宮腔鏡檢查已廣泛用于婦科疾病的診斷及非癌性子宮內(nèi)病變的診斷治療，被譽(yù)為診斷宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。普通宮腔鏡檢查后，對(duì)于小的宮腔病變可以直接進(jìn)行治療，這兩個(gè)連續(xù)的宮腔操作累計(jì)時(shí)間一般為10～30min，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，2次宮腔操作過(guò)程中患者常因疼痛強(qiáng)烈呻吟、或扭動(dòng)、或發(fā)生心率減慢血壓下降，使手術(shù)難以進(jìn)行，增加了手術(shù)時(shí)間及準(zhǔn)確度，也增加了手術(shù)并發(fā)癥如子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，使患者感到不滿意，常因此次的不良記憶懼怕再一次的宮腔操作。為此，我們?cè)陂T診推行了將無(wú)痛麻醉技術(shù)、術(shù)中B超監(jiān)導(dǎo)技術(shù)、宮腔鏡檢查技術(shù)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)（無(wú)痛超導(dǎo)可視宮腔鏡檢查）的新技術(shù)，對(duì)需要進(jìn)行子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的284例患者進(jìn)行了宮腔鏡檢查，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇2011年7月至2013年2月在我院門診及住院需行宮腔鏡檢查的患者共284例，年齡23～65歲，體重48～72kg。其中術(shù)前診斷：功能失調(diào)性子宮出血（功血）138例，子宮內(nèi)膜息肉88例，宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓20例，不孕癥13例，絕經(jīng)期B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚（內(nèi)膜厚度≥0．5cm）10例，子宮粘膜下肌瘤8例，子宮中隔4例，宮腔粘連3例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖檢查，以排除陰道炎癥及心血管疾病，心血管疾病患者術(shù)前由麻醉師評(píng)估是否耐受麻醉。除功血和絕經(jīng)期患者外，所有患者手術(shù)時(shí)間均選于月經(jīng)干凈后2～3d進(jìn)行；異常子宮出血者隨時(shí)手術(shù)；絕經(jīng)患者常規(guī)術(shù)前7d口服補(bǔ)佳樂(lè)，每日1次，每次3mg。術(shù)前確診陰道炎患者，陰道準(zhǔn)備3d。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)以夏恩蘭主編的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)［1］，B超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)以常才主編《經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2 方 法 患者術(shù)前1h陰道放置卡孕栓0．5mg，子宮異常出血多及時(shí)間長(zhǎng)者可直接手術(shù)。術(shù)前4h禁飲食并憋尿，由超聲醫(yī)師確定膀胱充盈適中后開(kāi)始檢查。取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道、宮頸消毒，并鋪巾，連接好宮腔鏡各儀器及鏡體。由麻醉師首先施行靜脈麻醉，待患者安靜入睡后實(shí)施宮腔鏡檢查。手術(shù)器械是史塞克公司提供的外鞘直徑為5cm的硬檢查鏡，以5%葡萄糖注射液為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力維持在75～110mmHg，流速200～300ml／min。在B超醫(yī)師監(jiān)導(dǎo)下，緩慢于宮頸外口開(kāi)始置入宮腔鏡鏡體，邊觀察邊緩慢進(jìn)入宮腔，直至宮底。依次觀察宮頸管粘膜、宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀況、宮內(nèi)節(jié)育器或病變的位置及狀態(tài)，雙輸卵管開(kāi)口，最后退出時(shí)再次觀察宮頸管。宮腔鏡檢查后，立即實(shí)施宮腔各種小手術(shù)，如診刮、取環(huán)、輸卵管通液等。上述手術(shù)完成后，第2次用宮腔鏡觀察術(shù)后宮腔情況，以了解宮腔病變是否清除，息肉是否摘除，節(jié)育環(huán)有無(wú)殘留后，術(shù)畢。術(shù)后患者于觀察室觀察1h無(wú)異常后離院。術(shù)后消炎3d，所有標(biāo)本送病理。

