孔 恒 陶霖玉 齊 柯 李加平 王紅鮮 馮 鐸 李呈英

乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)作為一種以美容為主要特色的手術(shù)方式在臨床逐漸開展應(yīng)用，不僅用于乳腺良性腫塊的切除，而且也用于懷疑乳腺癌的乳腺腫塊的活檢。我院2010年1月1日至2011年1月1日，采用美國EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)，對323例患者乳腺病灶進(jìn)行切除或活檢，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組323例，均為女性，年齡18～64歲，中位年齡33歲。左側(cè)腫物122例，右側(cè)腫物115例，雙側(cè)腫物87例。單發(fā)腫物118例，多發(fā)腫物205例，腫塊個數(shù)1～14個不等，平均2．7個。腫塊直徑5～39mm，9例大于25mm，其中6例為囊性腫物。

2 主要儀器及材料 美國SenoRx公司的En－Cor（安珂）乳腺真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，由旋切刀、真空抽吸泵和控制器構(gòu)成。一次性使用腰椎穿刺針為德國貝郎產(chǎn)品。超聲儀采用美國GE公司的LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14MHz。胸帶為衡水旭康醫(yī)療器材有限公司產(chǎn)品。

3 操作方法 患者取仰臥位，肩背部墊枕，患側(cè)上肢高舉抱頭。用超聲儀全面探查雙側(cè)乳腺以確定腫塊的部位、大小、數(shù)量，并以標(biāo)記筆標(biāo)明，根據(jù)乳腺腫塊分布選擇預(yù)穿刺進(jìn)針點，常規(guī)選腋前線切口或乳暈切口。常規(guī)消毒鋪巾，病灶旋切前在B超引導(dǎo)下，用20 G腰椎穿刺針將含1∶20萬腎上腺素的1%利多卡因注射液注射到穿刺針道及病灶包膜外進(jìn)行局部浸潤麻醉。在預(yù)穿刺點用尖刀片切開皮膚長約0．3～0．5cm，根據(jù)病灶大小及囊實性表現(xiàn)，在B超引導(dǎo)下將活檢針刺入并插到乳腺病灶深面包膜外（旋切刀型號選用根據(jù)病灶大小及囊實性表現(xiàn)，分別選用7G、10G活檢針：無回聲囊性腫物、＜1．0cm低回聲實質(zhì)性腫物多選用10G活檢針，其余選用7G活檢針），向上方及左右兩側(cè)扇形旋轉(zhuǎn)切割，過程中根據(jù)情況調(diào)整旋切刀頭、刀槽與病灶的位置關(guān)系，使目標(biāo)病灶與旋切刀頭在同一平面，在B超監(jiān)視下進(jìn)行多角度、多深度旋切，直至將病灶完全切除。旋切過程中和拔出旋切刀前用真空抽吸清理局部積血。最后用超聲探測明確無殘留后終止旋切，術(shù)后根據(jù)術(shù)中出血情況，出血較多或有活動性出血者局部壓迫10～15min后，以無菌敷料覆蓋，操作完成后用胸帶加壓包扎局部24～72h［1］，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 所有患者皆順利接受了超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)，操作無1例失敗，每處腫塊的平均切除時間約為15min（5～36min）。雙側(cè)乳腺腫塊87例，根據(jù)具體情況，有14例分開兩次手術(shù)進(jìn)行，這14例患者雙側(cè)乳腺腫塊數(shù)量較多，單側(cè)手術(shù)時出血相對較多，故分開兩次進(jìn)行。

2 病理結(jié)果 323例患者，術(shù)后病理：纖維腺瘤233例，乳腺增生153例，不典型增生5例，導(dǎo)管擴張13例，乳頭狀瘤2例，乳腺腺病8例，炎性腫塊12例，乳腺癌1例。其中92例有兩個及以上診斷，病理結(jié)果陽性率100%。病理結(jié)果為良性病灶者，術(shù)后3個月開始行門診復(fù)查及乳腺超聲復(fù)查。術(shù)后1例病理證實為浸潤性導(dǎo)管癌的患者，遂行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理證實原手術(shù)殘腔及穿刺針道均未見癌細(xì)胞。

