徐俊，姜云游，呂艷，祝子清

(武漢市石化醫(yī)院外科武鋼總醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430080）

體外震波碎石后并發(fā)尿外滲七例臨床分析

徐俊，姜云游，呂艷，祝子清

(武漢市石化醫(yī)院外科武鋼總醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430080）

目的探討體外震波碎石（ESWL）并發(fā)尿外滲的原因及防治方法。方法回顧性分析133例ESWL后出現(xiàn)尿外滲并發(fā)癥的7例患者的臨床資料，7例患者均為輸尿管上段的結(jié)石，大小1.0～1.5 cm，碎石后出現(xiàn)明顯腰痛、發(fā)熱，影像學(xué)提示腎包膜下積液。結(jié)果減輕腎盂壓力、抗炎、抗感染、止痛對(duì)癥治療后7例均于7～10 d痊愈，復(fù)查雙腎CT均完全吸收。結(jié)論尿路梗阻和腎臟炎癥反應(yīng)是產(chǎn)生尿外滲的兩個(gè)必備條件，解除梗阻、控制炎癥和預(yù)防感染是防治的關(guān)鍵。

體外震波碎石；尿外滲；原因

體外震波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是泌尿系結(jié)石常用治療方案之一，其優(yōu)越性表現(xiàn)在定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低。然而ESWL也有局限性，譬如術(shù)后的并發(fā)癥，一直困擾著廣大患者和醫(yī)療工作者，其中尿外滲是ESWL少見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科近年來(lái)對(duì)133例腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者行ESWL后并發(fā)尿外滲7例，對(duì)其積極治療后取得良好效果。本文就尿外滲發(fā)生的原因、診治原則進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2012年9月我科行ESWL的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者133例，其中男性79例，女性54例；年齡22～78歲。輸尿管上段結(jié)石45例，輸尿管下段結(jié)石14例，輸尿管中段11例，腎結(jié)石63例；結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～2.0 cm。其中7例患者ESWL后并發(fā)尿外滲，其中男性5例，女性2例，年齡30～65歲，均為輸尿管上段結(jié)石，大小1.2～1.5 cm。ESWL前尿液分析，白細(xì)胞(WBC)＜20/HP，紅細(xì)胞(RBC)＜15/HP，泌尿系B超未見(jiàn)直徑＞3.0 cm突出腎臟表面的腎囊腫。7例患者ESWL時(shí)間40～45 min，工作電壓14～16 kV，沖擊次數(shù)2 500～2 800次。分別于碎石后24～48 h出現(xiàn)持續(xù)劇烈腰部脹痛，伴發(fā)熱體溫37.5℃～40.0℃。給予杜冷丁止痛治療有不同程度的緩解，疼痛時(shí)行泌尿系B超檢查示7例均有不同程度的腎積水，腎周積液，并疑為腎周血腫，2例見(jiàn)結(jié)石破碎少許碎石掉入輸尿管中段，3例結(jié)石位置大小未改變，2例結(jié)石大小改變位置未改變。進(jìn)一步雙腎CT平掃發(fā)現(xiàn)該7例均為不同程度腎包膜下積液，排除腎周血腫、腎挫傷可能。

1.2 治療方法①止痛，給予肌注杜冷丁、口服及肛塞雙氯芬酸鈉、靜脈滴注654-2聯(lián)合止痛治療；②抗感染聯(lián)合激素抗炎治療，采用泌尿系敏感抗生素，另尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素抗感染，采用加強(qiáng)龍靜滴抗炎治療；③退熱補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、臥床休息、支持對(duì)癥處理，緩解癥狀；④請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，給予中草藥利尿排石協(xié)助治療；⑤其中3例腎周積液較大（最大直徑≥7.0 cm）患者，于靜脈復(fù)合麻下行經(jīng)膀胱鏡留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，從而減輕腎盂壓力，從根本上解決梗阻，ESWL后10～14 d復(fù)查雙腎CT平掃腎包膜下積液吸收后拔除。

