楊曉璐

（廣西省桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂 平537200）

胃石癥是由于空腹大量食用柿子、山楂、黑棗等食物后，食物殘?jiān)谖竷?nèi)滯留并與胃酸作用聚集而成。胃石對(duì)胃壁產(chǎn)生機(jī)械性摩擦、壓迫，刺激胃酸分泌增多，易引起胃黏膜糜爛、潰瘍、出血，甚至穿孔［1］。隨著胃鏡檢查的普及和技術(shù)的發(fā)展，胃結(jié)石檢出率越來越高，無痛胃鏡下碎石、取石是安全、有效的治療方法。我院2010年10月～2011年12月，對(duì)15例胃石癥患者行無痛胃鏡下碎石、取石，經(jīng)密切配合，過程順利，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者，男7例，女8例；年齡25～79歲，平均年齡（52±1.2）歲，均經(jīng)胃鏡確診。所有患者均有空腹進(jìn)食柿子史，病程2周～2個(gè)月。臨床表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心、嘔吐、黑便等。胃石最小約3cm×3cm×2cm，最大約6cm×7cm×5cm；內(nèi)鏡下為黑褐色，呈圓形或橢圓形；單個(gè)結(jié)石13例，3個(gè)以上結(jié)石2例；合并胃角、胃竇潰瘍10例，胃竇糜爛5例。

1.2 方法 術(shù)前行常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，于右上肢建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧。靜脈注射丙泊酚，待患者意識(shí)喪失，睫毛反射消失。插入胃鏡，找到胃石，根據(jù)胃石大小、軟硬程度，選擇合適的器械，通過胃鏡活檢管道將器械送至胃內(nèi)，直徑＜2cm的胃石直接用網(wǎng)籃取出［2］，直徑＞2cm者，用胃石切割碎石器將胃石切割成2cm左右，然后用網(wǎng)籃取出。

1.3 結(jié)果 本組共15例患者，均經(jīng)胃鏡取石，其中14例經(jīng)一次碎石、取石成功，1例由于切割器故障，經(jīng)二次碎石、取石成功，成功率100%。治療后所有患者腹痛、腹脹癥狀明顯減輕，全部病例均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者對(duì)取胃石不了解，容易產(chǎn)生緊張和恐懼心理。因此，護(hù)理人員要熱情接待患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，用通俗易懂的語言向患者和家屬講解胃石取出術(shù)的目的、方法、必要性和安全性。消除患者緊張、恐懼心理，以最佳心理狀態(tài)接受治療，使手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）詳細(xì)了解病史及有無過敏史、有無本操作禁忌癥；（2）常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等；（3）備FUJINONEG－590ZW 型電子放大內(nèi)鏡、網(wǎng)籃、胃石切割碎石器、多功能監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸引器、急救器械、鈦夾等，并保證良好備用狀態(tài)；備0.008%去甲腎上腺素冰溶液；（4）術(shù)前禁食12h、禁水4h，術(shù)前10min口服胃鏡潤滑膠漿10ml；（5）常規(guī)輸氧、輸液，選擇右上肢彈性好、易固定、較粗的靜脈，留置外周靜脈套管針，開放靜脈通道，保證術(shù)中能順利注入藥物。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，松開領(lǐng)口及腰帶，放置口墊并固定好，頜下放一彎盤。監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。協(xié)助麻醉師緩慢靜脈注射丙泊酚，觀察患者入睡程度，待患者肢體肌肉松弛，睫毛反射消失，心率、血氧飽和度及呼吸情況穩(wěn)定后，通知醫(yī)生。插入胃鏡，找到胃石，觀察胃石大小，擬行切割碎石時(shí)，護(hù)士根據(jù)胃石大小將安裝好內(nèi)芯的外套管送入活檢孔道，配合醫(yī)生伸縮內(nèi)芯以調(diào)節(jié)圈套大小，如有潰瘍，其前端避免接觸潰瘍面，以免機(jī)械性損傷胃壁黏膜導(dǎo)致潰瘍出血穿孔。圈套胃石時(shí)，根據(jù)胃石大小、形狀，縱向或橫向切割，當(dāng)圈套套住胃石，確定未套入黏膜組織后收緊圈套并進(jìn)行切割，如此反復(fù)，直至將胃石切割碎成2cm左右，然后用網(wǎng)籃取出。碎石過程中動(dòng)作要快、穩(wěn)、準(zhǔn)。所有碎石盡可能從胃腔取出，取出過程中始終收緊網(wǎng)籃，防止胃石經(jīng)咽喉時(shí)脫落誤入氣管引起窒息。若在食管腔中遇到阻力不要強(qiáng)行硬拉，先退回胃腔行切割后再取出，避免損傷食管［3］。若術(shù)中出血，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，如創(chuàng)面小，出血量不多，可內(nèi)鏡下噴灑0.008%去甲腎上腺素冰溶液，如出血量大可用鈦夾止血。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理 密切觀察病人的面色、心率、呼吸及血氧飽和度有無異常，如有異常立即協(xié)助麻醉師進(jìn)行處理。隨時(shí)吸出口腔分泌物，保持呼吸道通暢。在麻醉過程中，保持患者的頭略后仰15°，防止舌后墜堵塞呼吸道。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 麻醉未清醒前應(yīng)加床欄，嚴(yán)防墜床，保持治療時(shí)左側(cè)臥位，口墊待病人清醒后取出。如有分泌物及時(shí)清除，以防嗆咳或窒息。密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸，直至患者完全清醒。術(shù)后3d注意觀察患者有無腹脹、腹痛及嘔血、便血等情況。

