莫丕祿，岑文廣，羽天繼

(岑溪市人民醫(yī)院骨科，廣西岑溪543200)

單側(cè)骨膜剝離重建接骨板內(nèi)固定治療鎖骨干骨折203例療效分析

莫丕祿，岑文廣，羽天繼

(岑溪市人民醫(yī)院骨科，廣西岑溪543200)

目的探討采用單側(cè)骨膜剝離重建接骨板內(nèi)固定治療鎖骨干骨折的臨床療效。方法2009年2月至2012年3月，我院采用單側(cè)骨膜剝離重建接骨板內(nèi)固定治療鎖骨干骨折203例，195例得到定期隨訪，隨訪6～18個月。結(jié)果195例全部愈合，其中延期骨折愈合3例，按照Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標準，優(yōu)167例，良25例，尚可3例；差0例，優(yōu)良率為98.5%。結(jié)論采用單側(cè)骨膜剝離接骨板內(nèi)固定治療鎖骨干骨折可取得較好的臨床效果。

單側(cè)骨膜剝離；接骨板內(nèi)固定；鎖骨骨折

鎖骨骨折在臨床上較常見，占全身骨折的6%[1]，其中69%～81%鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨干，對于鎖骨干骨折的治療，近年來，大多數(shù)采用手術(shù)治療[2-4]。按傳統(tǒng)的手術(shù)方法，手術(shù)內(nèi)固定治療鎖骨干骨折治療有一定的骨折不愈合率，龐再力[5]報道為4.9%，原因主要是手術(shù)剝離骨膜過多。我院近年來采用單側(cè)骨膜剝離鎖骨重建接骨板內(nèi)固定治療鎖骨干骨折203例，取得較好的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年2月至2012年3月我院骨科手術(shù)治療的203例鎖骨干骨折患者，其中男性109例，女性94例；年齡12～77歲，平均37.8歲；所有病例均為閉合性骨折，不伴有臂叢神經(jīng)損傷其中新鮮骨折192例，陳舊骨折11例；橫型骨折15例，斜型骨折32例，粉碎性骨折156例，均有不同程度移位；合并糖尿癥5例，類風濕患者并長期應用糖皮質(zhì)激素患者3例。

1.2 手術(shù)方法患者均應用臂叢或全身麻醉，仰臥位，患肩小枕墊高，以鎖骨折骨折處為中心，做平行鎖骨切口，切口偏離鎖骨上方或下方0.5～1.0 cm，切開并剝離鎖骨上側(cè)骨膜，暴露骨折端，清除干凈骨折端陳舊血塊及軟組織，先作小骨折片復位，用可吸收縫線或鋼絲綁扎固定小骨折片，再作遠近端骨折復位，鎖骨重建接骨板置于鎖骨上側(cè)(本組全部采用國產(chǎn)天津天正公司生產(chǎn)的鎖骨重建骨板，其中不銹鋼鋼板92例，鈦合金鋼板121例)，電鉆鉆孔，旋入螺釘，在旋緊全部螺釘前拆除臨時固定鋼絲，C臂X光機透視證實骨折復位固定良好后，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患肢三角巾腕固定一個月，傷口疼痛緩解后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，但術(shù)后1個月內(nèi)肩關(guān)節(jié)外展、上舉不超90°；此后逐步加大肩關(guān)節(jié)的活動范圍；術(shù)后8～10周，若骨折處無痛，攝X線片示骨折線模糊，局部骨痂形成，進行全范圍肩關(guān)節(jié)主動活動，并逐步進行負重訓練。

2 結(jié)果

本組203例患者，195例得到門診定期隨訪，8例失訪，隨訪時間6～18個月。195例隨訪患者中，臨床及X線顯示全部病例骨折愈合，無接骨板螺釘斷裂病例；骨折愈合時間2.5～3.5個月，平均3.2.個月；合并糖尿癥5例及類風濕患者并長期應用糖皮質(zhì)激素患者3例于術(shù)后3.2～3.5個月骨折愈合。其中1例老年女性，鎖骨近端骨折患者，術(shù)后1個月仍骨折處疼痛，檢查見局部有反?；顒樱琗線檢查示：骨折端移位小，接骨板未斷裂，近端2枚螺釘稍松動，骨折端無骨痂生長，經(jīng)予“8”字繃帶固定6周后，攝X線片示骨折線模糊，另2例為體力按勞動者，未遵守醫(yī)囑，術(shù)后2周開始一直應用患肢進行重體力勞動，術(shù)后4個月，攝X線片示骨折線清晰，骨折端螺釘稍微松動，經(jīng)限制患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動的范圍及強度、局部理療等處理，3個月后，攝X線片示骨折線模糊。195例二次手術(shù)拆除接骨板，無再次骨折病例。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標準[6]：優(yōu)167例，良25例，尚可3例，差0例，優(yōu)良率為98.5%。

