陳 芬

當(dāng)胎膜破裂時，臍帶進(jìn)一步脫出先露部的下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至顯露于外陰部稱臍帶脫垂，其發(fā)生率為0.4%～10%［1］。臍帶脫垂后受壓于胎先露與骨盆之間引起胎兒缺氧，甚至胎心音完全消失。臍帶脫垂為分娩并發(fā)癥，情況非常危急。分析2010年6月～2011年12月我院產(chǎn)科6例臍帶脫垂的發(fā)生原因、處理方式及新生兒窒息發(fā)生率，探討臍帶脫垂的應(yīng)急處理與預(yù)防，以期通過加強(qiáng)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、正確應(yīng)變處理來提高圍產(chǎn)兒存活率及降低新生兒窒息率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院產(chǎn)科發(fā)生臍帶脫垂6例，其中臍帶脫垂至陰道內(nèi)4例，顯露于外陰2例。孕婦年齡24～32歲。均為初產(chǎn)婦。發(fā)生于臨產(chǎn)前4例，臨產(chǎn)后2例。頭位2例，臀位4例。妊娠33周～36周3例，38～41周3例。

1.2 發(fā)現(xiàn)途徑 (1)醫(yī)師或護(hù)士監(jiān)測胎心時發(fā)現(xiàn)胎心突然減慢，改變體位或抬高臀部后胎心迅速恢復(fù)，經(jīng)陰道檢查觸及臍帶后確診。(2)臍帶脫出于外陰，孕婦或陪護(hù)發(fā)現(xiàn)報(bào)告醫(yī)師或護(hù)士后確診。

1.3 處理方法 6例臍帶脫垂均立即抬高臀部，給予氧氣吸入，并急行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。5例送手術(shù)室急行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，其中4例消毒外陰后由醫(yī)務(wù)人員帶無菌手套伸入孕婦陰道內(nèi)上推胎先露，避免臍帶受壓直至剖宮取出胎兒;1例送至手術(shù)室后宮口開全，行臀助產(chǎn)結(jié)束分娩。

2 結(jié)果

新生兒出生后1 min Apgar評分:10分3例，8分1例，6分1例，1分1例。新生兒窒息2例，占33.33%，其中輕度窒息占16.67%，重度窒息占16.67%。

3 護(hù)理

3.1 臍帶脫垂易發(fā)生在胎先露部不能銜接時 (1)胎頭入盆困難如骨盆狹窄、頭盆不稱等。(2)胎位異常如臀先露、肩先露、枕后位等。(3)臍帶過長。(4)羊水過多。(5)球拍狀胎盤，低置胎盤。(6)早產(chǎn)胎兒偏小或多胎妊娠的第二胎娩出前［2］。當(dāng)有這些危險(xiǎn)因素存在時，應(yīng)警惕臍帶脫垂的發(fā)生。本組4例臀位的孕婦中有2例已妊娠足月，計(jì)劃選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，如在未臨產(chǎn)前入院擇期手術(shù)應(yīng)可避免發(fā)生臍帶脫垂，避免胎兒宮內(nèi)窘迫，造成新生兒重度窒息。因此加強(qiáng)臀先露孕期管理及監(jiān)護(hù)，正確選擇分娩方式是降低臀位臍帶脫垂發(fā)生率的關(guān)鍵。

3.2 臍帶脫垂時的應(yīng)急處理 雖然發(fā)生臍帶脫垂對產(chǎn)婦的影響主要是增加剖宮產(chǎn)手術(shù)率，但發(fā)生臍帶脫垂后，不提倡還納，只要胎心好或臍帶搏動有力，根據(jù)宮口擴(kuò)張情況立即行臀牽引或者剖宮產(chǎn)。在處理臍帶脫垂過程中，目前剖宮產(chǎn)效果顯著，臍帶還納術(shù)成功率極低，胎兒死亡率高。本組有2例妊娠未足月的孕婦發(fā)生胎膜早破，予抬高床尾，絕對臥床休息，安胎治療，小便時發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，及時報(bào)告醫(yī)師后緊急送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)終止妊娠因處理及時未發(fā)生新生兒窒息。

3.3 臍帶脫垂對胎兒的影響 主要是胎先露部已銜接，胎膜已破者，臍帶受壓于胎先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧，甚至胎心完全消失，以頭先露最嚴(yán)重，肩先露最輕。當(dāng)確診為臍帶脫垂時，醫(yī)務(wù)人員能當(dāng)機(jī)立斷，抬高孕婦臀部，在人員充足的條件下，消毒外陰，帶無菌手套伸入孕婦陰道內(nèi)上推胎先露的同時急送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，避免臍帶受壓，從而減少了新生兒窒息的發(fā)生率。對于監(jiān)測胎心音時發(fā)現(xiàn)的胎心突然減慢，經(jīng)改變體位或抬高臀部后迅速恢復(fù)者應(yīng)行陰道檢查明確診斷，對明確診斷者應(yīng)采取積極處理措施，盡快結(jié)束分娩，并做好新生兒搶救物品的準(zhǔn)備。

3.4 臍帶脫垂的預(yù)防 (1)妊娠晚期及臨產(chǎn)后B型超聲檢查有助于及早診斷臍帶先露。放寬剖宮產(chǎn)指征，對足先露、臍帶先露常規(guī)行剖宮產(chǎn)。(2)對臨產(chǎn)后胎先露部未入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。必須行人工破膜者應(yīng)采取高位破膜，以避免臍帶隨羊水流出時脫出。(3)做好宣教，胎膜早破者應(yīng)囑絕對臥床休息并使其了解臥床休息的重要性，發(fā)現(xiàn)有異物脫出外陰應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員。(4)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，勤聽胎心，密切觀察胎心及羊水性狀。

4 小結(jié)

臍帶脫垂一旦發(fā)生，情況危急，若超過7～8 min臍帶血循環(huán)阻斷，則易發(fā)生胎死宮內(nèi)［3］，因此，臍帶脫垂的處理必須爭分奪秒，醫(yī)護(hù)人員之間要配合默契，正確判斷，處理及時。而且因該并發(fā)癥危害性大，最重要是預(yù)防為主，做好孕婦的管理與監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)臀位盡早做胸膝臥位及時糾正胎位。向孕婦講述臍帶脫垂對胎兒威脅的嚴(yán)重并發(fā)癥，以取得孕婦及家屬的理解和配合。有臍帶脫垂因素存在時，如臀位要及早選擇分娩方式;如胎膜早破者要絕對臥床休息，從而降低圍產(chǎn)兒死亡率與新生兒窒息的發(fā)生率。

［1］ 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:233.

［2］ 錢志大，楊小福，翁 玥.臍帶脫垂30例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(7):443-445.

［3］ 詹雪梅.頭位隱性臍帶脫垂43例分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(4):329-330.