3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后并發(fā)癥：皮下瘀斑16例，在1周至1月完全吸收；血腫形成3例，2例經(jīng)過穿刺抽積血，1例由手術(shù)切口擠壓出積血后，均加壓包扎3～5d，1～3月血腫完全消失。無切口感染、氣胸等其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后門診隨訪其中的256例，查體結(jié)合超聲檢查3～12個月，平均7．5個月，均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)、且無切口瘢痕形成，乳房外形正常，皮膚觸覺無異常。

討 論

1 乳腺活檢系統(tǒng)的臨床應(yīng)用 EnCor乳腺真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)以其安全、微創(chuàng)、能達(dá)到滿意的美容效果已逐漸成為乳腺外科的發(fā)展趨勢之一。無論哪個年齡階段的女性對乳房的美觀都有比較高的要求，我們手術(shù)對象的平均年齡為33歲，均比較年輕，對乳房美觀要求高，特別是對多發(fā)散在分布的病灶，可以通過1個切口進(jìn)行多個乳腺腫塊的治療，相比于開放手術(shù)在乳腺上留下很多瘢痕從美容方面是絕對有優(yōu)勢的。病理組織學(xué)檢查是診斷乳腺病灶的金標(biāo)準(zhǔn)，目前針對乳腺病灶常用的活檢方法包括細(xì)針抽吸、空心針穿刺活檢、真空旋切系統(tǒng)和常規(guī)手術(shù)活檢［2－3］。特別對于乳腺微小病灶來說，常規(guī)手術(shù)活檢往往難以定位，EnCor乳腺活檢系統(tǒng)在超聲引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確切取乳腺病灶組織，可用于無體征腫塊的活檢及切除，而且標(biāo)本量充足，符合病理診斷要求，成為目前臨床上乳腺活檢的趨勢。

2 手術(shù)安全性 乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)術(shù)后潛在并發(fā)癥主要包括皮膚淤斑、局限性血腫、皮膚損傷、腫瘤殘留等，發(fā)生率在7．5%之內(nèi)［4－5］。本組323例患者中，出現(xiàn)皮下瘀斑16例，在1周至1月完全吸收；血腫形成3例，經(jīng)過穿刺抽積血再加壓包扎處理后，1～3月血腫完全消失。超聲隨訪3～12個月，均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)。關(guān)于穿刺活檢術(shù)后腫瘤細(xì)胞沿針道種植，EnCor乳腺活檢系統(tǒng)由內(nèi)外兩層套管針構(gòu)成，操作時在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套針的運動可將切取的標(biāo)本在外套針內(nèi)運出體外，可以進(jìn)行反復(fù)多次切割，從而減少了針道種植的機會［2，6］。本組病例中有1例術(shù)后病理診斷為乳腺癌，隨后進(jìn)行了開放性腫瘤擴大切除術(shù)，切除范圍包括穿刺口、穿刺針道及原手術(shù)殘腔，術(shù)后病理證實原手術(shù)殘腔及穿刺針道均未見癌細(xì)胞。當(dāng)然由于樣本量較小，尚不足以論證EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)是否會引起腫瘤細(xì)胞種植，需擴大樣本量做進(jìn)一步研究。但為了減少腫瘤細(xì)胞種植的機會，我們對惡性腫瘤進(jìn)行穿刺活檢時應(yīng)盡量做到縮短針道、穿刺點和針道都設(shè)計在擴大手術(shù)的區(qū)域內(nèi)，這樣可最大限度的減少種植可能。

