何佳珺

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海200060)

慢傳輸型便秘的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

何佳珺

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海200060)

慢傳輸型便秘(STC)屬慢性功能性便秘的一個(gè)類型，是由于大腸功能紊亂，傳導(dǎo)失常而導(dǎo)致的排便周期延長和排便困難。西醫(yī)對(duì)本病多采用對(duì)癥治療，長期應(yīng)用不良反應(yīng)多，且有一定的依賴性；手術(shù)治療損傷大，療效不確切，術(shù)后并發(fā)癥多，而中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛。近年來，慢傳輸型便秘的發(fā)病率呈明顯升高趨勢，本文就中醫(yī)藥治療STC的進(jìn)展給予綜述。

慢傳輸型便秘；中醫(yī)藥治療；進(jìn)展

《傷寒論》中稱便秘為“陽結(jié)”、“陰結(jié)”或“脾約”。便秘按羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)定義為：(1)排便費(fèi)力，想排而排不出大便，干球狀便或硬便，排便不盡感；(2)排便次數(shù)＜3次/周，排便量＜35 g/d或25%以上時(shí)間有排便費(fèi)力；(3)全胃腸道或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長[1]。近20年，隨著人們生活水平的提高、壽命的延長、工作節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變等，便秘患者的數(shù)量已呈逐年上升趨勢[2]。由于便秘，毒素不能及時(shí)排出體外，可引起毒血癥，誘發(fā)腸癌；而臨廁努掙，又可導(dǎo)致肛裂、痔瘡等病變。同時(shí)便秘對(duì)心腦血管疾病的影響也引起了人們的高度重視，它常是急性心腦血管疾病的誘發(fā)因素和致死因素[3]。便秘已經(jīng)作為一個(gè)疾病越來越被臨床醫(yī)生所重視。

慢傳輸型便秘(STC)是由于大腸功能紊亂，傳導(dǎo)失常而導(dǎo)致的排便周期延長和排便困難，常見于中青年女性，屬慢性功能性便秘的一個(gè)常見類型，約占45.5%。其臨床特點(diǎn)為：常有排便次數(shù)減少，少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，因而排便困難；直腸指檢時(shí)無糞便或觸及堅(jiān)硬的糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸通過時(shí)間延長；缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)，如氣囊排出試驗(yàn)正常，肛門直腸測壓顯示正常[4]。

由于STC發(fā)病比例逐年增加，故對(duì)該病的治療也成為臨床研究主攻的方向。西醫(yī)多通過飲食療法、行為療法和心理治療來保持心情舒暢和生活規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。在改善生活方式、增加膳食纖維攝取、增加運(yùn)動(dòng)等一般治療后，便秘仍不能緩解者，則使用藥物治療[5]，常采用滲透性或刺激性輕瀉劑，如乳果糖、聚乙二醇、西沙必利等以緩解便秘。而對(duì)保守治療無效且非常嚴(yán)重的便秘給予結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)，結(jié)腸次全切除、盲直腸吻合術(shù)，結(jié)腸曠置術(shù)等外科手術(shù)治療[6]。目前已開始使用起搏器治療STC，療效尚不確切[5]。中醫(yī)藥在對(duì)STC的治療中方法眾多、療效獨(dú)特。

1 病因病機(jī)

