膽腸內(nèi)引流術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，目前最常用的術(shù)式是Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)，但術(shù)后膽腸之間失去了正常的括約肌功能，容易出現(xiàn)返流性膽管炎。為此，我們建立了近似于膽腸吻合術(shù)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，在空腸吻合口處設(shè)計(jì)了一簡(jiǎn)單的“舌形”腸瓣，以觀察其抗返流作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1 材 料 選取同齡成年體重約50kg本地白豬20只，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各10只。

2 方 法 對(duì)照組行近似于傳統(tǒng)單純Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)：行Y型空腸吻合，將Y型長(zhǎng)臂（60cm）殘端固定于肝門處，但不打斷膽總管行膽腸吻合術(shù)，以簡(jiǎn)化操作及方便收集返流液。實(shí)驗(yàn)組加間置舌形空腸瓣成形抗返流術(shù)。舌形空腸瓣成形操作如下：Y型短臂輸入段空腸斷端吻合前做半圓型修剪（半圓直徑為腸管橫徑），Y型長(zhǎng)臂擬切口吻合處不做直線切開，與輸入段空腸殘端吻合口做對(duì)應(yīng)半圓形切開（半圓直徑為腸管橫徑），然后端側(cè)吻合按半圓對(duì)應(yīng)常規(guī)間斷全層縫合，縫合完畢后即在Y型夾角腸腔內(nèi)形成半圓舌形腸瓣。所有實(shí)驗(yàn)豬空腸殘端留置T型管并經(jīng)右側(cè)出腹壁固定并夾閉備用。所有實(shí)驗(yàn)豬在關(guān)腹前將胃前壁固定于切口上段，以備4周后行上消化道鋇劑造影用。4周后打開T管后空腸殘端引流液接袋觀察24h并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。引流液計(jì)量后進(jìn)行上消化道鋇劑造影：經(jīng)胃前壁腹壁固定點(diǎn)穿刺將鋇劑注入胃內(nèi)，X線機(jī)透視下記錄吻合口以上鋇劑返流高度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，采用四格表資料的Fisher確切概率法及t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 空腸殘端引流液 空腸殘端引流液接袋觀察24h，如出現(xiàn)食物殘?jiān)卸殛?yáng)性，如無殘?jiān)?，判定為陰性。結(jié)果：對(duì)照組陽(yáng)性6例，陰性4例，陽(yáng)性率60%；實(shí)驗(yàn)組陽(yáng)性1例，陰性9例，陽(yáng)性率10%。對(duì)照組出現(xiàn)食物殘?jiān)年?yáng)性率高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0．05）。說明實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)食物殘?jiān)盗髦聊懩c吻合口處的幾率小于對(duì)照組。

2 鋇劑返流高度 對(duì)照組為48±5．0cm，實(shí)驗(yàn)組為25．2±6．3cm，對(duì)照組造影劑的返流高度高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0．05）。說明實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)腸內(nèi)容返流的程度小于對(duì)照組。

討 論

膽腸吻合術(shù)是指膽道與腸道（小腸）吻合建立人工通道，使膽汁繞過梗阻部位或膽管受損部位而排入腸道，在膽道外科中是一個(gè)十分常見的手術(shù)［1］。膽腸內(nèi)引流術(shù)主要解決良性或惡性膽道梗阻，目前最常用的術(shù)式是Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)。膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)是瑞士外科醫(yī)師Cesar Rour于1893年首創(chuàng)，利用順蠕動(dòng)的Y形空腸袢可與多種消化道器官，如食管、胃及囊腫等吻合引流，由于空腸袢游離度大，可無張力地與高位膽管，肝門甚至肝內(nèi)膽管作吻合。但術(shù)后膽腸之間失去了正常的括約肌功能，容易出現(xiàn)返流性膽管炎，使部分患者膽道引流術(shù)后遠(yuǎn)期療效不良［2］。為了達(dá)到預(yù)防Roux－en－Y空腸吻合腸內(nèi)容物返流，常采用的方法有：①延長(zhǎng)曠置空腸袢：一般均認(rèn)為輸出腸袢越短則越容易發(fā)生反流，因此有些術(shù)者易盲目加長(zhǎng)輸出腸袢。Bismuth等［3］認(rèn)為達(dá)到70cm以上能防止返流，甚至有建議100cm的，但通過增加曠置空腸袢的長(zhǎng)度來防止膽道返流性膽管炎往往效果并不理想，曠置過長(zhǎng)的空腸袢易發(fā)生折疊、扭曲、粘連及不全梗阻，使內(nèi)容物潴留，發(fā)生一系列病理生理改變：一是空腸曠置袢腸液細(xì)菌數(shù)明顯增加，而且以厭氧菌屬占優(yōu)勢(shì)；二是胃腸道內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明輸入腸袢越長(zhǎng)，膽道感染率越高，當(dāng)長(zhǎng)度為零時(shí)（膽道端與空腸側(cè)做吻合）膽道感染發(fā)生率最低［5－6］。②間置空腸人工乳頭：黃志強(qiáng)于1984年設(shè)計(jì)了短瓣的間置空腸人工乳頭成形肝管十二指腸吻合術(shù)［7］，該術(shù)式可以認(rèn)為是當(dāng)前較好的膽腸吻合術(shù)，但操作相對(duì)較為復(fù)雜，增加手術(shù)耗時(shí)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③人工套疊瓣：在曠置腸袢上做人工套疊，造成套疊瓣，即在曠置空腸袢上做3周漿肌層縫合，將近端腸管人為套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)，腔內(nèi)形成三個(gè)環(huán)形皺壁，以抗返流。但人工套疊瓣過短只會(huì)造成腸腔的部分縮窄，不起“瓣”的作用；過長(zhǎng)則因套疊部腸段的缺血和纖維化，亦不形成“瓣”的作用，甚至發(fā)生腸壞死［7］?？傊?，國(guó)內(nèi)外對(duì)膽腸吻合術(shù)時(shí)抗返流有過不少研究。事實(shí)上，膽胰管十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜構(gòu)建和神經(jīng)內(nèi)分泌功能到目前為止沒有哪一種術(shù)式可以代替的。目前使用的抗返流術(shù)式在臨床中取得了一定的療效，但存在對(duì)生理影響較大或操作較為復(fù)雜而限制了在臨床的普遍推廣。