3 討論

3.1 關(guān)于鎖干骨折的治療鎖骨干骨折臨床上較常見，過去多主張保守治療，近年來多手術(shù)治療，鎖骨干骨折手術(shù)方法較多，目前，鋼板內(nèi)固定是治療移位的鎖骨干骨折的金標準[7]。按傳統(tǒng)的手術(shù)方法鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折有一定的骨折不愈合率，原因主要是手術(shù)剝離骨膜過多。我們采用單側(cè)骨膜剝離鎖骨重建接骨板內(nèi)固定治療鎖骨骨折，取得較好的臨床效果。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點①具有傳統(tǒng)鎖骨重建接骨板內(nèi)固定的優(yōu)點，接骨板與鎖骨貼合緊密，固定穩(wěn)固，與克氏針內(nèi)固定比較，能有效防止骨折端的旋轉(zhuǎn)、移位及分離，克氏針固定有穿入胸腔的報道[8]；②手術(shù)適應性廣，幾乎適合所有類型的鎖骨干骨折內(nèi)固定；③與傳統(tǒng)手術(shù)方法鎖骨重建接骨板內(nèi)固定比較，鎖骨骨膜剝離少，術(shù)后骨折不愈合率低；④與記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定比較，本術(shù)式骨膜剝離更少，二次手術(shù)取出內(nèi)固定較易，無再骨折之虞；⑤因術(shù)中幾乎不剝離鎖骨下方及后方骨膜，鎖骨鉆孔時使用限位器，醫(yī)源性臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下血管損傷的發(fā)生低，本組未發(fā)生醫(yī)源性臂叢神經(jīng)損傷、胸膜損傷及鎖骨下血管損傷；⑥與應用鎖定鋼板內(nèi)固定比較，鎖定鋼板因螺釘鎖定，導致應用集中，較普通鋼板容易發(fā)生斷裂[9]，且重建接骨板費用低；⑦本術(shù)式技術(shù)難度不大，易于掌握與推廣。

3.3 本術(shù)式的缺點①鎖定鋼板內(nèi)固定比較，還需剝離骨板側(cè)骨膜；②與克氏針內(nèi)固定比較，且需再次手術(shù)切開拆除內(nèi)固定；③鎖骨鋼板固定是靜力固定可產(chǎn)生應力遮擋，不利于骨生長及骨折愈合[10]。

3.4 本術(shù)式注意事項①鉆骨孔時，使用限位器、鉆頭比鎖上下厚度長2～3 mm，防止鉆傷鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜；②不游離骨折片；③因鎖骨各部形態(tài)不同，術(shù)中可選用較長的重建接骨板(筆者常用10孔或12孔)，按術(shù)中骨折情況的需要，剪除兩側(cè)多余部分，以免接骨板與鎖骨不妥貼，影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性；④骨折遠近端至少有各3枚螺釘固定，本組1例術(shù)后1個月出現(xiàn)骨折處反?；顒?，X線照片示內(nèi)固定接骨板螺釘松動，為鎖骨近端骨折，骨折近段長約2 cm，近端僅能上2枚螺釘，加用“8”字繃帶外固定后骨折愈合；⑤因術(shù)中僅作鎖骨上側(cè)骨膜剝離，并非完全直視下手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前須作C臂X線透視，防止術(shù)中骨折片復位不良或螺釘頂開下側(cè)骨折片，影響骨折愈合。

Schqtzker[11]認為，所有骨折手術(shù)操作必須減少骨與軟組織的破壞，保留其周圍軟組織的生命力和完整性是治療成功的關(guān)鍵。本術(shù)式更符合BO原則。當然，盡管初步臨床結(jié)果比較滿意，但這種結(jié)果需要更多的臨床病例來證實。

綜上所述，采用單側(cè)骨膜剝離重建接骨板內(nèi)固定治療鎖骨干骨折可獲得滿意的臨床效果。

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R683.41

B

1003—6350（2013）18—2734—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1139

2013-02-25)

莫丕祿。E-mail：mopilu1213@163.com