周守志,張 萍,嚴兆嫻,董青苗

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院急診科,江蘇無錫,214023)

主動脈夾層(AD)是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫,并非主動脈壁的擴張,有別于主動脈瘤,過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤,現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫或主動脈夾層分離,簡稱主動脈夾層[1]。AD為心血管內科的急危重癥,具有起病急驟、進展迅速、病死率高等特點,未經治療24 h病死率高達21%[2],所以快速確診、及時實施搶救、給予監(jiān)護治療都是相當關鍵的,現(xiàn)將本院急診收治的86例患者的病因、誘因、診治過程及相關治療與護理體會回顧分析如下。

1 臨床資料

本院急診科2010年1月—2012年12月收治AD患者86例,其中男80例,女6例,年齡36～81歲,平均53歲,1例檢查過程中血管破裂死亡,其余患者均得到確診為AD,71例轉入病區(qū)專科或手術治療,9例轉院,5例自動出院。臨床表現(xiàn):66例患者突發(fā)劇烈胸痛,疼痛呈難以忍受刀割樣或撕裂樣疼痛,伴大汗淋漓、面色蒼白、惡心嘔吐。疼痛部位為在前胸或胸背部,放射到頭頸、腹部、下肢;8例劇烈疼痛的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象;4例患者呈心衰表現(xiàn)伴發(fā)腹痛表現(xiàn);8例腎區(qū)有叩擊痛陽性表現(xiàn)。輔助檢查:心電圖示胸前導聯(lián)非特異性ST-T改變;X線胸片示縱膈增寬22例;彩色多普勒示主動脈增寬,主動脈內剝離面真腔受壓變形8例;心肌酶譜CK與LDH均超出正常高限2倍者23例;85例患者均予行CTA檢查確診為主動脈夾層。

2 急救與護理

2.1 初步評估與護理

對患者初步評估與護理能夠使患者得到及時的處理,減少不必要的檢查或者頻繁檢查,從而縮短使患者得到確診的時間。及時監(jiān)護患者的生命體征,嚴密觀察患者病情變化,特別是血壓的情況,必要時雙上肢血壓交替測量,做必要的對照。發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生行必要的處理。仔細詢問病史,了解患者的主觀感受,必要時協(xié)助醫(yī)生做必要的體格檢查,初步知道患者的基本情況,避免頻繁檢查而耽誤治療時間。及時給予患者及其家屬必要的心理干預,避免患者情緒激動增加未知的風險,安慰患者與家屬配合檢查并講明必要性。護士本身應該掌握本病的基本知識、對本病的預見性,以便做出必要的處理,防止意外情況的出現(xiàn)。

2.2 檢查過程的風險評估與護理

由于主動脈夾層的確診主要依靠影像學的檢查,特別是增強CT的檢查,但對于急性期的主動脈夾層患者風險是很大的,這就需要醫(yī)護人員充分評估檢查過程的意外。為此本科對此病制定了相對的應急預案:①醫(yī)護人員應對患者在檢查過程中的意外風險作充分評估,向家屬及患者解釋檢查的必要性,避免患者及家屬對相關檢查產生異議,從而取得患者積極的配合。②保證綠色通道的暢通,與急診科的影像科等相關科室溝通,提前做好相關準備,減少患者在檢查過程中浪費時間,同時醫(yī)護人員備好急救藥品及器械,臨床醫(yī)護人員陪同檢查,確保患者的安全。③檢查過程中應密切觀察患者神志的改變,積極與患者溝通,并進一步了解其思想動態(tài),避免患者情緒的變化,特別是恐懼、焦慮、緊張等負性情緒會導致血壓升高,加劇夾層范圍進一步擴展,嚴重時可導致夾層破裂出血。④確診患者為主動脈夾層后,迅速將患者轉移到急診搶救室給予心電監(jiān)護,遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛、降壓等相關治療,其他相關輔助檢查則予床邊檢查,避免頻繁搬運患者而使患者病情加劇,同時聯(lián)合相關的科室會診。⑤心理護理,主動脈夾層疼痛通常都是劇烈的,患者常常表現(xiàn)出煩躁不安、頻繁翻身或對檢查不夠理解,護士應該理解患者,同時與患者積極溝通,并安撫患者及家屬,使患者積極配合檢查,盡量避免語言的不良刺激而加重患者孤獨無助的感覺,以免使患者病情加重。