慢性便秘發(fā)病的原因歸納起來不外乎有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、稟賦不足等，病機(jī)主要是由熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司所致[7]。臨床上中醫(yī)將便秘分為寒、熱、虛、實(shí)秘四型。慢傳輸型便秘屬中醫(yī)“脾約”,其發(fā)病與大腸、肺、脾、胃、腎等臟腑有關(guān)，虛實(shí)挾雜，以虛為主。黃文李[8]認(rèn)為，功能性便秘雖然病位在大腸，由于腸傳導(dǎo)功能失常，臟腑、津液、氣血不足所致，與腎、氣、血的關(guān)系最為密切。腎虛則氣化無力，開闔失常，致小便清長，大便秘結(jié)；腎精虧耗，腸津澀少，腎陽不足，命門火衰則可致陰寒凝結(jié)，傳導(dǎo)失職而為便秘；氣虛不能溫煦臟腑，飲食不能腐熟，血虛不能濡潤，津液枯涸，陽虛不化而成大便難。黃蔚[9]認(rèn)為便秘病位在大腸，是由大腸濡潤傳導(dǎo)功能失常所致。大腸正常傳導(dǎo)功能有賴氣之推動(dòng)、津之滋潤、血之濡養(yǎng)才能完成。氣虛推動(dòng)乏力，血虛津虧則胃燥腸枯，腸道失濡，便秘遂生。趙云燕等[10]認(rèn)為，其病因總由肺脾腎虛，糞濁阻滯，升降樞紐失常所致。而脾虛失運(yùn)，糟粕內(nèi)停；腎虧溫煦無權(quán)，不能蒸化津液溫潤腸道；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；肺失肅降，腑氣壅滯，津液不布；氣虛推動(dòng)無力；血虛腸道失滋失潤；津液不足，無水行舟。諸多因素造成大腸傳導(dǎo)失職，大便秘結(jié)[11]。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 辨證論治慢傳輸型便秘病位雖在大腸，但卻是人體陰陽、臟腑氣血失調(diào)的一種局部表現(xiàn)，與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、精神情志皆有密切關(guān)系[12]。臨床以虛證為多，主要涉及肺、脾、腎，治療上非單純通下，應(yīng)結(jié)合全身情況，根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)合理運(yùn)用氣血陰陽、臟腑基本理論，以虛為本，調(diào)理肺、脾、腎三臟功能，而復(fù)大腸傳導(dǎo)之職。

2.1.1.1 以虛為本，從氣血陰陽辨證論治虛指氣血陰陽不足、五臟虛衰，大腸推動(dòng)無力所致。氣虛不能溫煦臟腑，則飲食不能腐熟；血虛不能濡潤，則津液枯涸；津液不足，則無水行舟；陽虛不化而成大便難。高偉[13]認(rèn)為陽虛秘(冷秘)治宜溫陽通便，方用濟(jì)川煎加味；氣虛秘治宜補(bǔ)氣潤腸，方用黃芪湯加味；血虛秘治宜養(yǎng)血潤燥，方用麻仁滋脾丸加味；陰虛秘治宜滋陰潤腸通便，方用六味地黃丸加味。張東岳將便秘分為五型，其中虛秘三型[14]：(1)津液不足型-增液湯(東岳方)：當(dāng)歸、川芎各12 g，白芍、生地黃、肉蓯蓉、何首烏、瓜蔞仁、槐花、女貞子、柏子仁各15 g，鎖陽20 g；(2)脾腎兩虛-培元丹(東岳方)：當(dāng)歸、鎖陽各12 g，白芍、何首烏、女貞子、熟地黃、萊菔子各15 g，韭菜籽、核桃泥、火麻仁各20 g，生甘草9 g；(3)血虛腸燥-秘寶湯(東岳方)：當(dāng)歸、肉蓯蓉、何首烏、杭白芍、槐花、萊菔子、焦三仙、火麻仁各15 g，郁李仁、柏子仁、瓜蔞仁、炙杏仁、鎖陽各20 g，生甘草9 g。

