周 娟，杜姍姍，何今成

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院口腔科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院圖書館，湖北 十堰 442000)

牙體牙髓病學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支學(xué)科，人類對(duì)牙齒疾病的認(rèn)識(shí)就是牙體牙髓病學(xué)發(fā)展的歷史，而對(duì)于根尖周病變的診斷與治療，則是當(dāng)今口腔臨床醫(yī)師所面臨的難題之一。根尖片等X線片在診治根尖周病的過程中一直扮演著重要角色，患牙根尖周區(qū)骨質(zhì)破壞所形成的透射影像是臨床上確診根尖周病變的主要依據(jù)，較明確的反映了根尖周病變的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[1]。然而隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的進(jìn)一步發(fā)展，使得我們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平也不斷提高。近年來，錐形束CT（CBCT）在診治根尖周病的過程中以其明顯的優(yōu)勢(shì)已逐漸取代了X線片，在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，對(duì)于提高臨床診療水平發(fā)揮了極大的作用。本文就錐形束CT在根尖周病診治的臨床應(yīng)用做一綜述。

1 口腔醫(yī)學(xué)影像發(fā)展史

1895年在倫琴宣布發(fā)現(xiàn)X射線之后僅僅兩周，Otto Walkhoff及C.E.Kells等率先將X線用于拍攝牙科X線片及其他X線片，1930年，意大利人Vellebonna發(fā)明了體層攝影機(jī)，并應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展使人們對(duì)牙齒等組織的解剖形態(tài)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，放射線已成為牙源性和非牙源性疾病的重要輔助檢查手段，同時(shí)也是根管治療中正確建立冠方入路，最終形成恰當(dāng)?shù)母夥忾]，評(píng)價(jià)病損愈合程度的重要手段[2]。然而，根尖片、咬合片、曲面體層片均是把照相的三維區(qū)域壓縮成為二維圖像，因此常規(guī)膠片所獲取的圖像信息量有限，還由于影像重合、互相干擾，使立體解剖形態(tài)不清晰，導(dǎo)致影片失真、讀片困難，從而影響診治[3]。

1971年英國(guó)物理學(xué)家Hounsfield及醫(yī)師Ambrose創(chuàng)制了CT裝置，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一次劃時(shí)代的進(jìn)步[4]。但對(duì)于牙科而言，醫(yī)用CT機(jī)體積大、費(fèi)用昂貴，且輻射量較大，因而限制了其在牙科領(lǐng)域中的應(yīng)用。1997年，日本大學(xué)齒學(xué)部的Arai在多功能曲面體層攝影機(jī)的基礎(chǔ)上研發(fā)出了第一臺(tái)錐形束CT機(jī)(Cone beam CT，CBCT)，并開始應(yīng)用于臨床。CBCT是一種較好的輔助檢查方式，它可以提供高質(zhì)量、高精度的頜面部三維圖像，因其圖像精度高、掃描時(shí)間短、輻射劑量小等優(yōu)勢(shì)，在口腔臨床醫(yī)學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用。目前，錐形束CT技術(shù)的最大用途是用于診斷口腔頜面部外傷[5]，還可用于需要進(jìn)行頜面部重建、正頜手術(shù)、牙種植術(shù)和復(fù)雜牙拔除術(shù)的患者[6]。但由于成本高等諸多因素，CBCT成像技術(shù)在牙體牙髓病中的應(yīng)用較少，只是最近通過計(jì)算機(jī)斷層掃描進(jìn)行的錐形束改革，才為CBCT在牙體牙髓病臨床研究中的應(yīng)用提供了可能[7]。

2 根尖周病的概述

根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，又稱根尖周炎，多為牙髓病的繼發(fā)病，主要由根管內(nèi)的感染通過根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)，導(dǎo)致正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，進(jìn)而牙槽骨喪失[8]。當(dāng)根管內(nèi)病源刺激的毒力很強(qiáng)，而機(jī)體抵抗力較弱時(shí)，病變會(huì)以急性的形式表現(xiàn)出來；反之，若機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，而病源刺激較弱，或經(jīng)過不徹底的治療時(shí)，病變則呈慢性表現(xiàn)；還有一種情況是當(dāng)機(jī)體抵抗力很強(qiáng)，根尖周組織局部長(zhǎng)期受到某種輕微、緩和的刺激時(shí)，組織的表現(xiàn)以增生為主。因此，可將根尖周病的病變過程看作是一個(gè)根管內(nèi)病源刺激物與根尖周組織局部防御系統(tǒng)相抗?fàn)幍膽?zhàn)場(chǎng)，孰占上風(fēng)取決于病源刺激的毒力和機(jī)體抵抗力的對(duì)比和變化。