2.3 診斷明確患者的病情觀察與護理

此過程患者是能否控制患者病情的關鍵,給予患者初步的治療,能夠減緩患者的病情進展,為其進一步的治療提供有力的保障,并且減少意外情況的發(fā)生。護理措施如下:①一般護理,囑患者絕對臥床休息,避免用力過度(如排便用力、劇烈咳嗽、劇烈翻身等),給予患者吸氧、迅速建立靜脈通路,必要時予患者配血、準備相應的急救藥品與器械,以應對患者出現(xiàn)意外情況提供搶救。②疼痛護理,主動脈夾層的患者90%疼痛呈撕裂樣劇烈疼痛,疼痛是主動脈夾層是否繼續(xù)擴展的標志[3],醫(yī)護人員應注意患者關于疼痛的主訴,嚴密觀察疼痛的程度、性質與部位的改變,疼痛的減輕與加劇或放射范圍擴大都預示病情的變化,應該立即通知醫(yī)生處理[4]。特別需要注意的是,如果疼痛緩解或消失后又加重出現(xiàn),應警惕夾層分離,繼續(xù)發(fā)展甚至有瘤體破裂的危險。對患者疼痛的護理應遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶肌肉注射,對煩躁不安的患者給予安定等鎮(zhèn)靜藥物的應用,使患者負性情緒得到有效控制。③血壓與心率的護理,迅速降低血壓及減慢心率,以減少對主動脈的沖擊力,這是有效控制夾層剝離速度的關鍵措施。盡快將收縮壓降至100～120 mmHg或以下,可用硝普鈉 25～50μ g/min靜脈滴注,以減輕心臟后負荷并降壓,但應注意按血壓控制水平及時調節(jié)滴速。如果患者血壓突然下降,應注意主動脈破裂的可能,需及時匯報做相應處理。另外,還可給予β受體阻滯劑如美托洛爾、普萘洛爾等,以減輕心肌收縮力和減慢心率,使心率維持在60～80次/min,防止心率過快增加心肌耗氧,使心肌受損。④心理護理,嚴防患者情緒波動,加強心理護理,及時了解患者及其家屬的心理動態(tài)和心理需求,給予患者全方位的關愛與幫助,盡量滿足患者及其家屬的合理要求,以解除患者的緊張、恐懼及焦慮情緒[5]。醫(yī)護人員應盡量緩解與減輕患者的不良心理反應,尤其對焦慮、恐懼可產生藥物治療無法替代的作用,根據(jù)患者不同的心理感受,及時評估患者的應激反應和情緒狀態(tài),并確定相適應的心理護理對策,給予患者全面的情感支持,淡化患者對自身病情的憂慮。⑤轉運過程中的護理,醫(yī)護人員應該充分評估在轉運過程中的出現(xiàn)的風險,保證患者能夠迅速轉入相關科室繼續(xù)治療。同時,應為轉運過程中出現(xiàn)的風險制定相應的轉運對策:轉運前評估患者的基本情況;向患者及其家屬解釋轉運的必要性和轉運途中的風險,取得患者及家屬的配合;攜帶必要的搶救器械與藥品;通知相關科室做好相應準備;醫(yī)護人員協(xié)同轉運,減輕患者的緊張情緒并在病情變化時迅速組織搶救;轉運過程中密切觀察患者的生命體征情況,注意患者面色的改變,發(fā)現(xiàn)變化及時處理。主動脈夾層患者在運送途中常因路上車床推動引起的震動發(fā)生病情突變,因此在運送患者前,應做好充分準備[6],本組患者在轉運途中沒有出現(xiàn)病情變化。

3 體 會

主動脈夾層起病急驟、進展快,且誤診率、病死率高,是臨床上少見而嚴重的急癥。作者根據(jù)本科對主動脈夾層的急救護理,總結出以下幾點經驗:①加強本科醫(yī)護人員對主動脈夾層的認識,加強對主動脈夾層知識的了解,尤其是遇到不明原因的劇烈腹痛與胸痛,應協(xié)助早期診斷,減少確診該病的時間,為患者贏得治療時間;②加強多科室之間的配合與協(xié)助,特別是與影像科、B超室、檢驗科以及血管外科等相關科室密切配合;③嚴密觀察患者的病情變化,特別是血壓與心率的變化,做到對本病的預見性,防止并發(fā)癥出現(xiàn),同時做好相關的心理護理;④加強醫(yī)患以及醫(yī)護人員之間的溝通,配合相關治療與處置,提前預防并發(fā)癥的發(fā)生,只有這樣,才能減少該病風險的發(fā)生[7]。

[1]Braurwald.陳灝珠.心臟病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1408.

[2]Meszhros,Moroze J,Sxlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology aortic dissection[J].Chest,2000,117:1271.

[3]謝董瑞,梁鳳英.主動脈夾層急性期39例觀察與護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(3):78.

[4]李小燕,袁鳳英,葛永貴.主動脈夾層的急救護理[J].護士進修雜志,2000,15(6):44.

[5]Scheetz L.Aortic Dissection[J].Am Nurs,2006,106(4):55.

[6]黃聞玲.主動脈夾層患者的觀察與護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,20(20):68.

[7]Eric M,Isselbacher M D.Thoracic and abdominal aortic aneurys ms[J].Circulation,2005,111:816.