西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（西安710061） 邵 淵 李宏慧 權(quán) 芳

傳統(tǒng)額竇手術(shù)多經(jīng)鼻外途徑進(jìn)行，面額部術(shù)后常遺留瘢痕，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用，鼻內(nèi)途徑額竇口的開(kāi)放和引流逐漸取代了鼻外途徑入路的方法。但由于額竇及其額竇口周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和重要性，使得額竇手術(shù)成為鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的難點(diǎn)之一［1］，解剖結(jié)構(gòu)的變異使得手術(shù)方法難以定論，額竇口解剖位置鄰近顱底使得手術(shù)操作具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)所開(kāi)展的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，對(duì)于上頜竇、篩竇的開(kāi)放技術(shù)日趨完善，但對(duì)于額隱窩周圍區(qū)域的操作相對(duì)保守。本院自2007年1月至2009年12月進(jìn)行額竇手術(shù)70例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 臨床癥狀及影像學(xué)資料確診病例70例。其中男45例，女25例；年齡21～65歲，平均38．7歲。其中全組鼻竇炎17例，額竇炎合并篩竇炎22例，孤立性額竇炎23例，額竇黏液囊腫6例，真菌性額竇炎2例。

2 方 法 43例患者采用全麻方式進(jìn)行手術(shù)，27例患者采用表麻＋局麻方式進(jìn)行。術(shù)前1周應(yīng)用鼻噴激素、黏液促排劑、口服激素、鼻腔沖洗治療。術(shù)中充分顯露篩泡上氣房，鉤突頭端附著處，額隱窩周圍區(qū)域及鼻丘氣房。對(duì)于合并其他病變的病例行相應(yīng)的手術(shù)治療方案，如鼻中隔高位偏曲造成中鼻道狹窄行鼻中隔粘膜下矯正術(shù)，中鼻甲肥大影響中鼻道引流行中鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)前行鼻竇冠狀位及矢狀位檢查，了解鉤突附著部位，有無(wú)額氣房、竇中隔氣房、額泡氣房。額嘴與額隱窩后緣距離。術(shù)中以00鏡下進(jìn)行鉤突切除，篩泡及篩泡上氣房的開(kāi)放。以殘留的鉤突頭端及鼻丘氣房、額嘴為額竇開(kāi)放的參考標(biāo)志，尤其是鉤突頭端和相鄰的鼻丘氣房?jī)?nèi)側(cè)壁更為重要。對(duì)于附著于紙樣板的鉤突頭端，以傳統(tǒng)方式切除鉤突頭端及向外側(cè)開(kāi)放鼻丘氣房來(lái)完成額隱窩的開(kāi)放進(jìn)行。對(duì)于鉤突附著于顱底或中鼻甲根部，鼻丘氣房占據(jù)大部分額隱窩體積，采用電鉆磨除部分額嘴，通過(guò)去除額竇底方式開(kāi)放額竇口。對(duì)于合并有額泡氣房的患者，在開(kāi)放篩泡并暴露篩泡上隱窩之后，切除額泡氣房，然后以額泡氣房為標(biāo)志切除鼻丘氣房并擴(kuò)大額竇口。術(shù)中仔細(xì)分辨篩前動(dòng)脈、篩泡基板、紙樣板等解剖標(biāo)志。若額竇口周圍光滑，可直接探入彎頭吸引器，若竇口周圍有息肉、肉芽或骨性增生，則應(yīng)針對(duì)性的清除病變組織同時(shí)盡量保留病變相對(duì)輕微或正常的黏膜組織，如損傷篩前動(dòng)脈，則使用雙極電凝止血。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、擴(kuò)張血管藥物、激素及鼻腔沖洗治療。術(shù)后1月內(nèi)每周復(fù)診，及時(shí)清理額竇口周圍囊泡、干痂，吸除額竇口周圍黏液，對(duì)于額竇口周圍黏膜水腫的患者，在術(shù)區(qū)置放碘仿紗條。

3 結(jié) 果 所有患者均取得滿意的效果，術(shù)后隨訪1～3年，癥狀完全消失的52例（74．3%），癥狀明顯改善18例（25．7%），68例患者術(shù)后6個(gè)月額竇口周圍區(qū)域上皮化，額竇開(kāi)口通暢。2例患者額竇底骨質(zhì)增生并造成額竇口狹窄，患者自訴無(wú)明顯不適癥狀。