根尖周病的臨床表現(xiàn)和病理過程可分為急性根尖周炎和慢性根尖周炎，二者的區(qū)別在于X線片上所顯示的影像不同，急性根尖周炎時(shí)，X線片上沒有明顯改變，而慢性根尖周炎從X線片上則可見根尖部有不同程度牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。由于持續(xù)的炎癥感染，引發(fā)骨組織的破壞，在X線影像上表現(xiàn)出有明顯界限或邊界模糊的透射光區(qū)，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)[8]：（1）根尖周肉芽腫的表現(xiàn)為根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，直徑一般不超過1 cm；（2）慢性根尖膿腫的透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀；（3）較小的根尖囊腫在根尖片上所顯示的投射影像與根尖周肉芽腫無明顯區(qū)別，大的根尖囊腫可見有較大的圓形或橢圓形投影區(qū)，邊界清楚，并可見一圈由致密骨質(zhì)形成的阻射白線圍繞；（4）根尖周致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部骨質(zhì)呈局限性致密性的阻射影像，無透射區(qū)。

3 錐形束CT在根尖周病診治中的應(yīng)用

3.1 錐形束CT在根尖周病診斷方面的應(yīng)用 對(duì)不同類型、不同損壞程度的根尖周病變的診斷，是當(dāng)今口腔臨床醫(yī)師所面臨的難題之一。根尖周炎作為一種臨床上的常見病，由于其病變本身的復(fù)雜性使得臨床診斷容易出現(xiàn)誤差，一直以來，X線片上患牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞所形成的透射影像是臨床上確診慢性根尖周炎的主要依據(jù)，它在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中都提供了重要的依據(jù)，也成為根管治療前、后病情恢復(fù)的一個(gè)指標(biāo)[9]。但因其為二維影像，反應(yīng)病變?nèi)睋p的實(shí)際情況不如三維圖像準(zhǔn)確，也無法顯示早期的病變破壞程度以及牙槽骨吸收的方式和程度。根尖炎癥對(duì)根尖周組織的損害只有到松質(zhì)骨時(shí)才能在X線片上顯示出來，因此，在臨床上認(rèn)為，傳統(tǒng)根尖片對(duì)病變的顯影能力要遠(yuǎn)遲于其病變的真實(shí)情況，而且只能觀察到部分鄰面骨質(zhì)的破壞情況，對(duì)于發(fā)生于頰、舌側(cè)面的骨質(zhì)破壞顯影效果欠佳。另外，根尖周骨質(zhì)的密度、根尖位置的改變、X線投照的角度以及X線影像的對(duì)比度，均會(huì)影響到X線影像的解釋。Lofthag-Hansen等[3]對(duì)36例患者的46顆牙齒分別進(jìn)行了根尖片的拍攝和CBCT掃描，以比較兩種影像檢查方法對(duì)根尖周狀態(tài)的評(píng)價(jià)，其結(jié)果是：根據(jù)根尖片診斷出32顆牙齒有根尖周病損，而CBCT掃描則診斷出有42顆牙齒有根尖周病損。應(yīng)用CBCT不僅可以觀察出患牙根尖周組織的破壞特征和其他硬組織的情況，還能清晰顯示出根尖周病變其肉芽組織的改變以及組織內(nèi)囊腔的內(nèi)容物，并能測(cè)量出骨質(zhì)破壞的范圍，大大提高了根尖周病的檢出率。Nakata等[10]實(shí)驗(yàn)證明有些出現(xiàn)局部不適癥狀的未治療過或已經(jīng)根管填充過的牙齒，根尖片檢查時(shí)無法顯示出明顯的病變，而應(yīng)用錐形束CT檢查卻可以確診為根尖周病變。錐形束CT所提供的影像信息還可以檢查出傳統(tǒng)根尖片所不能發(fā)現(xiàn)的根尖病變，并且，對(duì)于重大的根尖周病變，錐形束CT可以確定病變的邊緣位置[11]。因此，對(duì)于根尖周病變而言，CBCT提供了X線根尖片、曲面斷層片無法實(shí)現(xiàn)的圖像信息，與以往的放射線檢測(cè)方法相比，CBCT的準(zhǔn)確度和靈敏度均有很大程度的提高。錐形束CT的出現(xiàn)，為根尖周炎的診斷提供了更加準(zhǔn)確的依據(jù)，也隨之定義了新的根尖周指數(shù)(N-PAI)[12]：0級(jí)：根尖周影像沒有明顯表現(xiàn)，骨質(zhì)密度基本正常；1級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑0.5 mm＜d≤1 mm；2級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑1 mm＜d≤2 mm；3級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑2 mm＜d≤4 mm；4級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑4 mm＜d≤8 mm；5級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑d＞8 mm；E：病變涉及到骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)膨隆，但基本保持完整；D：病變涉及到骨皮質(zhì)，且骨皮質(zhì)有破損。Esposito等[13]認(rèn)為以錐形束CT圖像劃分的新根尖周指數(shù)（N-PAI）分級(jí)在臨床診斷及治療方面有著前所未有的優(yōu)勢(shì)，因它可從三維立體結(jié)構(gòu)中測(cè)量出實(shí)際損害范圍的大小，所以在臨床上對(duì)根尖周疾病的診斷會(huì)更加準(zhǔn)確，制定的治療計(jì)劃也將更加成熟。此外，錐形束CT的掃描結(jié)果還能更準(zhǔn)確地定位骨缺損的范圍和及時(shí)地發(fā)現(xiàn)早期病變。Young[14]認(rèn)為這有賴于錐形束CT的突出優(yōu)點(diǎn)-避免解剖結(jié)構(gòu)影像的重疊，他的研究結(jié)果還表明錐形束CT能體現(xiàn)出多根牙三維空間結(jié)構(gòu)的可視性，且所提供的三維立體影像能夠代表病變損害的實(shí)際大小，尤其是當(dāng)出現(xiàn)空間結(jié)構(gòu)異常的時(shí)候，錐形束CT提供的圖像便會(huì)發(fā)揮不可替代的作用從而方便診斷。

