朱 英 陳莞蘇 吳玉江 葉 放 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（南京210046）

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家多以上消、中消、下消“三消”立論，論其治法，多把上消清肺潤(rùn)燥、中消清胃瀉火、下消滋腎降火立為常法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的逐步深入，基于“病證結(jié)合”思維模式，當(dāng)代諸多中醫(yī)名家既遵古而不泥古，臨證善于古方新用，或自擬驗(yàn)方，或參照西醫(yī)理化指標(biāo)或參照中藥藥理作用擬定方藥，或恢復(fù)氣機(jī)升降，或補(bǔ)益肺脾腎不足之氣，或清熱，或化濕，或化瘀等多法治療，補(bǔ)充了中醫(yī)常規(guī)治法之不足，突破了傳統(tǒng)中醫(yī)“陰虛燥熱”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，拓寬了糖尿病的治療思路，豐富了許多有效治療方藥，提高了糖尿病臨床療效。本文總結(jié)近代名老中醫(yī)辨治糖尿病常用治法，供同道參考。

1 疏達(dá)氣機(jī)，以暢津血 從無(wú)形之氣到有形之痰瘀是許多疾病的共同特征。2型糖尿病本乃代謝性疾病，表現(xiàn)為糖、脂代謝失常，其形成機(jī)制多是各種致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致氣化失常從而引起氣機(jī)阻滯，而致氣血津液的流變障礙，精微物質(zhì)不歸正化而成痰、濕、濁等病理產(chǎn)物滯留于體內(nèi)，影響臟腑功能，而臟腑功能紊亂，脾胃升降失調(diào)、肝氣疏泄失常、腎陽(yáng)不足，三焦失常也必然能引起氣化的異常，導(dǎo)致糖尿病。如《內(nèi)經(jīng)》云：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，化生精，氣生形，精化為氣者，是養(yǎng)生以盡天年，全恃氣化也”，提出了氣化與氣、血、精、液間的轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。而升降出入是氣化的基本形式，“非出入，無(wú)以生長(zhǎng)壯老矣，非升降，無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。當(dāng)代諸多中醫(yī)名家常從宣通三焦、益氣溫陽(yáng)、辛開苦降等法，恢復(fù)肝脾腎等臟腑氣機(jī)升降來(lái)論治糖尿病。

1.1 宣通三焦，以復(fù)氣化 《素問(wèn)·靈蘭秘典》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！惫拾螂字鞑兀怪鞒?，為行水之道。丁學(xué)屏［1］認(rèn)為甘美多肥，酒醪醴釀成濕熱，痹阻三焦，氣化失宣，水液不能上承，飲食不為肌膚，小溲不別清濁，消證乃成。故其用清熱滲濕湯、鹿含白術(shù)澤瀉湯復(fù)合（黃連、蒼術(shù)、鹿銜草、澤瀉、土茯苓、菝葜、黃柏、知母、茯苓、冬葵子、地膚子等），辛苦芳淡、上下分消，清化濕熱、宣通三焦，以復(fù)氣化。

1.2 益氣溫陽(yáng)，以重氣化 腎為先天之本，腎氣虛衰，氣化失職，氣不化則津不行，津不上達(dá)則渴不止；脾為后天之本，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，精微不布則機(jī)體失養(yǎng)，胃代償性加倍受納則多食善饑；脾腎不足，中氣不升，固攝失職，精微下泄則尿糖增多。劉啟庭［2］認(rèn)為糖尿病病機(jī)雖復(fù)雜，關(guān)鍵在于氣化功能失職，責(zé)之臟腑，則為脾腎氣虛。故用黃芪、人參、白術(shù)、山藥、茯苓、黃精等以益氣，蠶繭、紫河車、鹿茸、鹿角膠、沙苑子、冬蟲夏草、海狗腎等溫腎陽(yáng)，助氣機(jī)運(yùn)化，氣化正常，則不滋陰而陰自充，不生津而津自回。

