黃衛(wèi)華,湯亞琴,李 玉,范風(fēng)燕

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇南通,226001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限不完全可逆的疾病狀態(tài),而老年COPD起病隱匿、臨床癥狀不典型,且進(jìn)展快。此外,由于老年人存在呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)感受器敏感性低下,對(duì)低氧、二氧化碳通氣刺激反應(yīng)減退,因此更容易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留而發(fā)生肺性腦病[1]。近年來全球COPD發(fā)病率不斷上升,與艾滋病一起被列為第4大死亡病因,COPD急性發(fā)作冬季常見,常因呼吸道感染而誘發(fā)。老年COPD合并肺性腦病患者病情復(fù)雜,現(xiàn)將 5例COPD合并肺性腦病老年患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2012年10—12月收治5例COPD合并肺性腦病老年男性患者,年齡80～85歲,咳嗽咳痰伴氣喘10余年加重,診斷為COPD,5例老年COPD患者在疾病過程中均經(jīng)血?dú)夥治龃_定存在低氧血癥伴有二氧化碳潴留,符合肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn),住院期間給予抗感染、解痙平喘、合理性氧療、糾正水電酸堿失衡等治療。5例患者病情變化時(shí)均得到密切觀察與及時(shí)評(píng)估,有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理,醫(yī)護(hù)合作愉快,護(hù)理措施落實(shí)到位,避免了并發(fā)癥的發(fā)生。本組5例患者均好轉(zhuǎn)出院,患者及家屬對(duì)相關(guān)護(hù)理工作高度滿意,滿意率為100%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者因?yàn)椴〕涕L且反復(fù)發(fā)作,常出現(xiàn)情緒低落、焦慮等負(fù)性情緒,而焦慮已證實(shí)與呼吸困難之間存在直接關(guān)系[2]。另外老年患者容易出現(xiàn)角色過度和行為退化,當(dāng)病情加重時(shí),患者感到生死難測,常要求家人及醫(yī)護(hù)人員陪伴在身邊,并且事事都依賴別人去做。患者處于完全的被動(dòng)狀態(tài),要求更多同情和關(guān)心,特別是使用面罩正壓通氣時(shí)患者恐懼心理增強(qiáng),此時(shí)護(hù)士要以嫻熟的操作技術(shù)取得患者的信賴,向患者恰當(dāng)?shù)亟榻B病情,鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng),使患者感受到自己是在護(hù)士的監(jiān)護(hù)之下的,是安全的。因此在護(hù)理中首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系,給予患者必要的解釋、安慰,解除其負(fù)性情緒,增強(qiáng)患者接受治療的信心。本組患者均能安心接受治療及護(hù)理。

2.2 血?dú)夥治霰O(jiān)測護(hù)理

老年患者由于機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能衰退而使臨床表現(xiàn)不明顯,容易被忽視延誤治療使病情惡化,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)夥治鍪窃\治肺性腦病最可靠的指標(biāo)[3],穿刺部位可根據(jù)患者具體情況選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等部位采血。操作前向患者及家屬宣教采血監(jiān)測目的和配合的注意事項(xiàng),使患者在安靜的狀態(tài)下接受穿刺采血。采血后立即送檢,以免影響檢測結(jié)果。通過血?dú)夥治隹杀O(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧和二氧化碳潴留,判斷急慢性呼吸衰竭的程度,為治療肺性腦病提供治療依據(jù)。通過臨床經(jīng)驗(yàn)性的判斷缺氧程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行的對(duì)比,可以提高護(hù)士觀察病情的專業(yè)水平,把握治療和健康教育的最佳時(shí)機(jī)。對(duì)嚴(yán)重缺氧而無明顯二氧化碳潴留患者可短時(shí)間(0.5～2.0h)的高流量吸氧,氧流量為4～6 L/min,濃度為35%～40%。高流量氧療時(shí)要嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及神志的變化,觀察心率、血壓、血氧飽和度。本組1例患者因嚴(yán)重缺氧,血氧飽和度80%以下,患者出現(xiàn)煩躁、呼吸急促、心率過快,經(jīng)短時(shí)間高流量吸氧后,血氧飽和度上升,呼吸平穩(wěn),患者逐漸安靜。

