付育梅 婁懷宇 邵麗明

付育梅:女，本科，主管護(hù)師

膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，以發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等為特點(diǎn)，臨床上患者常出現(xiàn)右上腹絞痛，發(fā)冷發(fā)熱，黃疸夏科氏(charcot) 三聯(lián)征，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)休克和精神異常(Reynokds 五聯(lián)征) 。膽管結(jié)石是外科的常見病、多發(fā)病，絕大多數(shù)患者需要手術(shù)治療［1］，但高齡患者由于術(shù)前常合并心血管、腦、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病，手術(shù)危險(xiǎn)性和難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，常導(dǎo)致多次手術(shù)或肝膽管系統(tǒng)損害，預(yù)后差。圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。自2009年起我院對(duì)老年膽管結(jié)石患者實(shí)施一系列圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，有效地預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2009年1月～2012年5月我院外科收治老年膽管結(jié)石患者50 例，其中男29 例，女21 例。年齡60～82 歲，平均(72.5 ±3.8) 歲。病程1～21年，平均(7.3 ±4.6)年。術(shù)前均經(jīng)CT 或B 超證實(shí)單純膽總管結(jié)石19 例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石24 例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石7 例。術(shù)中證實(shí)膽總管單發(fā)結(jié)石11 例，膽總管多發(fā)結(jié)石39 例。結(jié)石直徑＜1 cm 者18 例，1～2 cm 者25 例，＞2 cm 者7 例。術(shù)前合并糖尿病14 例，高血壓21 例，肺部疾病15 例，冠心病10 例，同時(shí)合并2 兩種示以上疾病者16 例。所有患者均行經(jīng)膽管切開取石術(shù)+T 管引流術(shù)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理干預(yù) 老年人作為一特殊的群體，其生理機(jī)能產(chǎn)生變化并具有特殊的心理特點(diǎn)，常表現(xiàn)為認(rèn)知能力低下、易怒、恐懼、抑郁、焦慮、孤獨(dú)和依賴等。老年膽管結(jié)石患者由于需手術(shù)治療且多伴有內(nèi)科合并癥，患者及其家屬擔(dān)心手術(shù)治療的效果、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平、手術(shù)期間是否出現(xiàn)意外、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后以及患者身體對(duì)手術(shù)的承受力等使其焦慮、恐懼、緊張情緒加劇，甚至夜不能眠，因此應(yīng)做好圍手術(shù)期患者的心理疏導(dǎo)工作。責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者及其家屬講解膽管結(jié)石的基本知識(shí)、手術(shù)方法、手術(shù)過程、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后的恢復(fù)及術(shù)前術(shù)后的配合和注意事項(xiàng)，發(fā)放膽管結(jié)石健康知識(shí)宣教小手冊(cè)并指導(dǎo)患者閱讀，耐心回答患者的提問，通過上述方式提高患者及其家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)的認(rèn)知，減輕其心理負(fù)擔(dān)，以積極平和的心態(tài)主動(dòng)配合手術(shù)治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)前干預(yù) 患者入院后，詳細(xì)了解其既往病歷詢問病史，協(xié)助患者完善心血管、肝腎、腦、呼吸系統(tǒng)等相關(guān)檢查，評(píng)估患者的軀體機(jī)能狀態(tài)及對(duì)手術(shù)的耐受能力，積極配合醫(yī)師治療護(hù)理合并疾病，加強(qiáng)健康宣教，有吸煙飲酒患者督促其禁煙戒酒，盡量控制和避免可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的誘發(fā)因素。本組合并高血壓21 例患者入院后密切監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥至血壓平穩(wěn)1 周施行手術(shù);合并糖尿病14 例給予控制飲食及遵醫(yī)囑使用降血糖藥物治療，使血糖下降并維持在10 mmol/L 以下，3 d 后施行手術(shù);合并冠心病10 例患者遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥和冠狀血管擴(kuò)張藥以改善心肌供氧，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖變化;合并肺部疾病15 例患者給予抗感染，改善肺通氣和換氣治療，指導(dǎo)和教會(huì)患者有效咳嗽、深呼吸等呼吸功能鍛煉;老年患者胃腸功能低下，營(yíng)養(yǎng)狀況一般較差，術(shù)前應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。

