莊召蓉,尹大菊

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院外科一病區(qū),四川彭州,611930)

胃癌是最常見的癌癥之一,占消化道腫瘤的首位,在癌癥死因中排列第2位。約1/3的胃癌患者是在發(fā)展中國家,而將近一半是在中國[1]。手術治療是根治胃癌最主要的方法,近年來,胃癌手術方法逐漸趨于完善,療效逐步提高,術后并發(fā)癥也逐漸下降。但是由于胃癌手術侵襲面廣、患者全身條件較差,故與其他疾病患者相比仍容易發(fā)生術后并發(fā)癥。此外,該類患者的應激能力差,一旦發(fā)生并發(fā)癥,病情更重,處理困難,導致病死率較高,因此正確的圍術期護理非常重要?，F(xiàn)將本院2007年12月—2012年 12月收治的220例胃癌行手術治療患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

本組共220例胃癌手術患者,男159例,女61例,年齡 30～84歲,平均59歲。所有患者均經(jīng)過上消化道鋇餐、胃鏡或腹部CT檢查明確病變部位及病理類型,確診為胃癌并進行手術治療。胃癌根治術的方式為行近端胃大部切除術53例,遠端胃大部切除術109例,根治性全胃切除術58例。220例患者均成功完成胃癌根治術,無患者死亡。220患者中,發(fā)生術后早期并發(fā)癥75例,其中胃出血3例(發(fā)生率1.4%)、胸腔積液11例(發(fā)生率5.0%)、十二指腸殘端破裂2例(發(fā)生率0.9%)、胃腸吻合口瘺7例(發(fā)生率3.2%)、胃排空延遲5例(發(fā)生率2.3%)、術后梗阻10例(發(fā)生率4.5%)、切口感染14例(發(fā)生率6.4%)、肺部感染23例(發(fā)生率10.5%)。在患者及其家屬的積極配合下,經(jīng)過細心的心理護理和臨床護理后,75例胃癌術后早期并發(fā)癥的患者取得了良好的治療效果,58例患者癥狀完全好轉或消失,13例患者癥狀緩解明顯,4例患者癥狀減輕。

2 一般護理措施

2.1 心理護理

胃癌患者本身心理負擔較重,術后常出現(xiàn)術后并發(fā)癥如肺部感染、傾倒綜合征、吻合口瘺、梗阻等,加上患者營養(yǎng)狀況下降,使食物攝取不足和吸收不良,增加了負面情緒[2],患者術后常常存在不良情緒和認知障礙等[3],因此心理護理在胃癌患者的康復過程中很重要。醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和心理狀態(tài),及時向患者及家屬解釋術后并發(fā)癥的影響因素、發(fā)病機制、治療方法、注意事項和預后等,使家屬和患者保持穩(wěn)定的情緒,積極配合治療。同時,可選擇適宜的音樂,使患者在欣賞音樂的節(jié)奏、旋律的過程中來舒緩抑郁及焦慮的情緒,并依據(jù)行為學中的方法對患者進行全身放松[4]。

2.2 營養(yǎng)與飲食

術前術后均做好患者的營養(yǎng)供給,合理膳食,術后禁食3～4 d,可減輕胃腸道張力,促進吻合口愈合。固定胃腸減壓管并保持通暢,觀察記錄引流液性質、顏色和量等。進行早期腸內營養(yǎng)對胃癌術后降低感染率、保護免疫力、加速傷口愈合有重要作用[5]。

2.3 體位與活動

麻醉未清醒前應去枕平臥,頭部偏向一側,以免嘔吐物吸入;麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位。鼓勵患者術后早期活動,促進腸蠕動,預防腸粘連。除年老體弱或病情較重者,一般術后第1天可協(xié)助患者坐起并做輕微的床上活動,第2天可在床邊活動,第3天可在室內活動。

2.4 病情觀察與隨訪

術后監(jiān)測生命體征的變化,定時觀察患者神志等情況,注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明,長期隨訪可以延長胃癌患者生存期[6]。

