼吸機(jī)幾個(gè)小時(shí)，但保證其處于工作狀態(tài)。密切觀察患者生命體征，以后逐漸增加每日脫機(jī)時(shí)間，直至呼吸功能恢復(fù)，各項(xiàng)指標(biāo)正?？勺孕锌人?，則可完全脫機(jī)。

4 體會(huì)

老年重癥肺炎的護(hù)理是全面的護(hù)理，它關(guān)系到患者的所有治療環(huán)節(jié)［6］。專病專護(hù)責(zé)任制整體護(hù)理能使患者全面的護(hù)理需求得到落實(shí)，有效地促進(jìn)患者康復(fù)，防治并發(fā)癥，降低死亡率。

專病護(hù)理責(zé)任小組通過查閱近年來老年重癥肺炎的治療和護(hù)理技術(shù)進(jìn)展情況，充分認(rèn)識(shí)到老年重癥肺炎的高危因素，制訂了我科老年重癥肺炎護(hù)理方案和較為細(xì)致的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。通過責(zé)任制的形式，明確高年資責(zé)任護(hù)士的職責(zé)，切實(shí)使護(hù)理方案得到落實(shí)。護(hù)理過程中還及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，并不斷調(diào)整護(hù)理方案。通過護(hù)士長(zhǎng)的全程質(zhì)控，以往的護(hù)理弱項(xiàng)，如輔助排痰、暢通氣道、鼻飼飲食護(hù)理等也得到了強(qiáng)化，在整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)士的責(zé)任心和職業(yè)自豪感得以加強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬的關(guān)系密切，醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作的滿意度提高，護(hù)理在老年重癥肺炎的診治中的作用充分體現(xiàn)。同時(shí)，低年資護(hù)士輔助護(hù)理工作，便于向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)、共同提高的目的。

專病專護(hù)責(zé)任制整體護(hù)理的實(shí)施需要護(hù)士具有愛崗敬業(yè)的職業(yè)操守和較高的專業(yè)技術(shù)水平，需要在今后的工作中不斷提高。

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