許亞梅 白 樺 郭 健 倪 磊

(1北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京，100700;2世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會，北京，100101;3北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100029)

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細胞和(或)組織細胞的大量增生、惡性程度不一。臨床上以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、肝脾腫大、惡病質(zhì)等為表現(xiàn)。按病理和臨床特點分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin lymphoma，NHL)兩大類。中醫(yī)無惡性淋巴瘤病名，根據(jù)淋巴結(jié)腫大描述，常見病名有“失榮”、“失營”、“瘰疬”、“石疽”、“痰核”、“惡核”等。

西醫(yī)學認為本病的發(fā)生可能與病毒、細菌感染、免疫抑制、環(huán)境污染、遺傳等因素有關［1］;中醫(yī)學認為惡性淋巴瘤由于其病因較復雜，包括外感六淫、情志不遂、素體不足等形成痰滯、氣郁、血瘀、毒蓄［2－3］等復雜病理過程。如明代醫(yī)家陳實功根據(jù)自己的臨床體驗首創(chuàng)“和榮散堅丸”及“飛龍阿魏化堅膏”，使患者延長生命，故為后世醫(yī)家所沿用。清代名醫(yī)張璐提出治療失營“全賴胃氣有權，方能運行藥力，如益氣養(yǎng)營之制，專心久服，庶可望其向安，設以攻堅解毒清火消痰為事，必至腫破流水?！蓖砬迕t(yī)高思敬也曾告誡，“本病初起萬不能攻消，若用毒烈攻消，徒傷元氣，于病無濟也”，至今對臨床仍有指導意義。即便現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的今天，中醫(yī)藥在淋巴瘤患者糾正免疫紊亂、改善生活質(zhì)量、預防或逆轉(zhuǎn)耐藥復發(fā)等方面，仍具有一定的優(yōu)勢，因此將筆者自己臨床過程中醫(yī)藥治療淋巴瘤的心得進行證后歸納總結(jié)，以供同道參考。

1 辨證論治和臨床分型治療

總結(jié)古今醫(yī)家對該病的分析和筆者自身的臨床經(jīng)驗，將其歸納為七種證候，即寒痰凝滯證、氣滯毒瘀證、虛火痰結(jié)證、血瘀癥積證、血熱風燥證、肝腎陰虛證、氣血雙虧證。

1.1 寒痰凝滯證 主癥:頸部、腋下、腹股溝等全身上、中、下幾處或多處淋巴結(jié)腫大，或腹內(nèi)有結(jié)塊，推之不移，不痛不癢，皮色不變，核硬如石，不伴發(fā)熱，或形體消瘦，胸悶不適，胃納減退，或腹部作脹，大便溏。舌淡紫，苔白或白滑。脈細或細滑。治法:溫化寒痰、解毒散結(jié)。方用陽和湯加減進行治療。具體藥物為熟地黃10 g、麻黃5 g、白芥子5 g、肉桂4 g、炮姜3 g、生甘草5 g、鹿角膠 5 g、天南星 6 g、皂刺 10 g、夏枯草 15 g、生牡蠣30 g、白術9 g、草河車15 g。形寒肢冷者，加淡附片9 g，干姜3 g;脅肋脹痛者，加制香附12 g、川楝子9 g、制延胡索12 g;咳嗽痰多者，加苦杏仁12 g、百部10 g、僵蠶 10 g、半夏 10 g。

1.2 氣滯毒瘀證 主癥:胸悶不舒、脅脹，全身多處淋巴結(jié)腫大或皮下硬結(jié)，局部疼痛有定處，小便短赤、舌質(zhì)暗紅，或舌有瘀點、薄黃苔、脈沉細或細弦。治法:行氣散結(jié)、化瘀解毒。方用柴胡疏肝散合身痛逐瘀湯加減治療。具體藥物為柴胡10 g、赤芍10 g、川芎6 g、青皮 6 g、陳皮6 g、香附10 g、紅花3 g、桃仁10 g、枳殼10 g、黃芩 10 g、夏枯草 15 g、僵蠶 10 g、姜黃 10 g、穿山甲6 g、莪術10 g、蚤休15 g。大便干結(jié)不通暢者，加炒山梔10 g、玄參15 g;小便短赤者，加車前子10 g、龍膽草10 g。

1.3 虛火痰結(jié)證 主癥:頸項、耳下，或腋下有多個腫核，不痛不癢，皮色不變，頭暈耳鳴，或兼見口苦咽干，或黃白痰，胸腹悶脹，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳苔黃，脈弦數(shù)。治法:化痰降火，軟堅散結(jié)。方用消瘰丸加減合西黃丸治療。具體藥物為生牡蠣30 g、玄參20 g、土貝母 20 g、南星 10 g、夏枯草 20 g、半夏 15 g、白術20 g、穿山甲6 g。無汗骨蒸者，加牡丹皮15 g、黃柏15 g、知母10 g;衄血、吐血者，加白茅根30 g、仙鶴草30 g;痰多者，加陳皮10 g、茯苓20 g。輔助以西黃丸增強解毒散結(jié)作用。