2.5 疼痛護理

胃癌患者術后存在不同程度的疼痛,應適當應用鎮(zhèn)痛藥,必要時可使用鎮(zhèn)痛泵,并嚴密觀察患者呼吸情況,呼吸抑制時應停止使用。

3 術后并發(fā)癥護理

3.1 肺部感染

肺部感染是常見的并發(fā)癥,腹腔鏡手術患者術后肺部感染發(fā)生率較低,與其術后上腹部切口小以及能更及早翻身、咳嗽、下床活動、患者疼痛輕微有關[7]。本組有23例患者出現(xiàn)不同程度肺部感染。全身麻醉氣管插管容易損傷呼吸道細菌易滋生的部位,加上胃管可導致口咽部分泌物及反流物誤吸等因素,易引起肺部感染,胃癌術后老年患者呼吸功能障礙率較高[8]。對此,在患者生命體征穩(wěn)定后,令其適當取半坐位,一方面有利于呼吸和引流,另一方面可減少切口張力從而減輕疼痛,盡早教會并鼓勵患者有效咳嗽和咳痰。同時保持病房整潔及空氣流通,對于長期吸煙者,指導其戒煙,以減少對呼吸道的刺激,對有肺功能不良者及患有慢性支氣管炎者,應合理應用抗菌藥物。

3.2 切口感染

切口感染是常見而癥狀較輕的術后并發(fā)癥,表現(xiàn)為切口處紅腫、疼痛,皮溫升高,血白細胞明顯升高,切口出現(xiàn)硬結并有膿性滲出等,嚴重者出現(xiàn)膿腫,形成后有波動感,穿刺有膿液。該現(xiàn)象出現(xiàn)的原因來自于多方面,不同手術方式會影響切口感染率,另外與年齡、肥胖度、營養(yǎng)狀態(tài)、抗菌藥物應用以及是否使用電刀等多方面原因也均有聯(lián)系[9]。本組有14例切口感染出現(xiàn),予以及時更換敷料,合理應用抗生素靜滴,并囑患者多飲水,擦拭身體,如果出汗較多,及時更換清潔干燥衣物,保持床單整潔、干燥。14例患者在及時對癥護理后均癥狀消除。

3.3 胸腔積液

本組術后發(fā)生胸腔積液11例,主要原因可能是由于各級損傷破裂,腹腔中的液體進入胸腔,引起胸腔積液,或者膈肌與腫瘤有粘連,可引起膈肌腹腔面腹膜破損,術后如果出現(xiàn)腹腔積液,由于胸腔負壓作用會導致積液通過破損的膈肌裂隙進入胸腔而發(fā)生術后胸腔積液,積液多為漏出液,也可因腹腔積液全部進入胸腔,而術后表現(xiàn)為胸腔積液,多為血性液。由于腫瘤的惡性消耗,會導致患者營養(yǎng)不良,從而引發(fā)低蛋白血癥,這也是胸腔積液發(fā)生的原因。多數(shù)輕胃癌術后多為微積液,可無癥狀或僅有低燒(<38.5℃),輕微胸悶,體位變動時出現(xiàn)干咳,多數(shù)可以自行吸收,不需要特殊處理。嚴重者常有胸悶、氣短,需要吸氧,必須及時處理,胸穿1～3次即可愈合。

3.4 胃出血

胃出血是指術后短期內從胃管引流出大量血液,甚至發(fā)生嘔血和黑糞。胃出血是造成胃癌術后患者死亡的主要原因之一,有病例報告由于舒尼替尼治療出現(xiàn)消化道出血[10]。本組有3例患者并發(fā)胃出血,經(jīng)非手術治療如禁食、輸血、應用止血藥物等措施后出血停止。必要時行胃鏡等檢查明確出血部位和原因,局部應用血管收縮劑及栓塞止血,對于仍無法控制的大量出血(>500 mL/h)則應手術止血。