2.3.2 保護(hù)咽部 由于操作時(shí)間長(zhǎng)及胃鏡反復(fù)多次進(jìn)出咽部，可對(duì)咽部機(jī)械性損傷，引起咽部充血水腫或出血。向患者講解術(shù)后短期內(nèi)咽部可能疼痛和不適，必要時(shí)遵醫(yī)囑含服消炎藥物。

2.3.3 飲食護(hù)理 麻醉清醒后2h方可飲水進(jìn)食，若術(shù)中有出血?jiǎng)t禁食。胃石癥患者多伴有胃潰瘍或糜爛，宜少量多餐，選擇營養(yǎng)豐富、質(zhì)軟、易消化的食物，避免粗糙、過冷、過熱和刺激性食物，禁茶及酒類。

2.3.4 健康指導(dǎo) 胃石癥以植物性胃石多見。常見于吃柿子和黑棗者，偶見于吃山楂者，其中以柿胃石最常見。因柿子含鞣質(zhì)較多（特別是未成熟的柿子），胃酸可使鞣質(zhì)凝成小塊沉淀于胃內(nèi)，小塊又可凝成大塊形成胃石。本組病例發(fā)病在柿子成熟的季節(jié)，發(fā)病前均有空腹進(jìn)食柿子史。因此，指導(dǎo)患者不要空腹進(jìn)食柿子，不吃未成熟或未去皮的柿子，吃柿子后不能進(jìn)食魚、蝦、螃蟹等高蛋白食物及牛奶、咖啡、紅薯等刺激胃酸分泌的食物。食用柿子后不宜喝茶［4］。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，目前內(nèi)鏡下碎石取石已經(jīng)成為胃石癥治療的首選方法［5］。因胃石取出時(shí)間較長(zhǎng)，需反復(fù)多次進(jìn)鏡才能取出胃石，胃鏡對(duì)咽喉部刺激引起惡心、嘔吐等不適，使大部分患者不能完成治療。無痛胃鏡是在常規(guī)胃鏡檢查時(shí)應(yīng)用一定劑量的鎮(zhèn)靜麻醉藥，使患者在睡眠狀態(tài)下完成治療。丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，具有起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速而完全等特點(diǎn)。它能減輕胃鏡對(duì)患者咽喉及胃腸平滑肌的刺激，減少胃蠕動(dòng)，無嘔吐反應(yīng)，使胃鏡下碎石取石治療成功率大大提高，但它對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有抑制作用，可引起心率減慢、呼吸抑制和低氧血癥。因此，術(shù)前應(yīng)備好搶救器械和藥品，術(shù)中密切觀察患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)采取措施。術(shù)后加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇期護(hù)理，專人觀察30min，當(dāng)天有人陪伴，防止意外發(fā)生。

內(nèi)鏡下取石的成功與胃石的大小、成分、選用的器械及良好的護(hù)理配合有關(guān)。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)護(hù)密切熟練配合，嚴(yán)密觀察病情變化及針對(duì)性護(hù)理是取石成功的保證。術(shù)后加強(qiáng)健康知識(shí)教育，提高內(nèi)鏡治療效果，預(yù)防胃石再發(fā)生。

［1］蘭永臻，王朔，鄢鳳梅，等.切割碎石器碎除巨大胃石的臨床觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡志，2008，25（8）：437.

［2］戴素美，張海燕，崔靜.內(nèi)鏡下治療胃石癥的配合及護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（3）：282.

［3］楊河，柳家紅，劉方娟，等.胃石切割碎石器治療胃結(jié)石68例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（2）：113.

［4］滿桂月.胃鏡下微波加口服碳酸氫鈉治療胃石的配合及護(hù)理［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（2）：273.

［5］孫梅，徐鴿鴿，王守東，等.內(nèi)鏡下治療胃石癥20例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（17）：169.