討 論

額竇炎的臨床發(fā)病率低于篩竇炎和上頜竇炎，但是額竇炎引起的臨床癥狀常較重，常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭脹悶感等，對(duì)于額竇炎的治療的研究目前開(kāi)展的越來(lái)越深入。但由于額隱窩局部解剖較為復(fù)雜，鄰近顱底、眼眶紙樣板、篩前動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)難以識(shí)別，風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率較大，并且不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能帶來(lái)繼發(fā)的額竇病變。其次，鼻竇解剖變異較大，實(shí)際的手術(shù)操作中難以測(cè)量具體的解剖距離、角度，由于解剖關(guān)系不明確導(dǎo)致術(shù)者回避額竇開(kāi)放手術(shù)的情況較為常見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為額竇及額隱窩區(qū)域的手術(shù)是目前鼻內(nèi)鏡外科難度最大，最富挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

額竇手術(shù)術(shù)前的準(zhǔn)備較為重要，首先是影像學(xué)檢查，如鼻竇CT冠狀位、矢狀位，通過(guò)對(duì)結(jié)果綜合分析確認(rèn)額竇竇腔的大小，形狀，通過(guò)觀察上頜骨鼻突與額隱窩后壁的距離判斷額隱窩的空間及額竇口的大小。對(duì)于鉤突的附著情況，額氣房的分布及分型，額泡氣房的分布及與前組篩竇的關(guān)系做全面的了解進(jìn)而決定手術(shù)的入路及手術(shù)方式。Ralph等［2］認(rèn)為鉤突頭端的附著部位決定額竇的引流方式，如鉤突附著于中鼻甲根部或顱底骨質(zhì)，額竇往往開(kāi)口于篩漏斗，術(shù)中在切除鉤突根部及開(kāi)放鼻丘氣房時(shí)較易損傷顱底結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。如鉤突附著于紙樣板，則額竇口開(kāi)口引流于中鼻道［3］，術(shù)中可直接開(kāi)放額隱窩。在行額竇開(kāi)放手術(shù)之前，藥物治療不可缺少，因?yàn)槭中g(shù)中導(dǎo)致操作困難的一個(gè)重要因素是術(shù)中鼻腔、鼻竇黏膜的腫脹、脆性較高、易出血進(jìn)而造成模糊的手術(shù)視野，影響手術(shù)操作。術(shù)前一周的鼻噴激素和口服激素藥物治療，結(jié)合黏液促排劑、鼻腔沖洗治療，術(shù)前1～2d止血藥物的應(yīng)用較為必要，手術(shù)中保證一個(gè)清楚的手術(shù)視野對(duì)于細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別較為關(guān)鍵。

在開(kāi)放額竇手術(shù)的操作中，術(shù)前應(yīng)對(duì)額竇周圍區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)做全面的了解。額竇的下部呈漏斗狀延伸并連接于鼻額管，因此額竇的下部稱為額竇引流的瓶頸部位。Gaafar等［4］通過(guò)影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，86%的額竇開(kāi)口引流至鉤突的后方或前方，根據(jù)鉤突的根部附著點(diǎn)尋找額竇開(kāi)口較為可行。Friedman等［5］提出以鉤突上端附著點(diǎn)的位置作為探查額竇引流通道的標(biāo)志，Kin等［6］和 Yoon等［7］提出以篩漏斗上板作為判斷額竇引流通道的位置，即首先于鉤突的后外側(cè)與篩泡間的上方尋找篩漏斗頂端的終末隱窩，后去除終末隱窩前壁至淚骨，最后向上去除終末隱窩的后壁暴露額竇引流通道。終末隱窩和鼻丘氣房常相互貫通［8］，當(dāng)鼻丘氣房較小，骨質(zhì)較硬時(shí)，以額竇口探針在鼻丘氣房?jī)?nèi)壁的后內(nèi)側(cè)找到額竇引流通道，后用刮匙向前外去除鼻丘氣房?jī)?nèi)、后、上壁，暴露并擴(kuò)大額竇引流通道，手術(shù)的重點(diǎn)是對(duì)鼻丘氣房及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的操作［9］。

手術(shù)操作中，應(yīng)遵循功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)原則，在切除病變組織和增生骨質(zhì)的同時(shí)，盡可能保留病變程度較輕的組織和正常組織，術(shù)中裸露的骨質(zhì)盡量以鄰近黏膜加以覆蓋或切除，在操作中盡量使用電動(dòng)吸切器和咬切鉗，避免使用組織鉗時(shí)拽拉、撕扯等動(dòng)作對(duì)于減少黏膜損傷，防止術(shù)后額隱窩瘢痕增生及竇口狹窄、閉合具有重要的意義。

術(shù)后的定期復(fù)查對(duì)于鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)的效果的作用不可忽視，如竇口被增生黏膜、囊泡阻塞，局部干痂的覆蓋等因素如得不到及時(shí)的處理，將為后期額竇口狹窄，閉鎖創(chuàng)造有利條件。術(shù)后鼻噴激素和黏液促排劑的應(yīng)用對(duì)恢復(fù)粘膜的功能可發(fā)揮重要的作用。

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［9］ 張 羅，周 兵，葛文彤，等．鼻丘在鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40：493－497．