李 花，危 玲，黃安華，劉建新，吳潤秋

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007）

《黃帝內經》為中醫(yī)四大經典之首，為中醫(yī)理論體系的形成奠定了基礎，在中醫(yī)學中占有舉足輕重的地位。但因其成書年代久遠，文字古奧，義理隱晦，給后學者帶來諸多不便。要全面、深入地理解其宗旨，不僅要學習它的基本精神，還要求能適當結合臨床靈活運用。然而長期以來，《內經》教學普遍以課堂理論講解為主，形式枯燥，與臨床結合較少，難以體現(xiàn)《內經》的重要指導價值，同時也嚴重地降低了學生學習《內經》的興趣[1]。

結合臨床進行病例分析的教學方法即病案式教學法，在臨床課程教學中是一個常規(guī)方法，但在《內經》等以理論講授為主的課程中尚較少運用。病案式教學法采用病案為主要教學形式，圍繞病案提出問題，學生在病案的討論中，逐步掌握中醫(yī)辨證思維方法，并提高學生的自學能力、推理能力及解決問題的能力[2]。這種教學方法的課堂教學效果良好，學生積極思考，踴躍發(fā)言，各抒己見，在不斷的爭論中使問題明朗，答案清晰，課堂氣氛輕松，使學生們不僅學會了如何發(fā)現(xiàn)解決問題，還學會了相互學習、相互合作和自我表現(xiàn)。

《內經》的教學內容幾乎涉及所有中醫(yī)學科的基本概念、知識和理論，同時包含了許多臨床病證的診療知識。這些理論內涵深奧抽象、晦澀難懂，很多初學者往往知其然，不知其所以然，嚴重地限制了其學習的積極性和主動性的發(fā)揮。引入病案式教學法可以一定程度上解決理論抽象難懂的問題，使學習變得具體、生動，增加學生運用理論知識解決實際問題的能力，同時通過臨床問題的解決，也鞏固和加深了理論知識點的把握。因此病案式教學法成為《內經》課程教學中抽象理論與具體臨床辨證有效銜接的橋梁，能夠極大地激發(fā)學生學習《內經》的興趣，加深對經典原文的理解和領悟。

筆者近幾年來從事《內經》教學改革的研究，對病案式教學法在《內經》教學中的運用進行了實施和探索，討論如下。

1 《內經》教學病案的收集整理和數(shù)據(jù)庫的建立

從古代醫(yī)家的醫(yī)籍、現(xiàn)代名家的臨床著作及文獻雜志的臨床報導中進行病案的收集，根據(jù)病案入選標準共收集了約700則運用《內經》的理論思想或治則治法等指導臨床診療的相關醫(yī)案，初步建立了《內經》醫(yī)案學習數(shù)據(jù)庫。

醫(yī)案入選標準如下：

（1）患者診療過程記載完整（包括初診、復診及康復情況），癥狀體征及舌脈變化記載清晰詳細；（2）醫(yī)者辨證施治過程記載清晰完整；（3）醫(yī)案的理法方藥悉備；（4）醫(yī)案中明確引用了《內經》的原文來指導診療，或明確運用了《內經》的某一理論指導診療。

詳細錄入每則醫(yī)案的出處，包括病案名，作者，書名，編者，出版社，出版時間，或雜志名，卷期號，起止頁碼。

對收集的病案進行了整理，根據(jù)病案內容的難易程度、是否適合課堂學習講授等條件選擇了第一批適合進行課堂分析講解的病案約60則。將60則病案進一步分為“課堂演示醫(yī)案”、“課堂討論醫(yī)案”、“課后學習醫(yī)案”，分別制作多媒體醫(yī)案課件用于教學。

2 教學實施

選擇了在2010級五年制本科中醫(yī)專業(yè)和2009級七年制本碩連讀的部分班級進行試點，在《內經》教學中引入病案式教學法，進行了課堂互動式討論分析和講授，采取的方式主要有以下三種：

2.1 原文與醫(yī)案結合講授

老師在講授原文時，插入與原文相關的醫(yī)案進行講授，此方式以老師講授為主，輔以學生的交流討論，所使用的醫(yī)案為“課堂演示醫(yī)案”。

如在講授《素問·四氣調神大論》“飧泄”這一病證時，配合講授金元四大家之一的張從正治療“飧泄”的醫(yī)案一則（選自《儒門事親·卷六》），使學生對“飧泄”的臨床癥狀、病因病機及診療原則有了更生動具體的了解，從而使原文與臨床實踐相聯(lián)系，加深了學生對相關原文的理解，領悟內經理論的臨床指導作用。