結(jié) 果

1 檢查情況 284例患者全部順利完成無(wú)痛超導(dǎo)可視宮腔鏡檢查，手術(shù)過(guò)程中患者安靜，無(wú)因手術(shù)操作引起的肢體扭動(dòng)和痛苦表情。術(shù)后患者對(duì)手術(shù)過(guò)程知曉率為0，無(wú)不良記憶，滿意率100%，手術(shù)接受率為100%。手術(shù)時(shí)間為10～36min。術(shù)中膨?qū)m液用量500～1000ml。284例患者術(shù)中鎮(zhèn)痛過(guò)程良好，心率56～87次／min、呼吸17～20次／min、血氧飽和度98%～99%?；颊邔?duì)麻醉的鎮(zhèn)痛效果滿意率為100%。2例（0．70%）出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)正壓給氧后好轉(zhuǎn)。

2 宮腔鏡檢查結(jié)果 138例術(shù)前診斷功能失調(diào)性子宮出血者中95（68．84%）例經(jīng)宮腔鏡確診斷為功血，40（28．99%）例為子宮內(nèi)膜息肉，2（1．45%）例子宮粘膜下肌瘤，1（0．72%）例子宮內(nèi)膜癌。88例術(shù)前超聲診斷宮腔息肉者與宮腔鏡檢查診斷一致，兩者相符率100%。10例絕經(jīng)后B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚者中宮腔鏡診斷7例（70%）為子宮內(nèi)膜息肉，2例（20%）正常，1例（10%）為子宮內(nèi)膜息炎。20例因病史＋B超懷疑宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓者中經(jīng)宮腔鏡診斷嵌頓者4例（20%），節(jié)育器斷裂7例（35%），1例子宮中膈（5%），8例節(jié)育器位置正常（40%）。13例不孕癥患者宮腔鏡檢查診斷正常6例（46．15%），子宮內(nèi)膜息肉7例（53．85%）。8例術(shù)前懷疑子宮內(nèi)膜下肌瘤者，宮腔鏡確診粘膜下肌瘤7例（87．5%），1例（12．5%）系子宮內(nèi)膜息肉。術(shù)前4例診斷子宮中隔經(jīng)宮腔鏡確診2例（50%），2例（50%）子宮內(nèi)膜息肉。3例術(shù)前懷疑宮腔粘連宮腔鏡診斷，2例（66．67%）宮腔粘連，1例（33．33%）宮腔無(wú)異常。

3 并發(fā)癥 284例患者未出現(xiàn)子宮穿孔、人流綜合征、稀釋性低鈉血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后陰道出血3～7d，陰道出血量少無(wú)發(fā)熱。

討 論

無(wú)痛麻醉技術(shù)、B超術(shù)中監(jiān)導(dǎo)技術(shù)與宮腔鏡檢查有機(jī)的結(jié)合可大大降低宮腔鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥，本組284例患者無(wú)1例出現(xiàn)子宮穿孔、人流綜合征、稀釋性低鈉血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥。無(wú)痛麻醉技術(shù)抑制了擴(kuò)張陰道、宮頸及宮腔操作而引起的劇烈疼痛刺激和不良反應(yīng)，減少了誘發(fā)迷走神經(jīng)而引發(fā)的心率下降和血壓降低，有效的減少了人流綜合征的發(fā)生［3］。有報(bào)道宮頸口不能充分?jǐn)U張、不熟悉宮角處肌壁最薄的內(nèi)鏡解剖等是造成子宮穿孔的重要因素，而B(niǎo)超術(shù)中的引導(dǎo)可以降低其發(fā)生率［4］。我們有8例患者在預(yù)先陰道已放置卡孕栓又加無(wú)痛麻醉的松弛雙重作用下，手術(shù)時(shí)宮腔鏡鏡體仍無(wú)法通過(guò)宮頸管，因?yàn)橛辛薆超的引導(dǎo)，掌握了方向，用涂有鹽酸奧比卡因凝膠的擴(kuò)棒于宮頸口局部施加壓力硬是擴(kuò)開(kāi)了宮頸，順利完成手術(shù)，同時(shí)也避免了子宮穿孔的發(fā)生。另有23例（8．10%）因?qū)m腔寬大，無(wú)法窺見(jiàn)雙輸卵管開(kāi)口，在B超監(jiān)導(dǎo)下將鏡體緩慢靠近宮角處探查成功，避免了宮角處穿孔。

