陳 浩

(廣東醫(yī)學院附屬厚街醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523945)

真菌性外耳道炎亦稱外耳道真菌病，是真菌侵入人耳后，在適宜的條件下，孳生繁殖，所引起的炎癥疾病。致病的真菌種類很多，以曲霉菌最常見，其次是念珠菌、青霉菌等［1］。在一般情況下，有些真菌是不致病的，但一旦機體抵抗力減弱或條件適宜，上述真菌就可引起耳部感染［2］。特別是近些年隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，或者由于其他原因長期使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等，真菌感染引起的外耳道炎有明顯的上升趨勢。真菌性外耳道炎以往治療多用4%水楊酸酒精滴耳液或外用抗真菌軟膏局部治療，但療效欠佳。隨著耳內(nèi)鏡在臨床的廣泛應用，大大提高了外耳道真菌感染的治愈率。2010年12月至2012年12月，我們在耳內(nèi)鏡下治療真菌性外耳道炎78例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均來自我院耳鼻咽喉科門診診斷為真菌性外耳道炎并接受治療的患者。其中男67例，女51例，年齡14～75歲，平均35.0±2.0歲。病程3個月至10年，平均3.0±0.6年。單耳90例，雙耳28例。所有病例均有不同程度外耳道瘙癢感或奇癢、耳痛、流水、耳悶塞、耳鳴及聽力下降等癥狀。有挖耳病史35例，曾取耵聹20例，慢性化膿性中耳炎30例，乳突根治術(shù)后10例，鼓膜置管術(shù)后2例。其中40例有局部滴4%硼酸酒精或抗生素(或其中含激素)滴耳液等藥物治療史。有糖尿病史者25例。放射治療后8例。

1.2 耳內(nèi)鏡檢查

患者取側(cè)臥位，使用桐廬尖端產(chǎn)硬質(zhì)耳內(nèi)鏡，直徑為2.7mm，角度為0°和30°，連接監(jiān)視器和電腦圖文儲存打印系統(tǒng)。在耳內(nèi)鏡下見外耳道內(nèi)和鼓膜表面覆蓋有灰黑色痂皮及黑色霉苔、或者黃褐色粉末狀、絨毛狀真菌絲或團塊，除去痂皮及霉苔等后見外耳道內(nèi)患處充血、腫脹、糜爛、上皮部分壞死脫落。伴有慢性中耳炎患者，可見鼓膜穿孔、鼓室黏膜充血腫脹，部分見膿性分泌物和炎性肉芽組織增生。

1.3 治療方法

常規(guī)器械包括:盯聹鉤，膝狀鑷，顯微剝離子，中耳杯狀鉗，直徑為1.5mm 和2.5mm 的吸引頭等?；颊呷?cè)臥位，患耳正對術(shù)者，囑患者勿隨意亂動，術(shù)者先用膝狀鑷或中耳杯狀鉗小心夾除外耳道大塊狀分泌物痂皮及耳道霉苔，如果分泌物硬，難以取出，先用3%雙氧水或5%碳酸氫鈉滴耳液浸泡，以浸滿耳道為宜，同時按壓耳屏，行耳浴10～15 min，再用負壓吸引器吸出清洗液，如此反復清洗，直至耳道內(nèi)清潔，無痂皮及霉苔等分泌物，吸引時勿使吸引器吸引管頭過度靠近鼓膜，以免患者產(chǎn)生眩暈不適。外耳道深部清洗用小棉簽擦拭干凈。用小棉簽蘸聯(lián)苯芐唑乳膏均勻涂擦于外耳道薄薄一層即可，乳膏不宜過多，以免堵塞外耳道引起患者耳閉耳悶不適。注意涂布到位尤其是外耳道深部及鼓膜表面，對慢性中耳炎并有鼓膜穿孔者，可在耳內(nèi)鏡明視下通過鼓膜穿孔處將乳膏涂布于鼓室黏膜，感染嚴重者可用聯(lián)苯芐唑乳膏紗條填塞外耳道。1～2d 換藥1次。2～3周為1 療程。對照組即不愿意接受耳內(nèi)鏡檢查和治療者，則在額鏡下清理，患者回家自行涂擦聯(lián)苯芐唑乳膏。2～3次/d，2～3周為1 療程。治療期間一般不再使用其他藥物，包括口服抗真菌藥物。囑禁挖耳及外耳道進水。

1.4 療效評定標準［3］

痊愈:臨床癥狀完全消失，耳內(nèi)鏡檢查見外耳道光滑干潔、無充血，真菌涂片鏡檢為陰性;顯效:臨床癥狀消失，外耳道仍有輕度充血及糜爛，真菌涂片鏡檢為陰性:好轉(zhuǎn):癥狀和體征較治療前改善，真菌涂片鏡檢為陰性;無效:癥狀和體征無改善，真菌涂片鏡檢為陽性。以痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)計算總有效率。