1.3 辛開苦降，以利氣化 情志因素是糖尿病發(fā)展過(guò)程中不可忽視的因素。《馮氏錦囊密錄》中言：“七情偏勝，五臟失和，則偏害之病生矣?！鼻橹疽蛩貙?dǎo)致臟腑氣化失常肝氣郁結(jié)，失于疏泄而脾失健運(yùn)，升降失常，氣化不暢則氣機(jī)郁滯，郁久則化火，聚濕生痰。仝小林［3］從代謝綜合征的角度認(rèn)為糖尿病病機(jī)的根本乃氣機(jī)和運(yùn)化，肝脾郁滯為核心，脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，主運(yùn)化，故而用小柴胡湯寒濕并用，升降協(xié)調(diào)，疏少陽(yáng)瘀滯，消胸腹蘊(yùn)熱，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)。

2 補(bǔ)肺脾腎之氣，以復(fù)其本 糖尿病的臨床表現(xiàn)，以口渴、多飲、多食、多尿、乏力等為其特點(diǎn)，一般多從燥熱論治，然除滋陰清熱外，補(bǔ)氣之法亦不可忽視，蓋津虧不能化氣，氣虛不能生津，而脾胃為氣之樞紐，肺為氣之主，腎為氣之根，故當(dāng)代中醫(yī)名家多以氣陰雙補(bǔ)，重視調(diào)補(bǔ)肺脾腎之氣以治之。

2.1 益氣養(yǎng)陰，須顧脾氣 《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游益精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！弊ＶR予［4］明確提出了“脾胃虛弱，氣陰兩虛”的病機(jī)理論，其益氣養(yǎng)陰法則多用增液湯合生脈散加玉鎖丹加蒼術(shù)、人參、黃芪、山藥。程益春［5］認(rèn)為“脾虛”是消渴病重要的病理基礎(chǔ)，當(dāng)以益氣健脾為主，并輔以滋陰清熱為治法，自創(chuàng)“健脾降糖飲”（生黃芪、天花粉、黃連、山茱萸、枸杞子、丹參、葛根、黃精、白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金、佩蘭），施今墨認(rèn)為滋腎陰以降妄炎之火，補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化之功，使水升火降，中焦建運(yùn)，氣復(fù)陰回，糖代謝即可復(fù)常，多用增液湯合生脈飲加黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參。

2.2 益氣養(yǎng)陰，首顧肺氣 糖尿病每多見飲一溲二之癥。肺氣不足，失其宣肅，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)上不養(yǎng)己（肺），下不達(dá)眾（其它臟腑），致水與液下趨從小便排泄，從而形成消渴之多飲多尿。張琪［6］亦認(rèn)為肺主氣，為水之上源，燥熱耗傷肺金，必然氣陰虧耗，當(dāng)以清熱潤(rùn)腸，益氣養(yǎng)陰治療，自擬益氣滋陰方（生地、花粉、知母、麥冬、玄參、西洋參、黃連、黃芪等）。

2.3 益氣養(yǎng)陰，當(dāng)顧腎氣 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！逼溽槍?duì)腎氣虧虛的病機(jī)，以腎氣丸治療下消。《圣濟(jì)總錄》指出：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！标P(guān)幼波［7］亦認(rèn)為消渴多由過(guò)食肥甘，七情郁火或因素體陰虧，內(nèi)熱由生，腎精被耗所致，日久氣陰兩傷，腎氣不固，從而可見多飲而煩渴不解，多食反而消瘦，多尿而味甘，陰精外泄，方用生黃芪、淫羊藿、白芍、生甘草、烏梅、葛根。

3 清燥濕瘀郁之熱，以治其標(biāo) 糖尿病多見咽燥、口干、欲飲、口苦、口中黏膩、大便干結(jié)、舌苔黃膩難化等熱象。《素問(wèn)·奇病論篇》中曰：“有病口甘者，……名曰脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴?！奔膊∵^(guò)程中，既可見濕熱、燥熱、瘀熱，又可見氣機(jī)不暢而成郁熱，陽(yáng)明熱盛之結(jié)熱，因而治療糖尿病在益氣養(yǎng)陰補(bǔ)虛的同時(shí)亦要重視多法清熱。