3.2 錐形束CT在根尖周病治療方面的應(yīng)用 根尖周病變治療的最終目的是恢復(fù)牙體的健康及功能。目前常見的治療方法包括非手術(shù)(保守)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括患牙根管治療、穿刺沖洗術(shù)、病變區(qū)氫氧化鈣治療及根尖成形術(shù)等，手術(shù)治療包括根尖刮治術(shù)、囊腫切除術(shù)、根尖切除加根管倒充填術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)等。在日常的口腔臨床工作中，炎癥性根尖周病損通常采用保守的非手術(shù)治療方法[15]，其中最常見、最有效的就是根管治療術(shù)(RCT)，而根管治療成功的關(guān)鍵依賴于醫(yī)生對(duì)牙體形態(tài)的準(zhǔn)確預(yù)估與掌握，查明所有根管，使它們能夠進(jìn)行清潔、成形并充填。在以往的根管治療過程中，治療前多以根尖片（X線片）或曲面斷層片作為常規(guī)的臨床檢查手段，治療術(shù)中及術(shù)后也常用X線片對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，諸如根管走向、根管長(zhǎng)度及根充效果等。但X線片的二維影像相互重合、立體解剖形態(tài)模糊等缺點(diǎn)限制了其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值，且對(duì)于重疊牙根或者彎曲牙根的顯影，傳統(tǒng)X線片或數(shù)字X線片也有一定局限性，由于影像重疊現(xiàn)象，牙根的走向往往不能清晰顯示，對(duì)臨床醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，使根管治療時(shí)出現(xiàn)根管遺漏或未恰填。

有實(shí)驗(yàn)表明[11]，與根尖片相比，錐形束CT對(duì)于根尖周病變更能在三維立體結(jié)構(gòu)上清晰地顯示出上下頜牙齒的解剖結(jié)構(gòu)以及根管、髓腔的形態(tài)與走向，使之在根管治療時(shí)為臨床醫(yī)師提供了第一手可靠的影像學(xué)資料[16]。錐形束CT影像技術(shù)還可以運(yùn)用三維重建功能使臨床醫(yī)師在根管治療術(shù)前及術(shù)中隨時(shí)改變各個(gè)觀察角度及層面，進(jìn)一步了解根管的數(shù)目、走行、根尖處根管的形態(tài)是否有融合等[17]，特別是在復(fù)雜根管(如MB2、C形根管等變異根管)。在根管治療過程中，遇到問題時(shí)可隨時(shí)調(diào)用CBCT圖像進(jìn)行分析，為臨床治療提供指導(dǎo)，從而提高根管治療的成功率。臨床上在進(jìn)行根管治療術(shù)時(shí)，遺漏根管較常見，傳統(tǒng)根尖片有時(shí)能發(fā)現(xiàn)，多數(shù)情況則會(huì)漏診，但通過錐形束CT，不僅能在冠狀面、橫斷面、矢狀面找到并確認(rèn)所遺漏的根管[18]，更加能夠通過影像結(jié)果確定相關(guān)根尖周病變的損害程度，提高根管再治療的療效。