2 結(jié) 果

全部患者取耳道分泌物送檢真菌涂片均為陽性。治療1 療程后隨訪觀察6～12月，治療組78例，痊愈48例，顯效15例，好轉(zhuǎn)9例，無效6例。對照組40例，痊愈8例，顯效11例，好轉(zhuǎn)9例，無效12例。治療組和對照組總有效率分別為92.3%和70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。應用聯(lián)苯芐唑乳膏進行耳道局部治療時，少數(shù)病例感輕度耳悶，但能忍受，不影響患者工作及生活，考慮為聯(lián)苯芐唑乳膏貼附于鼓膜表面所致，結(jié)束治療后癥狀消失，其他病例無不良反應發(fā)生。

3 討論

真菌種類繁多，廣泛存在于自然界中，特別是在熱帶及亞熱帶，溫度高，濕度大的地區(qū)，更是大量孳生，故在南方發(fā)病率較高。但真菌屬條件致病菌，在一般情況下，有些真菌是不致病的。即使是一些致病的真菌，在不適宜的條件下，也只寄生在患者皮膚黏膜上，并不引起病理變化，亦不產(chǎn)生任何癥狀。但一旦機體抵抗力減弱或條件適宜，真菌就可引起耳部感染［4］。臨床上常見病因有挖耳、游泳、淋浴、理發(fā)、慢性化膿性中耳炎或慢性中耳炎中耳根治術(shù)后長期使用抗菌素及激素藥水滴耳、機體免疫功能低下、全身消耗性或代謝性疾病、長期使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素、放射治療及廣譜抗菌藥物的廣泛使用等。

耳內(nèi)鏡具有照明亮度好、分辨率高、圖像放大而清晰等特點。在耳內(nèi)鏡下治療時，能精細觀察外耳道和鼓膜情況，便于徹底清理外耳道病灶，處理微小病變，避免真菌殘留，對慢性化膿性中耳炎伴有鼓膜穿孔者，可通過穿孔處了解觀察鼓室情況并對之沖洗涂藥，在耳內(nèi)鏡下布藥可做到均勻到位而不遺留死角。這些處理方法是達到治療效果的關(guān)鍵。而相反，過去在額鏡下清理，難以做到徹底清理外耳道內(nèi)的污物和有效的沖洗，同時自行涂抹用藥不到位，這樣臨床療效往往不滿意。本組病例治療組和對照組總有效率分別為92.3%和70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明耳內(nèi)鏡下清理并涂布藥物的方法效果更好。

在耳內(nèi)鏡下治療時，我們體會到需要注意以下幾點:①需避免過度清理而損傷外耳道上皮，引起疼痛、瘙癢不適。②清理時要徹底清除痂皮，避免痂皮下真菌殘留，防止復發(fā)。③沖洗時，壓力不要太大，避免直接對鼓膜沖洗，以免損傷鼓膜。④涂布藥膏時要均勻到位、不遺留死角，同時藥膏不宜過多，防止團狀堆積造成耳道堵塞，影響通氣、引流和聽力。⑤治療必須連續(xù)2～3周以上，真菌性外耳道炎多數(shù)伴有細菌感染，應注意局部聯(lián)合應用抗真菌藥和抗細菌藥，必要時需使用全身抗生素。

聯(lián)苯芐唑乳膏是咪唑類抗真菌外用藥，有較強的廣譜抗真菌作用，對皮膚真菌、酵母菌、霉菌及其他真菌均有效。低濃度時可抑制真菌的麥角固醇合成，使真菌細胞膜形成受阻;高濃度時與細胞膜磷脂發(fā)生特異性結(jié)合，使細胞膜結(jié)構(gòu)及功能受損，最終殺滅真菌［5］。本藥能很好地透過被感染的皮膚，作用迅速并持續(xù)時間長，維持時間超過48h。本觀察結(jié)果顯示，采用聯(lián)苯芐唑乳膏治療真菌性外耳道炎，療效顯著，且對耳道皮膚無刺激，患者耐受性好，使用安全。真菌性外耳道炎是一種外耳道常見疾病，耳內(nèi)鏡下能徹底清理外耳道霉苔及其分泌物，加外耳道沖洗并涂布聯(lián)苯芐唑乳膏治療真菌性外耳道炎，能顯著提高臨床療效，值得臨床推廣。

［1］姜泗長，顧瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全書［M］.第2版.上?？茖W技術(shù)出版社，2002:612

［2］郁波，岳利華，蔣志敏.耳真菌病86例臨床分析［J］.當代醫(yī)學，2008，145(z1):87

［3］張群，羅四維，戴潤芝.氟康哩注射液外用治療耳部真菌病療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(1):37

［4］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:320

［5］楊寶峰，蘇定馮.藥理學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:445