3.1 “三熱”同清 糖尿病患者多有飲食不節(jié)、形體肥胖而表現(xiàn)為濕熱者，或有素體虧虛、房事過(guò)度而水虧火旺，情志失調(diào)、肝郁化火而燥熱內(nèi)生、形體消瘦者；濕熱、燥熱郁結(jié)日久，煎熬津血，血液粘滯，瘀郁化熱而生瘀熱。故而周仲瑛［8］提倡同清“三熱”，以桑白皮、地骨皮、天花粉、知母清熱潤(rùn)燥，黃連、藿香、佩蘭、炒蒼術(shù)清中燥濕，鬼箭羽、水蛭、澤蘭、玄參涼血活血以清瘀熱。

3.2 開郁清熱 消渴多因“陽(yáng)氣悍而燥熱郁甚之所成”。在消渴病的前期，往往有一個(gè)郁的病機(jī)，或?yàn)闅庥?，或?yàn)檠簦驗(yàn)闊嵊?，或在中焦脾胃，或因肝氣之郁，而郁久必化熱。仝小林認(rèn)為糖尿病發(fā)展歷程中，早期癥見口苦、口干、便秘、心煩、胸悶、胃脹等的病例當(dāng)屬“壯火”，以肝胃郁熱為主。故治療的原則是有熱必清，除熱務(wù)盡，大柴胡湯主之，應(yīng)用辛開苦降，開郁清熱，將辛溫與苦寒兩種截然不同性味的藥物配伍使用，以達(dá)到辛以開氣散結(jié)、苦以降氣瀉火的目的［9］。

3.3 清二陽(yáng)結(jié)熱 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消?！倍?yáng)者，即足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸。胃熱熾盛，故消谷善饑，熱盛傷陰化燥，灼傷五臟而發(fā)為消渴，施今墨［10］常用綠豆衣伍薏苡仁，取其有健脾益胃，清熱解毒之功，臨床用之，可除胃腸蘊(yùn)結(jié)之熱毒，無(wú)傷陰之弊，且有止渴之功。

4 活化瘀濁之血，以生新防變 《靈樞·五變篇》“其心剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦C皮氣肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，最早提出瘀血與消渴之間的關(guān)系?，F(xiàn)代研究報(bào)道亦指出，糖尿病患者血液有高凝、高聚集、高濃度、高黏滯狀態(tài)，其常見并發(fā)癥：動(dòng)脈硬化、中風(fēng)偏癱、冠心病、高血壓、視網(wǎng)膜病變等，莫不與血瘀有關(guān)，瘀血既是一個(gè)致病因素，又是一個(gè)病理產(chǎn)物，瘀血既可引起糖尿病，病后又易產(chǎn)生瘀血，使病情加重，從而引發(fā)各種并發(fā)癥。故而現(xiàn)代諸多中醫(yī)名家提倡活血化瘀貫穿始終，從而使其氣血條達(dá)，瘀去而新血自生，血行則津布?xì)鈺?，即使不見瘀癥，亦須病證結(jié)合。

4.1 活血化瘀，與氣同調(diào) 祝諶予［11］首創(chuàng)活血化瘀法治療糖尿病，其提出即使血瘀癥狀不明顯，也應(yīng)防患于未然，“疏其氣血，令其條達(dá)”，自擬降糖活血藥方，用丹參、葛根、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血之品，防溫燥傷陰，達(dá)水增舟行之目的。其強(qiáng)調(diào)活血化瘀時(shí)氣血相關(guān)，不可分離。氣虛血瘀則益氣活血；氣滯血瘀宜行氣活血；陰虛血瘀則養(yǎng)陰活血。如糖尿病并發(fā)中風(fēng)偏癱常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，并發(fā)高血壓常用血府逐瘀湯加味，合并肝硬化、肝脾腫大常用隔下逐瘀湯加味等等。

4.2 活血化瘀，以通為補(bǔ) 消渴病久者，必傷本元，虛象迭現(xiàn)，若氣虛則運(yùn)血乏力，陰虛則血行艱澀，而久病入絡(luò)，瘀血即成，又反阻新血生化之機(jī)。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)［12］治療消渴病久者，欲致新生，必先推陳，以活血化瘀，以通為補(bǔ)，藥用藏紅花、草紅花、雞內(nèi)金、酒大黃、郁金、丹參、血竭、牡丹皮等。