1.4 血瘀癥積證 主癥:形體消瘦，腹內(nèi)結(jié)塊，腹脹腹痛，納呆食少，惡心嘔吐，大便干結(jié)或有黑便，舌質(zhì)暗或有瘀斑苔黃，脈弦澀。治法:活血化瘀，消癥散結(jié)。方用鱉甲煎丸和三棱湯加減治療，具體方藥為鱉甲30 g、太子參30 g、玄參24 g、三棱9 g、莪術9 g、白花蛇舌草40 g、柴胡10 g、仙鶴草30 g、白術15 g、半夏12 g、檳榔9 g、甘草6 g。便血者，加入地榆炭10 g、槐花10 g、赤石脂20 g;食欲不振者，加入砂仁8 g、厚樸15 g。

1.5 血熱風燥證 主癥:口干煩燥，時有發(fā)熱惡寒局部淋巴結(jié)腫大，皮疹或皮膚瘙癢血熱內(nèi)燥，尿少便干、毒熱內(nèi)盛，舌質(zhì)暗紅、苔黃、脈滑數(shù)。治法:養(yǎng)血潤燥、疏風解毒。方用清肝蘆薈丸合消風散加減治療。具體藥物為生地黃15 g、當歸10 g、蘆薈10 g、白芍10 g、玄參 15 g、麥冬15 g、女貞子15 g、牡丹皮10 g、牛蒡子10 g、防風 10 g、連翹 10 g、蟬蛻 10 g、僵蠶 10 g、白花蛇舌草30 g。大便干結(jié)者，加入虎杖20 g、瓜蔞20 g;皮膚癢明顯者，加入浮萍10 g、豨薟草20 g、白鮮皮15 g、地膚子15 g。

1.6 肝腎陰虛證 主癥:身之上、中、下幾處或多處淋巴結(jié)腫大，或伴腹內(nèi)結(jié)塊及或形體消瘦，午后潮熱，口干咽燥，腰酸腿軟，頭暈眼花，手足心熱，夜間盜汗，脈細弦或沉細略數(shù)，舌質(zhì)紅，薄苔或少苔，脈細數(shù)。治法:滋補肝腎、解毒散結(jié)。方用大補陰丸合消瘰丸治療。具體藥物為熟地黃12 g、山茱萸10 g、山藥10 g、牡丹皮 10 g、知母10 g、黃柏10 g、女貞子15 g、土茯苓15 g、枸杞子10 g、蚤休10 g、白花蛇舌草30 g、鱉甲10 g、生牡蠣30 g、玄參12 g、浙貝10 g、三棱15 g。發(fā)熱者，加青蒿12 g、地骨皮12 g、銀柴胡12 g;盜汗甚者，加浮小麥30 g、五倍子5 g、麻黃根6 g;血虛少寐者，加炒棗仁12 g、制黃精 12 g、雞血藤 15 g、夜交藤 30 g。

1.7 氣血雙虧證 主癥:面蒼唇淡、疲乏無力、納少胃呆、面肢虛腫、心悸氣短、多處淋巴結(jié)腫大、脈細弱無力、舌淡胖齒跡、薄白苔。治法:益氣生血，扶正散結(jié)。方用香貝養(yǎng)營湯加減治療。具體藥物為黃芪30 g、當歸 15 g、黨參30 g、紫河車10 g、白術12 g、枸杞子18 g、熟地黃12 g、浙貝母15 g、白花蛇舌草20 g、半枝蓮30 g、香附 12 g、白芍12 g、甘草6 g、生姜3 g、大棗5 枚、半枝蓮15 g。

2 化療期間隨證加減

惡性淋巴瘤全身化療后常出現(xiàn)骨髓抑制、消化道反應、周圍神經(jīng)癥狀等，因此，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)患者化療后常出現(xiàn)主癥變化，治療中可在化療前原有證候治療方藥基礎上，根據(jù)病證情況，減弱原有方藥比重，加入針對主癥變化的治療藥物。具體兼夾證如下。

2.1 痰濕蒙胃證 主癥變化:化療后出現(xiàn)胸悶嘔惡，食欲不振，口淡乏味，頭昏肢倦，苔膩或白滑、脈滑或濡。治法:芳香化濁，和胃降逆。方用旋復代赭湯合平胃散加減。具體藥物為旋覆花(包)10 g、代赭石10 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、白豆蔻6 g、枳殼 10 g、焦谷芽15 g、焦麥芽 15 g、焦神曲 15 g、黨參 5 g、炒白術 10 g、茯苓15 g、炙雞內(nèi)金10 g。