2.1.1.2 從五臟辨證論治《內(nèi)經(jīng)》曰：“魄門亦為五臟使”。肺氣不宣、肺失肅降可導(dǎo)致大便秘結(jié)；脾胃虛弱，胃腸推動(dòng)無力則加重便秘；腸腑氣機(jī)通暢，脾胃功能調(diào)暢，均有賴肝氣之疏通，而肝失疏泄，氣津不布，亦可導(dǎo)致大腸津虧；腎陽的溫煦、氣化，有助于大腸的傳導(dǎo)功能，腎陰腎陽互根互用，腎陰不足，亦可影響大腸的傳導(dǎo)功能[15]。便秘的發(fā)生與五臟功能相關(guān)，通過宣肺理氣、健脾益氣、理氣疏肝、養(yǎng)陰寧心、溫腎固攝以潤腸通便。其中大腸傳導(dǎo)功能的失常與肺、脾、腎三臟的關(guān)系最為密切，可通過調(diào)臟以通便：(1)肺：肺與大腸相表里，大腸職司傳導(dǎo)，賴肺氣之肅降而排泄通達(dá)，傳化糟粕[16]。補(bǔ)益肺氣以通便，治宜益肺通便，以《金匱翼》黃芪湯加味(黃芪、火麻仁、陳皮、白術(shù))等治療[17]。(2)脾：脾為后天之本，氣血生化之源。過食生冷，或過用寒涼藥物，或久病失養(yǎng)，脾陽不振，寒從中生致冷積便秘，則溫運(yùn)脾陽以通便，亦或氣虛推動(dòng)無力發(fā)為便秘[16]，治宜溫脾通便，方用《景岳全書》中的濟(jì)川煎(肉蓯蓉、當(dāng)歸、澤瀉、牛膝、升麻、枳殼)加減治療[17]。(3)腎：“腎主液，司二便”，腎氣虧虛氣化不利，則大腸傳化糟粕功能失常；腎陰虧耗則腸道干澀；腎陽不足則命門火衰，氣化無權(quán)，腎陰腎陽不足，必致五臟六腑陰陽不足。正如《雜病源流犀燭》所言：“大便秘結(jié)，腎病也”。腎陽虛者重用肉蓯蓉以溫陽通便；腎陰虛者滋補(bǔ)腎陰以通便，治宜滋腎通便[16]，方用《沈氏尊生書》中的潤腸丸加減(當(dāng)歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼)治療[17]。

2.1.2 中藥復(fù)方治療湯亞明[18]用生白術(shù)為主的中藥方劑口服，配合腹部按摩治療55例慢傳輸型便秘，結(jié)果：痊愈30例，占55%；好轉(zhuǎn)22例，占40%；無效3例，占5.5%，有效率為94.5%，未見明顯不良反應(yīng)。應(yīng)光耀等[19]采用健脾補(bǔ)腎中藥(生黃芪20 g，當(dāng)歸12 g，郁李仁20 g，肉蓯蓉30 g，白芍藥30 g，決明子30 g，火麻仁10 g)結(jié)合大腸水療治療慢傳輸型便秘25例，結(jié)果：治愈16例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率為100%，6個(gè)月后隨訪，復(fù)發(fā)3例(18.75%)。孫建華[20]將200例慢傳輸型便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各100例，治療組口服溫脾潤腸湯，對(duì)照組口服莫沙比利，1個(gè)月后觀察臨床療效，結(jié)果治療組總有效率為88.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的58.0%(P＜0.05)。陳明仁[21]采用濟(jì)川煎合四逆散來治療38例老年慢傳輸型便秘患者，結(jié)果：治愈15例，好轉(zhuǎn)21例，無效2例，總有效率為94.7%。楊銀良[22]治療慢傳輸性便秘，將160例患者隨機(jī)分為兩組，治療組80例，用通便湯(玄參、火麻仁、桃仁、炒萊菔子、枳殼、檳榔、決明子、生白術(shù)等)治療；對(duì)照組80例，以果導(dǎo)片、普瑞博思西藥治療。結(jié)果：治療組的總有效率為97.5%，對(duì)照組為85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療盧紅明等[23]將120例患者隨機(jī)分為治療組采用自擬中藥方“潤腸通便湯”，輔以腸動(dòng)力藥及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑；對(duì)照組服用麻仁丸治療慢傳輸型(結(jié)腸無力性)便秘。7 d為一個(gè)療程，兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：治療組治愈50例，治愈率為83% (50/60)，好轉(zhuǎn)10例，好轉(zhuǎn)率為17%(10/60)，總有效率為100%。對(duì)照組治愈13例，治愈率為22%(13/60)，好轉(zhuǎn)33例，好轉(zhuǎn)率為55%(33/60)，總有效率為77%。兩組治愈率及總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.1.4 中藥現(xiàn)代藥理研究現(xiàn)代藥理研究，白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸能使胃腸分泌旺盛，蠕動(dòng)增加；肉蓯蓉可明顯增加結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)大腸內(nèi)容物有推動(dòng)作用；枳實(shí)、木香有增加腸蠕動(dòng)作用[11]；桃仁、杏仁、麻仁、柏子仁中含有大量脂肪油，有潤腸通便作用[19]。檳榔增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便作用；玄參、決明子使腸分泌旺盛，蠕動(dòng)增加[21]。