3 技術(shù)改進(jìn) 我科從2008年底引進(jìn)EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)后就開始對乳腺腫塊進(jìn)行微創(chuàng)旋切，經(jīng)過對數(shù)百例患者的操作和觀察，我們改進(jìn)了以下兩個方面改進(jìn)：①局麻針頭的改進(jìn)：局麻針頭以前我科都使用國產(chǎn)的腰椎穿刺針，可以反復(fù)消毒使用；而從2010起我們開始采用一次性使用腰椎穿刺針，20G，使用體會是德國貝郎的穿刺針硬度較高，在部分針道進(jìn)入腺體時不會彎曲，相比而言，國產(chǎn)的腰椎穿刺針的硬度較低，容易彎曲。②加壓包扎的改進(jìn)：既往我們都采用普通繃帶加壓包扎，一般根據(jù)患者情況用2～3卷繃帶，加壓時間也根據(jù)患者具體情況為24～72h，而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過24～72h時間后，因為患者體位變動，很多繃帶容易下滑，容易松懈，故根據(jù)臨床需要，我們自行設(shè)計了背帶式胸帶，聯(lián)系商家定做，根據(jù)胸圍我們把胸帶也分了大中小3個型號，胸帶由兩層組成，外層為彈力繃帶，內(nèi)層為棉布，寬于外層約8cm，內(nèi)層寬的原因是可以外翻蓋住彈力繃帶，而不讓外層彈力繃帶的邊緣因為過緊而損傷局部特別是腋窩處的皮膚。因為有肩部的懸掛帶，所以不會下移，常規(guī)我們還是在最里層給患者打了一圈繃帶。這樣的好處是可以打開外層胸帶檢查局部情況，看是否有血腫形成等，然后很方便的可以再給患者繼續(xù)加壓包扎。

4 術(shù)中、術(shù)后處理技巧 ①穿刺口選擇：根據(jù)乳腺腫塊分布選擇預(yù)穿刺進(jìn)針點，常規(guī)選腋前線切口或乳暈切口，對于多發(fā)乳腺腫塊，盡量爭取用一個穿刺點切除一側(cè)乳腺的所有腫塊；對于懷疑乳腺癌的腫物，盡量選擇靠近腫塊的位置進(jìn)針，同時要把穿刺點及穿刺針道設(shè)計在乳癌根治術(shù)的切口范圍之內(nèi)。②乳腺腫物貼近皮膚較近有切破皮膚可能，在局麻時，在皮膚和乳腺腫物之間注射較多的局麻藥，以增加皮膚和乳腺腫物之間的距離，另外，可以讓旋切刀刀槽斜對腫塊，此時超聲探頭也在對于刀槽的斜線上，這樣調(diào)整后切線轉(zhuǎn)移到乳腺腫塊側(cè)緣，不在直接對著皮膚的最近距離切除了。③乳腺腫塊有較大血管供血，旋切刀在遠(yuǎn)離大血管的乳腺腫塊邊緣進(jìn)行切除，最終仍會切斷血管，引起出血，這種情況，可以用手指壓迫出血點，再行殘余腫塊切除，筆者這樣完成了1例血供豐富的乳腺腫塊切除，用這種方法一是可以減少出血，另外可以減少局部出血對乳腺腫塊影像和手術(shù)視野的影響，術(shù)后證實此例病例為乳腺癌。④壓迫時間：前面提到術(shù)后加壓包扎的時間根據(jù)患者具體情況一般為24～72h，臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)延長壓迫時間血腫形成會降低，我們的體會對于乳腺特別多發(fā)的腫塊，術(shù)后包扎72h是比較安全的，72h后拆除外層胸帶和內(nèi)層繃帶，給予局部切口換藥，之后還可以用胸帶繼續(xù)簡單包扎24～72h，這樣幾乎不會有血腫發(fā)生。⑤術(shù)后血腫處理：對于旋切術(shù)后血腫的處理，分情況而采取不同的方法，比較少的可以局部穿刺抽吸出積血或直接加壓包扎，待積血自行吸收；如果比較嚴(yán)重的血腫，在我們開展手術(shù)初期曾經(jīng)局麻下開放止血一次，后來對于這種情況的處理也進(jìn)行了改進(jìn)，一般在微創(chuàng)旋切的創(chuàng)口進(jìn)行排積血，可以使用局麻下用吸引管抽吸，也可以直接擠壓出積血，之后再加壓包扎，這樣處理的優(yōu)點是不致于在乳房上多開切口，又能達(dá)到排除積血的作用。

超聲引導(dǎo)下EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)作為對乳腺腫物的治療方式具有切除準(zhǔn)確、有效、安全、美容、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點?？蓪θ橄倭夹圆≡钸M(jìn)行切除，也可用于乳腺惡性腫瘤手術(shù)前活檢。我們相信隨著技術(shù)的不斷完善、發(fā)展，這一系統(tǒng)在女性乳腺疾病的診治中將得到更為廣闊的應(yīng)用。

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