宮腔鏡檢查是診斷子宮腔內(nèi)疾病的最準(zhǔn)確手段。子宮內(nèi)膜息肉和子宮粘膜下肌瘤術(shù)前與宮腔鏡檢查相符率最高，其余術(shù)前與術(shù)后符合率均低，尤其體現(xiàn)在子宮中隔與節(jié)育器嵌頓這2各方面，只有借助于宮腔鏡檢查，才能最終確診病因。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、患者易于接受，對(duì)于無(wú)癥狀的宮腔病變，B超在診斷發(fā)現(xiàn)上具有不可替代的作用［5］。10例絕經(jīng)后超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚（內(nèi)膜厚度≥0．5cm）患者中，經(jīng)宮腔鏡檢查7例子宮內(nèi)膜息肉，1例子宮內(nèi)膜炎，宮腔鏡檢查陽(yáng)性率為80%，所以對(duì)絕經(jīng)期婦女陰道超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度≥0．5cm時(shí)，應(yīng)及時(shí)的行宮腔鏡檢查是很有必要的，而超聲檢查對(duì)絕經(jīng)期患者可作為宮腔鏡檢查的術(shù)前篩查手段。

284例患者在手術(shù)中均先后做了2次宮腔鏡檢查，一是診刮取環(huán)前，二是診刮取環(huán)后。我們發(fā)現(xiàn)如果子宮內(nèi)膜過(guò)厚，或?qū)m腔寬大時(shí)，或?qū)m頸管太松弛無(wú)法充分膨?qū)m時(shí)，第一次宮腔鏡檢查有時(shí)是看不清宮腔形態(tài)或雙輸卵管開(kāi)口的。在小手術(shù)后即刻行第2次行宮腔鏡檢查，上述問(wèn)題就會(huì)迎刃而解，有時(shí)候還會(huì)發(fā)現(xiàn)新的病灶。138例術(shù)前診斷功血患者中有2例宮腔鏡確診子宮內(nèi)膜下小肌瘤，就是在內(nèi)膜被刮除后第2次宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的。2次宮腔鏡檢查＋1次宮腔小手術(shù)要求宮腔鏡醫(yī)師必須術(shù)前定好計(jì)劃，將必備的手術(shù)器械準(zhǔn)備到位，這樣才能在最短的時(shí)間內(nèi)完成所有操作，也才能為麻醉師提供最少的用藥可能，同時(shí)減少了膨?qū)m液體的總量，也就避免了用藥過(guò)多引起的并發(fā)癥和因灌注膨?qū)m液太多引起的電解質(zhì)紊亂。

總之，對(duì)臨床上懷疑宮腔病變時(shí)，無(wú)痛超導(dǎo)可視宮腔鏡檢查是最安全最有效的，可以減少患者疼痛，降低子宮穿孔、人流綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，使患者滿意，值得臨床推廣。

［1］ 夏恩蘭，李自新主編．?huà)D科內(nèi)鏡學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：81．

［2］ 常 才主編．經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)［M］．北京：科學(xué)衛(wèi)生出版社，1999：355．

［3］ 吳建廣，張來(lái)喜，韓勁松．丙泊酚復(fù)合芬太尼在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（16）：67．

［4］ 黃浩梁，周海燕，姜慧君，等．宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析與防治［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：258．

［5］ 童劍倩，王玉東，羅宋敏．宮腔鏡檢查診斷對(duì)腔內(nèi)病變的診斷價(jià)值［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（3）：217．