2.2 外治法臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)慢傳輸型便秘的治療中運(yùn)用針灸、指壓、埋線、拔罐、帖敷等外治法，治療作用持久，患者無明顯痛苦，生活質(zhì)量顯著提高。

2.2.1針灸療法郭曉原等[2]認(rèn)為針刺療法可通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用引發(fā)自發(fā)的循經(jīng)傳染，從而加快胃腸蠕動(dòng)，縮短排便周期，緩解便秘癥狀，達(dá)到治療目的。在治療STC的過程中，可選用如下穴位：天樞為大腸之募穴，胃腸氣機(jī)之樞紐，可疏通胃腸氣機(jī)；大腸俞穴近大腸，與天樞為俞募配穴，可加強(qiáng)疏通大腸腑氣的作用；上巨虛為大腸之下合穴，主治大腸疾患；腹結(jié)可宣通腑氣，治療腸麻痹及調(diào)節(jié)腸功能紊亂；支溝可宣通三焦氣機(jī)，氣機(jī)順則腑氣通暢；委陽可疏調(diào)經(jīng)氣治療便秘；會(huì)陽穴近直腸，刺激該穴可令患者產(chǎn)生便意；腰奇為治療便秘之效穴；足三里可振奮陽氣，促進(jìn)運(yùn)化。諸穴合用，可使大腸腑氣通暢，傳送有力，使排便正常。薛維華等[24]取骶尾部快速叩刺加體針法治療虛秘：主穴取天樞、上巨虛，氣血不足、下元虧損加足三里、關(guān)元、百會(huì)；陽虛體弱加氣海、關(guān)元、腎俞，以上均取雙側(cè)穴位，用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，得氣后留針20 min，期間每10 min用補(bǔ)法行針1次。結(jié)果：痊愈54例(69.2%)，好轉(zhuǎn)22例(28.2%)，無效2例(2.6%)，總有效率為97.4%。豐培學(xué)[25]認(rèn)為灸法可振奮一身之陽，通過背俞穴的作用，同時(shí)調(diào)整了臟腑功能，在治療慢傳輸型便秘35例中，以鋪灸為治療組，口服中藥(復(fù)方蘆薈膠囊)為對(duì)照組，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本療法具有作用緩慢遞增的特點(diǎn)，第1周的療效中藥組優(yōu)于鋪灸組，第2、3周鋪灸組療效有所提高但與中藥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第4周開始優(yōu)于對(duì)照組，顯效26例，有效9例，無效0例，雖然不如口服藥速效，但療效逐步提高并作用持久，治療間隔時(shí)間長且無明顯痛苦，不像口服藥用藥頻繁且有腹痛、瀉劑依賴等副作用，療效令人滿意。

2.2.2 耳穴朱惠平[26]指出：虛秘以耳穴壓豆的方法，刺激脾、胃、腎、大腸、直腸下段、皮質(zhì)下、便秘點(diǎn)等相應(yīng)穴位，通過經(jīng)絡(luò)作用于臟腑，益氣養(yǎng)血，溫陽散寒，使腑氣通，大便自復(fù)，治療虛秘38例中顯效26例，好轉(zhuǎn)8例，有效4例。朱秉宜認(rèn)為在治療慢傳輸型便秘時(shí)，可選配適當(dāng)耳穴，以加強(qiáng)疏導(dǎo)腸胃氣機(jī)，通導(dǎo)大便之作用[27]。常用耳穴可選擇：交感、直腸、大腸、肝、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、三焦，每次以王不留行籽貼壓一側(cè)耳穴，患者不時(shí)按壓，一般5～6次/d，每2 d交換另一側(cè)，10次為一個(gè)療程，晨起前按壓療效更好。

