魏海龍

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院外科，海南儋州571700)

胸部腫瘤術(shù)后心律失常37例臨床分析

魏海龍

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院外科，海南儋州571700)

目的探討術(shù)后發(fā)生心律失常的臨床特點(diǎn)、原因以及治療和預(yù)防措施。方法回顧性分析本院在2008-2012年間收治的170例胸部腫瘤手術(shù)患者的圍手術(shù)期資料。結(jié)果術(shù)后發(fā)生心律失常37例。＞60歲老年組患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率明顯高于＜60歲組(P＜0.01)，術(shù)前心電圖異常者心律失常的發(fā)生率明顯高于術(shù)前心電圖正常的患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥者心律失常的發(fā)生率也明顯增高。結(jié)論胸部腫瘤患者術(shù)后發(fā)生心律失常與高齡、術(shù)前心電圖的異常、低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥密切相關(guān)。良好的術(shù)前準(zhǔn)備、充分的麻醉及詳盡的圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可有效避免心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性。

胸部腫瘤術(shù)；心律失常；圍術(shù)期

胸部腫瘤手術(shù)所造成的創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體有嚴(yán)重的影響，文獻(xiàn)報(bào)道，胸部腫瘤患者術(shù)后心臟并發(fā)癥占全部并發(fā)癥的43.7%，而心律失常占心臟并發(fā)癥的79.6%[1-2]。我科自2008年1月至2012年12月共對(duì)170例胸部腫瘤患者施行了胸部腫瘤手術(shù)，術(shù)后常規(guī)對(duì)所有的患者行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，共發(fā)現(xiàn)有37例患者在術(shù)后發(fā)生了心律失常，其發(fā)生率為21.76%。本文回顧性分析這些患者心律失常發(fā)生的特點(diǎn)、原因及治療方法，以期為圍手術(shù)期的預(yù)防和處理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者共170例，其中男性94例，女性76例，年齡34～69歲。其中6例合并高血壓、冠心病，4例有慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘相關(guān)病史，4例合并有糖尿病。術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)心電圖異常者16例，包括2例房顫，2例竇性心動(dòng)過(guò)速，4例室性早搏，2例冠狀動(dòng)脈供血不足，3例竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例高電壓，2例復(fù)雜性心律失常。

1.2 手術(shù)類型本組全部患者中包括食管癌46例，賁門癌40例，肺癌70例，縱隔腫瘤14例。共實(shí)施腫瘤切除術(shù)166例，分別有針對(duì)性地切除患者腫瘤，單純探查手術(shù)4例。全部患者在均在術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)血氧飽和度監(jiān)護(hù)，并監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 心律失常術(shù)后有37例發(fā)生心律失常(不包括術(shù)前有心律失常的患者)，占全部手術(shù)患者的21.76%。其發(fā)生心律失常的時(shí)間為術(shù)后2～39 h。37例患者的心電圖特征為：12例的心電圖表現(xiàn)有房性早搏，10例的心電圖表現(xiàn)有室性早搏的改變，8例的心電圖表現(xiàn)為室上性心動(dòng)過(guò)速的改變，7例的心電圖表現(xiàn)為2種以上的心律失常特征性改變。而在術(shù)前就有心律失常發(fā)作的6例患者，在術(shù)后有2例心律失常，發(fā)生率達(dá)33.3%，而心電圖正常者僅有1例，占16.7%。

2.2 動(dòng)脈血氧分壓170例患者中有81例術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓水平較術(shù)前明顯下降。37例術(shù)后心律失常的患者中有31例動(dòng)脈血氧分壓＜8 kPa，余6例動(dòng)脈血氧分壓正常，占17.65%。以動(dòng)脈血氧分壓正常與否分成兩組，則動(dòng)脈血氧分壓下降組的心律失常發(fā)生率(38.27%，31/81)明顯高于動(dòng)脈血氧分壓正常組(6.74%，6/89)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組間的差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.529，P＜0.05)。37例術(shù)后發(fā)生心律失?；颊咧杏?1例的血氧飽和度(SpO2)＜96%，而全部患者在心律失常消失時(shí)的SpO2均＞96%。

2.3 電解質(zhì)水平170例患者中血鉀＜3.5 mmol/L者26例，占15.29%，血鉀＜3.5 mmol/L的患者術(shù)后心律失常發(fā)生率(38.46%，10/26)明顯高于血鉀≥3.5mmol/L患者組(18.75%，27/144)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.419，P＜0.05)。170例患者中術(shù)后出現(xiàn)低鎂血癥(＜0.78 mmol/L)者38例，正常組患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率(17.39%，24/132)明顯小于低鎂血癥組(34.21%，13/38)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.226，P＜0.05)。

2.4年齡因素本組患者中，≥60歲者術(shù)后心律失常的發(fā)生率(28.05%，23/82)明顯高于＜60歲組(15.91%，14/88)，其組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.178，P＜0.05)。術(shù)前心電圖異常的16例患者在術(shù)后心律失常發(fā)生率(56.25%，9/16)明顯高于術(shù)前心電圖正常組(18.18%，28/154)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.936，P＜0.05)。

2.5 術(shù)前合并癥本組患者中，術(shù)前合并糖尿病、高血壓等疾病14例患者在術(shù)后心律失常的發(fā)生率(50%，7/14)明顯高于術(shù)前無(wú)合并癥的患者(19.23%，30/156)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.226，P＜0.05)。