2.3 氧療護(hù)理

氧療是COPD合并肺性腦病患者根本的治療措施,也是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究者從不同層面和角度對(duì)氧療進(jìn)行了研究,并與未吸氧患者進(jìn)行比較,證實(shí)氧療確實(shí)可以延緩肺動(dòng)脈壓繼續(xù)升高[6]。老年COPD合并肺性腦病呼吸衰竭患者的呼吸主要靠低氧血癥對(duì)主動(dòng)脈體、主動(dòng)脈化學(xué)感受器的刺激來維持,若吸入高濃度氧,可使血氧分壓迅速上升,解除了外周化學(xué)感受器的刺激,進(jìn)而抑制呼吸而加重病情,因而耍防止高流量、高濃度吸氧。在護(hù)理過程中要注意,COPD患者隨著Pa(O2)下降和Pa(CO2)升高,會(huì)出現(xiàn)腦內(nèi)酸中毒,腦血管通透性增高,腦血流與腦代謝改變出現(xiàn)腦水腫,進(jìn)而引起血腦屏障和神經(jīng)系統(tǒng)損壞,出現(xiàn)肺性腦病的一系列癥狀,因此合理氧療可以提高氧分壓、恢復(fù)組織細(xì)胞的正常功能,臨床一般采用持續(xù)低濃度(25%～30%)、低流量(1～2 L/min)的給氧原則。臨床護(hù)理中,作者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者或家屬對(duì)療氧存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),認(rèn)為給氧濃度流量越大越好。所以在護(hù)理中一定要對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳教育,告知其給氧濃度和流量一定要由醫(yī)護(hù)人員掌握,嚴(yán)禁自行調(diào)節(jié)或停止,以免氧療不當(dāng)而加重病情[5]。但針對(duì)COPD患者夜間SPO2有明顯下降的特點(diǎn),夜間應(yīng)適當(dāng)增加給氧流量[6],并加強(qiáng)呼吸道的管理。此外,保持氧氣管通暢,使用面罩正壓通氣時(shí)指導(dǎo)患者用鼻吸氣,用口呼氣,減少吞咽動(dòng)作,采取半臥位或抬高床頭30°,防止胃脹和胃內(nèi)容物反流[7],加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持呼吸暢通,按需吸痰,保證氧療效果。

2.4 用藥護(hù)理

COPD患者常使用抗生素抗感染。使用抗生素之前,應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),為合理使用抗生素提供依據(jù)[8]。對(duì)于時(shí)間依賴性藥物如青霉素以及第一、二、三代頭孢類、氨曲南等要縮短間隔時(shí)間,盡量延長血藥濃度時(shí)間,要按時(shí)足量給藥、要現(xiàn)配現(xiàn)用,以保證療效;對(duì)于濃度依賴性藥物如氨基甙類、喹諾酮類,應(yīng)適當(dāng)延長給藥間隔時(shí)間。用藥時(shí)注意觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及皮疹等過敏反應(yīng),并注意觀察有無水腫、煩躁等并發(fā)癥。長期使用抗生素或大劑量激素治療時(shí)要注意觀察有無二重感染。本組有1例患者發(fā)生口腔真菌感染,經(jīng)積極、及時(shí)處理并加強(qiáng)口腔護(hù)理后好轉(zhuǎn)。慎用鎮(zhèn)靜劑[9],因?yàn)殒?zhèn)靜劑能加重痰液潴留,抑制咳嗽反射,甚至引發(fā)死亡,此時(shí)護(hù)士不能機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,可提醒醫(yī)生做出權(quán)衡利弊的考慮。應(yīng)用時(shí)注意觀察用藥效果和反應(yīng),避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和呼吸抑制而誘發(fā)肺性腦病。應(yīng)用呼吸興奮劑時(shí)注意觀察呼吸頻率、幅度的變化,注意有無惡心、大汗、面肌抽搐和驚厥等癥狀。對(duì)老年COPD患者要盡量少用有可能引起精神神經(jīng)異常的藥物,出現(xiàn)癥狀時(shí)要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,提醒其停藥[10]。老年患者對(duì)洋地黃類藥物耐受性差,容易出現(xiàn)心律失常等中毒反應(yīng),急性期要慎用,應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)密觀察。