2.2.3 穴位指壓崔振吉等[28]以穴位指壓法治療慢傳輸型便秘，取仰臥屈膝位，用拇指或中指先按壓中脘穴1～2 min，后改按壓為順時(shí)針方向揉摩5 min，再用雙手依次對(duì)兩側(cè)章門、大橫穴同法按壓揉摩。當(dāng)便秘有所改善后，敲打百會(huì)穴或按壓合谷穴2～5 min，可鞏固療效。每日早晚各1次，1周為一個(gè)療程。68例患者經(jīng)治療，治愈42例(61.8%)，有效20例(29.4%)，無效6例(8.8%)，無不良反應(yīng)。

2.2.4 穴位埋線鄭衛(wèi)方等[29]采用穴位埋線法治療功能性慢傳輸型便秘49例，其中治療組采用穿針埋線法，以大腸腧?yàn)橹餮?，熱秘配合谷、曲池；氣滯配陽陵泉、行間；陽虛配氣海、關(guān)元，對(duì)照組服用聚乙二醇4 000，10 mg/次，2次/d，連服4周，結(jié)果治療組治愈12例，顯效16例，有效19例，無效2例，總有效率為95.91%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的77.08%(P＜0.05)。

2.2.5 拔罐李賀元等[30]采用閃罐法治療便秘，按順時(shí)針方向依次拔右水道→右腹結(jié)→右大橫→右天樞→神闕→左天樞→左大橫→左腹結(jié)→左水道。每穴閃罐10～15次，留罐0.5 min左右，以局部皮膚潮紅為度。然后令患者俯臥，大腸俞拔罐15 min。每日治療1次，10次為一個(gè)療程。共治療患者34例，有效率達(dá)91.2%。

2.2.6 帖敷白璐等[31]認(rèn)為：取蔥白適量，用醋炒至極熱，以布包熨臍部，每天熨之，能溫運(yùn)通便。

3 展望

慢傳輸型便秘(STC)臨床發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，難于達(dá)到長期治愈的目的。西藥往往針對(duì)某種病因獲得效果，只能治標(biāo)，易產(chǎn)生耐藥性，停藥后作用難于持久，如用藥不合理，可引起結(jié)腸黑病變，加重便秘，甚至出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)失衡等副作用；單純的外科手術(shù)雖有一定療效，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，甚至?xí)俅纬霈F(xiàn)便秘[5]。而中醫(yī)、中藥在治療STC方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，從功能上全面調(diào)節(jié)是治本之法，治療時(shí)以虛為本，通過調(diào)整肺、脾、腎三臟，使人體氣血陰陽趨于平衡而起排便作用[32]。但需注意的是STC臨床以虛證為多，日久亦可因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，寒熱并見，故臨床辨證應(yīng)辨別虛實(shí)，“以補(bǔ)為通”、“以通為補(bǔ)”，標(biāo)本兼顧。

中醫(yī)藥在治療STC方面獲得了較滿意的療效，但也存在一些問題：現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多為醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)介紹，缺乏近幾年臨床研究資料支持；STC確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，雖然目前簡單的近期療效研究很多，且顯示出治療本病較好的前景，但仍需遠(yuǎn)期療效追蹤；中醫(yī)藥調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能、潤腸通便具體作用機(jī)理尚需進(jìn)一步深入研究。

此外，通過保持良好的心理狀態(tài)，建立合理的飲食習(xí)慣，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，并堅(jiān)持體育鍛煉均有利于便秘的治療。

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R442.2

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1003—6350（2013）18—2700—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1124

2013-03-17)

何佳珺。E-mail：caddie1014@hotmail.com