3 討論

3.1 術(shù)后發(fā)生心律失常的原因

3.1.1 術(shù)后缺氧術(shù)后缺氧往往是導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后心律失常的主要原因[7]。實(shí)施開(kāi)胸術(shù)的患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)在術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)較為明顯的下降，尤其是術(shù)后第1～2天最為明顯，多數(shù)患者的PaO2于術(shù)后第3天開(kāi)始逐漸回升，大量文獻(xiàn)證實(shí)，胸部腫瘤實(shí)施開(kāi)胸術(shù)患者的PaO2在術(shù)后第7天多數(shù)可以恢復(fù)到術(shù)前的水平[5-6]。本項(xiàng)研究中，在術(shù)后有81例患者的PaO2＜8 kPa，這些患者中出現(xiàn)心律失常的有31例，其發(fā)生率高達(dá)38.27%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于術(shù)后PaO2≥8 kPa的89例患者中6例的發(fā)生率(6.74%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。本組術(shù)后心律失常的37例患者中，有31例患者的SpO2＜96%，而所有患者在心律失常消失時(shí)的SpO2均高于96%，所以，缺氧也可能是導(dǎo)致患者心律失常的因素之一。

3.1.2年齡本項(xiàng)研究結(jié)果表明，≥60歲的胸部腫瘤手術(shù)患者在術(shù)后心律失常發(fā)生率為28.05%，明顯高于＜60歲行胸部腫瘤手術(shù)的患者(15.91%)，這說(shuō)明高齡是術(shù)后并發(fā)心律失常的因素，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符[4]。

3.1.3 電解質(zhì)本組資料中，低鎂血癥患者術(shù)后心律失常發(fā)生率為34.21%，顯著高于血鎂正常患者的17.39%。血鉀＜3.5 mmol/L患者心律失常發(fā)生率為76.92%，明顯高于術(shù)后血鉀≥3.5 mmol/L患者組的18.75%。結(jié)果還表明低鎂低鉀多見(jiàn)于食管癌術(shù)后的患者，這與食管癌患者長(zhǎng)期進(jìn)食不足以致體內(nèi)鉀鎂有降相關(guān)。同時(shí)，此結(jié)果也表明低鎂、低鉀的患者更容易并發(fā)心律失常。

3.1.4 術(shù)前心電圖異常本項(xiàng)研究結(jié)果還表明，術(shù)前心電圖異常的患者在術(shù)后心律失常的發(fā)生率為56.25%，明顯高于心電圖正常的患者(18.18%)。

3.1.5 術(shù)前合并癥術(shù)前合并有糖尿病、高血壓等多種慢性疾病的患者在胸部腫瘤術(shù)后的心律失常發(fā)生率為50%，明顯高于無(wú)相應(yīng)疾病的患者(19.23%)。此結(jié)果表明術(shù)前患者有心血管及其他系統(tǒng)疾病病史和心電圖異常的患者，其術(shù)后心律失常的發(fā)生率明顯高于術(shù)前無(wú)合并癥的患者。

3.2 術(shù)后發(fā)生心律失常的機(jī)制胸部腫瘤手術(shù)后，患者的呼吸加深加快，使胸腔內(nèi)壓力波動(dòng)較大，而跨壁壓可對(duì)心臟的舒縮運(yùn)動(dòng)有著明顯的影響，可以增加心臟的負(fù)荷，使心肌的自律性發(fā)生明顯的改變。缺氧和二氧化碳潴留可促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，以致增加心肌的自律性和傳導(dǎo)性，最終引起心律失常[8]。呼吸節(jié)律的改變可以興奮肺牽張感受器，也可誘發(fā)心律失常。

3.3 術(shù)后預(yù)防心律失常的措施在臨床上，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和改善患者缺氧情況，以避免嚴(yán)重的后果。對(duì)胸部腫瘤手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)采用心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度進(jìn)行24 h持續(xù)監(jiān)護(hù)，以助于早期發(fā)現(xiàn)和治療心律失常。值班護(hù)士應(yīng)熟悉各種監(jiān)護(hù)儀的性能及各參數(shù)的意義，并注意觀察患者有無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難和心絞痛等異常癥狀，必要時(shí)可行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給以處理。由于大多數(shù)腫瘤患者的治療信心不足，手術(shù)后又進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，病房的各種監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲、周圍患者的呻吟以及氣管插管導(dǎo)致患者不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的要求均增加了患者的焦慮、恐懼、煩躁、緊張程度，情緒的波動(dòng)也可誘發(fā)或加重心律失常的發(fā)生[9]。故值班醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者做好病情溝通工作，耐心介紹患者的手術(shù)情況，同時(shí)要消除患者的恐懼、緊張和悲觀心理，讓患者在治療期間感到安全，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，也可有效地減少心律失常的發(fā)生。

臨床上要減少心律失常的發(fā)生，須做好圍手術(shù)期的各項(xiàng)工作。胸部腫瘤的患者一般年齡大，生理機(jī)能衰退，大多合并不同程度不同系統(tǒng)的疾病，術(shù)后心律失常并發(fā)率明顯增高[10]。對(duì)于合并有肺部疾病的患者，積極給予抗感染、霧化吸入等治療。加強(qiáng)心肺功能的鍛煉，囑患者深呼吸。對(duì)于體質(zhì)較弱的患者，可給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，以提高患者的抵抗力和耐受手術(shù)的能力。在麻醉過(guò)程中，盡量減少對(duì)患者的刺激，避免術(shù)中通氣不足。手術(shù)過(guò)程中，要盡量減少對(duì)心、肺的刺激[11]。術(shù)后保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)霧化吸入治療。

凡能引起心臟電沖動(dòng)起源或傳導(dǎo)異常的原因均可改變心臟的活動(dòng)，導(dǎo)致心律失常。胸部腫瘤術(shù)后引起心律失常的原因很多，相關(guān)的研究仍在進(jìn)行。只有系統(tǒng)地做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備和處理，才是預(yù)防術(shù)后并發(fā)心律失常關(guān)鍵所在。

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R730.56

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1003—6350（2013）18—2710—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1128

2013-06-10)

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