2.5 病情觀察

加強(qiáng)對(duì)COPD患者的病情觀察,注意觀察皮膚黏膜的顏色、完整性及水腫情況,如發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn),患者球結(jié)膜充血、水腫則為肺性腦病的早期表現(xiàn)。老年患者機(jī)體反應(yīng)差,即使較重感染體溫也不高甚至?xí)w溫驟降,出現(xiàn)體溫驟降也是肺性腦病的早期癥狀。COPD患者出現(xiàn)情緒反常、行為錯(cuò)亂、性格改變、睡眠紊亂是肺性腦病的先兆癥狀,多發(fā)生在夜間,以0∶00—4∶00最高。出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí),不一定都是肺性腦病,要考慮多方面因素,注意與電解質(zhì)紊亂引起的低滲性腦病、腦梗死、感染性中毒、糖尿病昏迷、藥物相關(guān)因素引起的神經(jīng)精神癥狀相鑒別[11]。因此在護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患者有無病情變化,嚴(yán)格交接班,加強(qiáng)巡視,注意患者生命體征的變化,特別要做好安全護(hù)理,必要時(shí)使用約束帶,防止意外發(fā)生。

2.6 飲食護(hù)理

COPD患者可出現(xiàn)消化道淤血,使消化功能減退,進(jìn)食少,應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng),給予低熱量、高蛋白、高維生素飲食,多食新鮮蔬菜、水果等,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽,多飲水,補(bǔ)充血容量,維持水電解質(zhì)平衡,以防因血容量不足引起痰液黏稠造成痰堵窒息[12]。對(duì)于長期進(jìn)食少的患者,可不必限制鹽的攝入,以防電解質(zhì)紊亂、低滲性腦病。本組1例患者因長期低鹽飲食,病程中出現(xiàn)了低鈉、低氯血癥。因此,作者認(rèn)為應(yīng)該走出傳統(tǒng)的低鹽飲食誤區(qū),減少因?yàn)轱嬍吃虬l(fā)生電解質(zhì)紊亂,進(jìn)而引發(fā)低滲性腦病的情況。

2.7 出院指導(dǎo)

教育指導(dǎo)患者保持積極向上的情緒和生活方式,避免呼吸道感染,教會(huì)患者做呼吸操,腹式呼吸,縮唇呼吸[13],即閉口經(jīng)鼻吸氣,然后縮唇,像吹口哨一樣緩慢呼氣4～6次,反復(fù)進(jìn)行,以不感勞累為度,目的是加強(qiáng)肺功能鍛煉。此外,建立安全有效的家庭氧療,提高患者的自我保健及護(hù)理能力,同時(shí)教會(huì)患者及家屬掌握判斷病情變化的方法,出現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 小 結(jié)

通過對(duì)5例患者的護(hù)理,作者發(fā)現(xiàn)護(hù)士不僅需要具備熟練的操作技術(shù),還要有高度的責(zé)任心、豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和綜合分析能力。在護(hù)理過程中,護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的綜合評(píng)估,并實(shí)施心理護(hù)理緩解患者的焦慮情緒,提高其治療依從性;合理氧療,減輕缺氧癥狀,延緩肺動(dòng)脈壓升高;行血?dú)獗O(jiān)測,觀察患者用藥后效果和不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整治療方案;對(duì)患者皮膚黏膜、體溫、意識(shí)等進(jìn)行觀察,實(shí)時(shí)掌握病情變化;對(duì)患者的飲食及出院進(jìn)行指導(dǎo),以利于患者康復(fù),減少復(fù)發(fā)?？傊?雖然COPD患者合并肺性腦病難以完全避免,但是在很大程度上可通過護(hù)理人員的密切觀察和精心護(hù)理達(dá)到預(yù)防、延緩COPD進(jìn)展至肺性腦病,這也是值得醫(yī)護(hù)人員不斷探索和研究的課題。

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