4.3 活血化瘀，布津暢氣 血不行，則津失輸布而燥熱內(nèi)生；瘀不化，則氣難通暢而陰液難生。周仲瑛［13］認(rèn)為津血同源，互為資生，陰虛燥熱，津虧液少，則不能載血以行；燥熱內(nèi)灼，煎熬營(yíng)血，又可致瘀；瘀熱在里，化熱傷陰，則見陰虛血瘀并存，而瘀阻氣滯則津不輸布。故用桃仁、赤芍、牡丹皮、丹參、澤蘭、鬼箭羽等活血布津，化瘀暢氣。

4.4 活血化瘀，病證結(jié)合 傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為消渴的典型表現(xiàn)是“三多一少”，但在臨床上不少患者糖尿病并無(wú)這些典型表現(xiàn)，尤其是老年人，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖、尿糖升高，表面看“無(wú)證”可辨。呂靖中［14］認(rèn)為，糖尿病患者在血瘀證尚未出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，血液流變學(xué)在濃、黏、凝、集四方面已發(fā)生不同程度的變化，經(jīng)活血化瘀藥治療后可顯著改善。予川芎、當(dāng)歸、雞血藤、水蛭等活血化瘀；并佐以少量益氣行氣之品，常選用黃芪、山藥、枳殼、陳皮等，以促進(jìn)血循環(huán)。并結(jié)合血糖、血脂、氧自由基等客觀指標(biāo)變化，選用相應(yīng)的經(jīng)臨床驗(yàn)證的有效專藥。

5 辨實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)用藥，提高中醫(yī)治療糖尿病療效的針對(duì)性 當(dāng)代名中醫(yī)在臨床診療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些藥對(duì)藥方對(duì)現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)有明顯改善作用，體現(xiàn)了辨病辨證相結(jié)合的診療思想。

消糖尿病蛋白尿，岳美中常用芡實(shí)合劑（芡實(shí)、黨參、白術(shù)、茯苓、黃精、山藥、菟絲子、金櫻子、百合、枇杷）；朱良春用石韋或生槐花、土茯苓、菝葜或仙鶴草、益母草；施今墨用少量云南白藥；郭士魁用桑螵蛸（煮粥）。

降糖尿病尿糖，施今墨創(chuàng)藥對(duì)：黃芪和山藥，天花粉和生地黃，烏梅和五倍子；胡永盛多用六味地黃丸、都?xì)馔瑁恢x昌仁用雞內(nèi)金，仝小林擅用黃連。

降糖尿病血糖，施今墨創(chuàng)藥對(duì)：玄參和蒼術(shù)，生石膏、知母和人參；顏德馨用地錦草和烏不宿；汪履秋用青黛、澤瀉、僵蠶。

6 討 論 當(dāng)代名中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)行業(yè)的寶貴財(cái)富，如何將其有效地繼承和發(fā)揚(yáng)，是目前的研究熱點(diǎn)之一。在中醫(yī)的理論體系中，學(xué)說(shuō)眾多，思路迥異，各有不同的側(cè)重點(diǎn)，整理、挖掘的難度較大。但無(wú)論何學(xué)說(shuō)、思路均須落實(shí)到方藥，才能有效地治療疾病，而不同藥物的選擇和配伍也承載著各位中醫(yī)名家臨床心得和經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于糖尿病變化多端的病情，復(fù)雜多變的臨床癥狀，治療既可從恢復(fù)肝脾腎臟腑氣機(jī)轉(zhuǎn)化，以疏利其不運(yùn)之機(jī)；養(yǎng)陰同時(shí)培補(bǔ)肺脾腎之氣，以充養(yǎng)其體虛之本；清燥濕瘀郁結(jié)之熱，以清其灼陰傷血之火；活化瘀濁之血，以生起新血而防其變；結(jié)合現(xiàn)代診療指標(biāo)等多方入手，隨證靈活加減，病癥相合，以達(dá)佳效。

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