根尖周病變的有一部分病例僅用根管治療難以治愈，必須施行根管外科手術(shù)。在手術(shù)前對(duì)患區(qū)加行CBCT檢查，可以從三維立體結(jié)構(gòu)中測(cè)量出實(shí)際損害范圍的大小，更準(zhǔn)確地定位骨缺損的范圍，在手術(shù)方案、手術(shù)入路、切口設(shè)計(jì)和受累牙的處理方面具有良好的指導(dǎo)作用。將有利于臨床醫(yī)生縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，從而提高手術(shù)治療的成功率。

4 總結(jié)

錐形束CT對(duì)于根尖周病變的成功診斷與治療有著重要作用，它可以服務(wù)于根尖周病診治的各個(gè)階段：術(shù)前檢查和診斷(牙體形態(tài)、根尖周病變形態(tài)、根折、牙根吸收等)、術(shù)中的控制(牙根彎曲度對(duì)根管預(yù)備的影響、根尖止點(diǎn)的掌握等)以及預(yù)后評(píng)估（根充是否到位、是否致密、根尖愈合情況等)，在今后的臨床工作中將會(huì)得到更加廣泛的應(yīng)用。然而由于成本費(fèi)用較高，只有少數(shù)牙科醫(yī)生擁有錐形束CT設(shè)備，且錐形束CT處理軟件的操作需要很高的技術(shù)水平和專業(yè)知識(shí)，因此錐形束CT在口腔臨床應(yīng)用上仍然無法完全替代X線片的作用，只能作為疑難病例的輔助檢查手段[19]。目前，錐形束CT在根尖周病診治中的臨床應(yīng)用仍未廣泛開展，其臨床檢出率及應(yīng)用價(jià)值，還有待于進(jìn)一步研究。

[1]Estrela C,Bueno MR,Leles CR,et al.Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis[J].J Endod,2008,34(3)：273-279.

[2]翟曉嬡，馬 杰,錐形束CT用于牙體牙髓疾病診治研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志,2011,4(5)：308-311.

[3]Lofthag-Hansen S,Huumonen S,Gr ?ndahl HG,et al.Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology[J].Endodontic Topics,2007,103(1)：114-119.

[4]Hounsfield GN.Computerised transverse axial scanning(tomography)：partl.Description of system[J].British Journal of Radiology,1973,46(552)：1016-1022.

[5]Finkle DR,Ringer SL,Luttenton CR,et al.Comparison of the diagnostic methods used in maxillofacial trauma[J].Plasti Reconstructive Surgery,1985,75(1)：32-41.

[6]Scarfe CS.Imaging of maxillofacial trauma：evolutions and emerging revolutions[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2005,100(2suppl)：75-96.

[7]Patel S,Dawood A,Pitt Ford T,et al.The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems[J].Int Endod J,2007,40(10)：818-830.

[8]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：193,202.

[9]Cheng L,Zhang R,Yu X,et al.A comparative analysis of periapical radiography and cone-beam computerized tomography for the evaluation of endodontic obturation length[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2011,112(14)：383-389.

[10]Nakata K,Naitoh M,Izumi M,et al.Effectiveness of dental computed tomography in diagnostic imaging of periradicular lesion of each root of amultirooted tooth：a case report[J].J Endod,2006,32：583-587.

[11]StavropoulosA,WenzelA.Accuracy of cone beam CT,intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions.An ex vivo study in pig jaws[J].Clin Oral Investig,2007,11(6)：101-106.

[12]Estrela C,Bueno MR,Azevedo BC,et al.A New periapical index based on cone beam computed tomograph[J].J Endod,2008,34(11)：1325-1331.

[13]Esposito S,Cardaropoli M,Cotti E.A suggested technique for the application of the cone beam computed tomography periapical index[J].Dentomaxillofac Radiol,2011,40(8)：506-512.

[14]Young GR.Contemporary management of lateral rootperforation diagnosed with the aidofdental computed tomography[J].AusEndod J,2007,33(3)：112-118.

[15]Lin LM,Huang GT,Rosenberg PA.Proliferation of epithelial cell rests,formation of apical cysts,and regression of apical cysts after periapical wound healing[J].J Endod,2007,33(8)：908-916.

[16]石校偉,劉洪臣,王照五,等.牙頜CT對(duì)上頜磨牙近中頰側(cè)第二根管的影像學(xué)研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(3)：172-174.

[17]李穎超,劉榮森,石校偉.老年人下頜磨牙牙根及根管的錐形束CT研究[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(4)：206-209.

[18]Matheme RP,Angelopoulos C,Kulild JC.Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro[J].J Endod,2008,34(1)：87-89.

[19]Patel S,Horner K.The use of cone beam computed tomography in endodontics[J].Int Endod J,2009,42(9)：755-756.