2.3 術(shù)后干預(yù) (1) 嚴(yán)密觀察病情變化。患者手術(shù)回房后嚴(yán)密觀察意識(shí)、神志變化，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、血氧飽和度變化，麻醉清醒血壓平穩(wěn)6 h 后給予半坐臥位。老年患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激等術(shù)后不適可導(dǎo)致血壓升高，術(shù)后告知患者手術(shù)已順利完成，指導(dǎo)其放松緊張情緒，避免用力咳嗽及排便，以免引起血壓升高，根據(jù)血壓變化及時(shí)遵醫(yī)囑給予降壓藥。合并冠心病患者術(shù)后嚴(yán)密觀察心絞痛有無發(fā)作，嚴(yán)格控制輸液速度，必要時(shí)可采用輸液泵泵入液體，若患者術(shù)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，應(yīng)立即臥床休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油等。術(shù)后早期指導(dǎo)患者有效咳嗽及咳痰，對(duì)痰液黏稠不易咳出者可遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，合并肺部疾患者嚴(yán)密觀察血氧飽和度變化，必要時(shí)抽血行動(dòng)脈血?dú)夥治觯襻t(yī)囑合理使用抗菌藥物。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，經(jīng)常給予翻身及按摩骨突部位，防止壓瘡的發(fā)生; 保持患者衣物干燥、整潔，給予穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣服。合并糖尿病患者囑勿抓撓引流管、切口周圍皮膚，鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)和下床活動(dòng)以促進(jìn)康復(fù)。(2) 引流管的觀察及護(hù)理。膽總管手術(shù)常規(guī)留置胃管、尿管、腹腔引流管和T 管，患者手術(shù)回房后妥善固定各引流管，防止受壓、折疊、彎曲、滑脫和堵塞，定時(shí)捏擠引流管，保持各引流管引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性狀和量。術(shù)后2～3 d，待患者胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管;術(shù)后患者麻醉清醒后夾閉尿管，患者有尿意時(shí)再開放以鍛煉膀胱功能，防止拔除尿管后排尿不暢或尿潴留，每日膀胱沖洗1 次，術(shù)后2～3 d 即可拔除尿管。腹腔引流管正常引流液為淡紅色血性液，若有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，常規(guī)術(shù)后留置2～3 d 無異常即可拔除。膽管結(jié)石手術(shù)后T 管引流需要較長(zhǎng)時(shí)間［2］，術(shù)后嚴(yán)密觀察T 管引出的膽汁量并做好記錄，隨時(shí)由上至下捏擠引流管，注意有無堵塞，若引流不暢可用生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗，患者改變體位時(shí)應(yīng)注意保持引流袋水平低于T 管出口，防止引流液反流引起感染。(3) 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。膽總管結(jié)石術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、結(jié)石殘留、感染、膽汁漏等［3］。術(shù)后嚴(yán)密觀察各引流管引出液的變化、腹部體征及患者生命體征，若腹腔引流管引流液呈暗紅色或鮮紅色，量＞500 ml/d 或2 h 內(nèi)達(dá)到100 ml 以上，應(yīng)考慮為膽道出血的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥或緊急手術(shù)處理;若患者發(fā)生持續(xù)性劇烈性腹痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，腹腔引流管引出膽汁液，患者出現(xiàn)黃疸加深應(yīng)考慮有膽汁漏，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理; 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化，保持切口、引流管口敷料干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換，并保持周圍皮膚清潔干燥，若患者體溫升高且右上腹疼痛應(yīng)考慮有膈下感染的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑使用針對(duì)膽道細(xì)菌有效的抗菌藥物。老年患者由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床易發(fā)生肺部感染，鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，在不影響病情的情況下早期下床活動(dòng)，協(xié)助患者勤翻身叩背，有效咳嗽、咳痰等，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

3 結(jié) 果

50 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2 例，其中結(jié)石殘留1 例，感染1 例。無出血和膽汁漏發(fā)生。感染1 例遵醫(yī)囑給予抗菌藥物抗感染治療后治愈。50 例患者中49 例患者痊愈出院，余結(jié)石殘留1 例于術(shù)后6 周經(jīng)T 管竇道纖維膽道鏡取石后治愈。

4 討 論

老年膽管結(jié)石患者一般病程較長(zhǎng)，結(jié)石多發(fā)、散在，由于結(jié)石的梗阻、刺激等引起膽道反復(fù)感染，且老年人身體各器官衰老退化，應(yīng)激能力降低，又合并心血管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等［4］，手術(shù)后可引起出血、結(jié)石殘留、感染、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出血多由于血管結(jié)扎線松動(dòng)或脫落、術(shù)中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝斷面滲血、腹腔內(nèi)血管損傷所致［5］; 結(jié)石殘留是由于老年患者膽管內(nèi)結(jié)石反復(fù)發(fā)熱感染，導(dǎo)致膽管狹窄，手術(shù)時(shí)無法取凈結(jié)石;膽管結(jié)石術(shù)后膽汁漏的原因包含醫(yī)源性因素和患者自身因素，患者自身因素為年老體弱、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡液質(zhì)、患者T 管保護(hù)不當(dāng)?shù)仁菍?dǎo)致膽漏的主要原因［6］; 反復(fù)膽道感染致機(jī)體免疫功能下降、手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石污染、全麻氣管插管損傷氣管黏膜等容易導(dǎo)致術(shù)后傷口感染、膈下感染和肺部感染［7］。因此重視和加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理工作，在進(jìn)行疾病對(duì)癥護(hù)理同時(shí)充分重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，針對(duì)老年患者的特點(diǎn)實(shí)施心理干預(yù)、術(shù)前干預(yù)和術(shù)后干預(yù)，通過嚴(yán)密的病情觀察、引流管的觀察和護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理等系列護(hù)理干預(yù)措施，有效地預(yù)防和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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