2 結(jié)果

碎石后7～10 d復(fù)查雙腎CT平掃，該7例患者尿外滲均完全吸收，體溫不燒，疼痛完全緩解，3例患者有碎石排除，1例患者碎石完全排盡。

3 討論

ESWL術(shù)后并發(fā)尿外滲臨床上并不多見(jiàn)，一旦發(fā)生患者有持續(xù)難以忍受的疼痛，并易導(dǎo)致腎周感染、高熱、敗血癥，嚴(yán)重者處理棘手風(fēng)險(xiǎn)大。本組133例行ESWL的患者中出現(xiàn)尿外滲并發(fā)癥7例，均為輸尿管上段結(jié)石并腎積液，腎盂壓力高，其主要癥狀是難以忍受的腰部脹疼，肌注杜冷丁不能緩解。尿外滲的發(fā)生有兩個(gè)必要因素，一是上尿路梗阻腎盂壓力急劇增大；二是腎臟炎癥反應(yīng)。上尿路嚴(yán)重梗阻時(shí)，腎及輸尿管各組織及結(jié)構(gòu)均會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的生理和病理改變；腎盂腎盞內(nèi)壓升高，尿液經(jīng)腎小管、腎盂靜脈和淋巴管反流或經(jīng)腎間質(zhì)反流，導(dǎo)致包膜下積液。同時(shí)輸尿管壓力急劇升高，管壁細(xì)胞遭到損害，尿液也可通過(guò)極度擴(kuò)張的輸尿管壁及腎盂壁滲出[1]。梗阻性腎感染由于腎盂內(nèi)壓力較高，感染性尿液可滲入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)及腎膿腫，破壞正常的腎組織而引起腎功能受損，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能喪失[2]。輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石ESWL后有碎石掉入輸尿管，就會(huì)導(dǎo)致上尿路壓力急劇增大。而腎臟炎癥可來(lái)源于上尿路感染，在行ESWL前上尿路感染未得到控制，同時(shí)ESWL造成腎臟機(jī)械性損傷而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)多見(jiàn)于ESWL后的1～3 d。當(dāng)這兩個(gè)因素同時(shí)存在時(shí)就難免發(fā)生尿外滲。

綜合分析發(fā)生尿外滲的兩個(gè)因素，發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石ESWL后1～3 d最容易發(fā)生尿外滲。此外，腎結(jié)石ESWL后即使有碎石掉入輸尿管，因排石有個(gè)時(shí)間過(guò)程，出現(xiàn)上尿路梗阻的時(shí)間相對(duì)較晚，容易錯(cuò)過(guò)腎周炎癥期。其次輸尿管中下段結(jié)石行ESWL時(shí)擊打部位離腎臟較遠(yuǎn)，因此不會(huì)出現(xiàn)損傷性腎臟炎癥。本組133例患者中只有輸尿管上段結(jié)石的患者出現(xiàn)該并發(fā)癥。因此，要預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，只要杜絕一個(gè)因素，或者讓這兩個(gè)因素不同時(shí)發(fā)生便可達(dá)到目的。首先行ESWL前控制泌尿系感染；其次ESWL后1～3 d應(yīng)注意臥床休息，而不急于運(yùn)動(dòng)排石；必要時(shí)術(shù)前給予留置輸尿管導(dǎo)管[3]，以降低腎盂壓力；術(shù)后給予抗感染、激素抗炎治療；ESWL術(shù)中盡量減少?zèng)_擊次數(shù)及時(shí)間，避免腎周損傷。

是否發(fā)生尿外滲可通過(guò)典型的ESWL后1～3 d內(nèi)發(fā)生持續(xù)劇烈的腰痛伴發(fā)熱及雙腎CT檢查來(lái)明確診斷。因泌尿系B超有時(shí)無(wú)法鑒別腎周積液與腎周血腫，而CT能直觀顯示腎周?chē)拜斈蚬茏咝袇^(qū)影像，了解有無(wú)腎實(shí)質(zhì)損傷，因此測(cè)定液體CT值、確定滲液范圍是明確診斷的主要手段[4]。

一旦發(fā)生尿外滲，及時(shí)引流解除梗阻是治療的關(guān)鍵?？闪糁幂斈蚬苤Ъ軆?nèi)引流，如插管失敗可選擇腎包膜穿刺引流，配合止痛、抗感染、抗炎、補(bǔ)液、中藥利尿排石，待尿外滲吸收后根據(jù)情況選擇輸尿管鏡配合體外震波碎石治療上尿路結(jié)石可明顯提高治療的成功率，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[5]。

[1]嚴(yán)旅軍.體外震波碎石并發(fā)尿外滲臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2012,40(2):453-454.

[2]王劍.急性輸尿管結(jié)石梗阻致腎感染的微創(chuàng)治療[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(3):210-213.

[3]吳憲偉.輸尿管支架管在體外震波碎石治療上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(16):168-169.

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[5]范翰共.輸尿管鏡配合體外震波碎石治療輸尿管結(jié)石36例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(4):569-570.

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1003—6350（2013）18—2724—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1134

2013-04-11)

呂艷。E-mail：vitatp@sina.com