2.2 陰虛火旺證 主癥變化:化療后出現(xiàn)口舌生瘡，伴有口咽干燥，或咽喉疼痛，舌紅，苔黃或苔少，脈細或數(shù)。治法:育陰清熱。方用益胃湯合瀉黃散加減。具體藥物為南北沙參各10 g、生地黃10 g、炒麥冬20 g、制黃精20 g、玉竹10 g、生石膏(先煎)30 g、焦山梔10 g、生甘草5 g、防風4 g、竹葉10 g。陰虛甚者，可加重滋陰降火藥的劑量。

2.3 毒熱內(nèi)結(jié)證 主癥:化療后出現(xiàn)大便干結(jié)不通，腹部脹滿，舌紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。治法:清熱解毒，通腹散結(jié)。方用仙方活命飲加減。具體藥物為金銀花10 g、當歸 10 g、浙貝母 10 g、天花粉 10 g、乳香 9 g、沒藥9 g、穿山甲3 g、焦山梔10 g、玄參10 g、生地黃10 g、生石膏30 g(先煎)、生甘草5 g。肢麻或手指麻木者，加豨薟草15 g、雞血藤30 g、地龍6 g。

2.4 氣血兩虛證 主癥:化療后面色蒼白或萎黃，頭昏肢倦，氣短懶言，食欲不振，胸悶便溏腰酸，白細胞減少，舌淡苔薄，脈細弱。治法:補益氣血。方用十全大補湯加減。具體藥物為人參10 g、白術10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、熟地黃15 g、炒白芍10 g、當歸10 g、川芎6 g、生黃芪15 g、肉桂4 g。脫發(fā)者，加制首烏15 g、補骨脂10 g。

2.5 肝脾失調(diào)證 主癥:化療后兩脅隱痛，惡心嘔吐，厭食油膩肢軟乏力，或伴有黃疸，肝臟腫大肝功能異常，舌苔薄膩、質(zhì)有紫氣或瘀斑，脈細弦。治法:調(diào)肝和脾，祛瘀解毒。方用柴胡疏肝散加減。具體藥用柴胡10 g、當歸10 g、赤芍10 g、白芍10 g、枳殼10 g、炒白術10 g、陳皮10 g、制香附10 g、姜半夏9 g、甘草5 g、廣木香4 g、廣郁金10 g、焦山楂15 g。目膚黃染者去柴胡，加黃柏10 g、炒梔子10 g、茵陳10 g、金錢草30 g。便溏者，加炒薏苡仁20 g、草果6 g。

3 討論

以上，筆者根據(jù)淋巴瘤患者的常見臨床表現(xiàn)，將其分為七種中醫(yī)證候，寒痰凝滯證、氣滯毒瘀證、虛火痰結(jié)證、血瘀癥積證、血熱風燥證、肝腎陰虛證和氣血雙虧證;放化療后變證分為痰濕蒙胃證、陰虛火旺證、毒熱內(nèi)結(jié)證、氣血兩虛證和肝脾失調(diào)證，并將多年臨床用藥治療淋巴瘤心得進行歸納總結(jié)。西醫(yī)目前對淋巴瘤的發(fā)生機制尚不明確，目前有學說認為，病毒、細菌感染、免疫抑制、環(huán)境污染、遺傳等因素，使淋巴細胞產(chǎn)生增殖反應、缺少自身調(diào)節(jié)控制，最終出現(xiàn)無限增殖，出現(xiàn)T/B細胞免疫調(diào)節(jié)紊亂［4］，進而導致淋巴瘤發(fā)生，然而目前研究對具體的作用環(huán)節(jié)、受體信號通路尚不明確，可能與 NF － κB［5］、PD －1/PD － L1［6］等通路相關。西醫(yī)目前對淋巴瘤的治療措施主要包括化療、放療、干細胞移植、α干擾素等，但一些類別的淋巴瘤，如難治性NK/T細胞淋巴瘤、美羅華耐藥的B細胞淋巴瘤仍然療效仍不理想，可出現(xiàn)強侵襲性，化療敏感性差，易耐藥、易復發(fā)、預后不良等表現(xiàn)，而且目前尚無標準治療方案［7－10］，而中西醫(yī)結(jié)合治療惡性淋巴瘤，對機體的整體調(diào)節(jié)［11］、生活質(zhì)量的提高以及放化療的增效減毒等方面，具有一定的優(yōu)勢，因此，尋求中醫(yī)藥治療惡性淋巴瘤的有效方法具有重要意義，而聯(lián)合放化療的中醫(yī)藥方案仍舊需要進一步的摸索，有待深入的探討和研究。

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