通過該實(shí)驗(yàn)，在空腸吻合口處設(shè)計(jì)了一“舌形”腸瓣，舌形腸瓣的擺向主要取決于腸瓣兩邊的壓力，我們推測(cè)，當(dāng)腸內(nèi)容物經(jīng)過吻合口時(shí)，有腸內(nèi)容物側(cè)腸道壓力必然升高，將壓迫舌形腸瓣向相對(duì)側(cè)擺動(dòng)，從而相對(duì)封閉對(duì)側(cè)腸管開口，從而起到減少腸內(nèi)容物反流作用。我們對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物空腸殘端引流液24h接袋觀察，并進(jìn)行上消化道鋇劑造影以記錄吻合口以上鋇劑反流高度，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示改進(jìn)的膽腸Roux－Y吻合術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①抗返流效果優(yōu)于對(duì)照組，可以有效防止膽腸Roux－Y吻合的腸液逆流；②可以進(jìn)一步縮短上行腸袢，減少無功能腸袢的長(zhǎng)度。該術(shù)式最大的特點(diǎn)簡(jiǎn)單易操作，術(shù)中操作要點(diǎn)是Y型短臂輸入段空腸斷端吻合前做半圓型修剪（半圓直徑為腸管橫徑），Y型長(zhǎng)臂擬切口吻合處不做直線切開，與輸入段空腸殘端吻合口做對(duì)應(yīng)半圓形切開（半圓直徑為腸管橫徑），然后端側(cè)吻合按半圓對(duì)應(yīng)常規(guī)間斷全層縫合，縫合完畢后即在Y型夾角腸腔內(nèi)形成半圓舌形腸瓣。該實(shí)驗(yàn)明確了舌形腸瓣在膽腸吻合術(shù)中有一定的抗返流作用及意義，為尋找一種新的簡(jiǎn)單有效的抗返流術(shù)式及臨床普遍推廣提供理論依據(jù)和實(shí)驗(yàn)學(xué)基礎(chǔ)。

［1］ 王 毅，姚厚山，胡志前．膽腸內(nèi)引流術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］．肝膽胰外科雜志，2011，23（3）：185－186．

［2］ 張延齡．選用反流性膽管炎概率較小的膽腸內(nèi)引流術(shù)［J］．肝膽胰外科雜志，2011，23（5）：184－185．

［3］ Bismuth G，Delagu illaumie A，Harriague J，et al．Tetraspan in CD82Controls the association of cholesterol－dependent mi－crodomains with the action cytoskeleton in Tlymphocytes：relevance to co－stimulation［J］．J Cell Sci，2004，15（117）：5269－5282．

［4］ 黎介壽，吳孟超．手術(shù)學(xué)全集·普通外科卷［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：829．

［5］ 譚毓銓，王貴民．論膽腸吻合［J］．中國(guó)普通外科雜志，2005，14（8）：564－566．

［6］ 梁力建，李紹強(qiáng)．關(guān)于膽腸吻合術(shù)一些問題的思考［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（1）：41－42．

［7］ 黃志強(qiáng)．黃志強(qiáng)膽道外科［M］．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：736－739．