2.2 課堂醫(yī)案討論學習

每一學期分配4～6課時進行《內經》醫(yī)案的討論學習，每次討論1～2個醫(yī)案，占用2～3學時。討論前將學生分為若干小組，每組5～6人，先在組內進行醫(yī)案的病因病機及癥狀分析，并進行初步辨證，得出辨證結果。每組由一位同學代表在課堂進行分析陳述，老師記錄陳述內容。各組陳述完后，最后由老師進行總結，并帶領學生進行辨證和診療分析，導出正確的辨證和診療結果。

例如《素問·熱論篇》的分析和討論，在講解完“熱病”的原文后，專門用1學時的時間進行了“熱病”醫(yī)案的辨證學習和訓練。

此種方式以學生交流討論為主，老師進行適當引導和講解，使用的醫(yī)案為“課堂討論醫(yī)案”。這一方式不僅加深了對經典原文的理解和認識，更重要的是提高了學生的臨床分析和辨證能力，加強了對學生臨床診療思維的訓煉，為后期的臨床課程學習及臨床實習打下堅實的基礎。在實施過程中，深受學生的喜愛和好評。

根據(jù)課堂所學習的內容，布置相應的“課后學習醫(yī)案”若干則，由學生課后進行自學，學生自學過程中，老師課后可進行答疑解惑。同時期末學生須提交不少于500字的《內經》醫(yī)案學習心得，由老師評分，計入平時成績。

3 反饋評價

期末在試點實施班級進行了病案式教學法的評價和反饋意見問卷調查，收集學生對該方法實施的評價和意見。根據(jù)問卷的結果，病案式教學法的實施獲得了大部分學生的肯定和支持，同學們非常喜愛這種結合臨床病案學習和討論《內經》理論的形式，覺得有助于同學們臨床思維的訓練和培養(yǎng)，同時也存在一定的問題，在實施過程中需要進行注意和調控。

3.1 教師的合理引導

在進行課堂病案討論時，教師的合理引導非常重要，決定了病案討論課的成功與否。教師要密切關注各組的動態(tài)，并適當進行點撥和指導，幫助學生導出正確或接近正確的結果。不能對學生聽之任之，任由學生進行漫無邊際的討論。在學生代表進行陳述時，注意進行恰到好處的引導，并注意規(guī)范學生的中醫(yī)術語和醫(yī)學專業(yè)詞語的使用。在導出病案的診療結果時，注意不應拘泥于學生辨證分析結果的正確與否，是否與標準答案完全一致，而應重在訓練學生的臨床思辨能力，讓學生熟悉臨床辨證診療的過程，增強學習中醫(yī)的自信心和對中醫(yī)的熱愛之情。

3.2 時間的合理安排調控

進行課堂病案的學習和討論，注意控制好時間。有時由于討論氣氛熱烈，學生興趣高漲，導致大幅超出預算課時，過多占用常規(guī)《內經》教學時間，以致不能按時完成教學任務，或教學任務完成倉促。故教師在實施病案式教學法時，注意每一個步驟的時間安排，控制好課堂節(jié)奏，保障其有條不紊的進行[3]。

3.3 課堂氣氛的控制

在病案式教學法的實施過程中，有時會出現(xiàn)學生積極性不高，思路無法打開，或者是學生熱烈參與討論，課堂氣氛過于激烈等極端情況。這時需要教師根據(jù)當時的情況進行課堂氣氛的調控，避免討論氣氛的過于熱烈或者過于沉寂。氣氛沉寂的可以采用一定的手段方法來激起學生的興趣，調動學生的積極性；氣氛過于熱烈的應適當進行控制，同時應避免學生在討論過程中因討論熱烈而引起的口角，提醒學生注意文明討論，保持大學生應有的禮儀和風度。

病案式教學法在《內經》教學中的運用能夠強化學生對基本知識的記憶、理解，活躍學生的思維，提高學生對知識的應用能力，同時樹立學生臨床辨證的信心和學好中醫(yī)的信心，改變以往學生認為《內經》重理論輕臨床的看法，切實的認識到經典理論對臨床辨證的指導作用，更重要的是，可以初步為學生建立臨床辨證思維，為后續(xù)臨床課程的學習打下基礎。

[1] 錢會南.案例式教學法在《內經》教學中運用的必要性[J].中華中醫(yī)藥學刊,2011,29(10)：2 169-2 170.

[2] 王雨秾,韓向東,郭晶磊."問題"的撰寫在PBL教學中的作用及意義[J].陜西中醫(yī)學院學報,2010,33(6)：127-128.

[3] 楊巧芳,王 濱,李永樂,等.《內經》課程應用案例教學法的體會[J].內蒙古醫(yī)學院學報,2012,34(4)：645-647.