3.5 胃腸吻合口瘺

本組胃腸吻合口瘺發(fā)生7例,多發(fā)生在術后5～7 d,早期吻合口破裂可引起明顯的腹膜炎癥狀和體征,出現(xiàn)腹膜炎者,必須立即行手術處理。研究[11]表明,肺功能低下患者更容易發(fā)生胃腸吻合口瘺,這也是影響全胃切除術后長期生存率的一個獨立影響因素[12]。本組患者采用中心靜脈置管輸液,及時注意預防導管感染,采用透明貼固定,有利于觀察管口有無感染。腸外營養(yǎng)支持2周左右,瘺口變小后,隨即采用空腸造瘺管以腸內營養(yǎng)支持[13]。一般開始時給予糖鹽水試滴200 mL,如無不適,選用腸內營養(yǎng)混懸液經(jīng)空腸造瘺管緩慢滴入,可逐漸加量至1 000 mL/d,逐漸添加豆?jié){、果汁、蔬菜汁、魚湯等,注意防止污染、由少到多、循序漸進。同時配合施他寧進一步降低腸外瘺量,并應用生長激素促進瘺口自行愈合。7例患者經(jīng)2～10周均愈合。

3.6 十二指腸殘端破裂

術后十二指腸殘端破裂是畢Ⅱ式胃大部切除術后近期的嚴重并發(fā)癥,一般發(fā)生在24～48 h,表現(xiàn)為右上腹的突發(fā)性劇痛,并可能牽涉至右肩背部,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱和明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀,應立即進行手術處理,原因可能是超聲刀等灼傷腸壁,輸入性腸袢梗阻造成腸腔壓力過大等。本組發(fā)生較少,護理時要求患者取半臥位,緩解腹肌壓力,使腹腔炎癥局限,預防膈下膿腫,同時行充分有效的腹腔引流,防止出現(xiàn)感染,用氧化鋅軟膏保護引流管周圍皮膚,持續(xù)胃腸減壓,維持電解質和酸堿平衡,常規(guī)給予靜脈補充營養(yǎng),待瘺口愈合后方可進食流質或者半流質食物。

3.7 術后梗阻

本組發(fā)生各種類型梗阻10例,根據(jù)梗阻部位可分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻,主要為輸入端梗阻。輸入段梗阻的典型癥狀是患者突然發(fā)生上腹劇痛、嘔吐頻繁且量少、不含膽汁,嘔吐后癥狀不能緩解,應立即予手術處理。慢性不完全性梗阻表現(xiàn)為進食后15～30 min上腹部突然脹痛或者絞痛,并噴射狀嘔吐大量含膽汁液體,嘔吐后癥狀消失,應予禁食,行胃腸減壓;若癥狀持續(xù),也需手術治療。吻合口梗阻表現(xiàn)為進食后上腹部飽脹感、嘔吐,嘔吐物為食物不含膽汁,需再次手術解除梗阻。輸出端梗阻也表現(xiàn)為上腹部飽脹嘔吐,嘔吐物為食物及膽汁,通常亦需要手術解除梗阻。

3.8 胃排空延遲

胃排空延遲也稱胃癱、殘胃蠕動無力,一般發(fā)生在術后7～10 d,多為進食流質數(shù)日后,情況良好患者在改為半流質食物或者不易消化的食物后出現(xiàn)突然上腹部飽脹、鈍痛,繼而嘔吐帶有食物的胃液以及膽汁,其發(fā)生機制目前尚未明確,有可能與手術創(chuàng)傷、精神和麻醉等因素有關[14]。本組患者在心理護理的基礎上給予胃腸減壓護理,并囑患者禁食禁水,觀察記錄引流液顏色及性質,及時清除口腔分泌物。為預防血糖升高及電解質紊亂,給予患者腸外營養(yǎng)護理,以提供適量微量元素、維生素及電解質?；颊呔哂酗嬍持刚鲿r,進流質飲食,少食多餐,循序漸進,以保證患者沒有不適感為原則[15]。本組均取得滿意效果。

3.9 其他并發(fā)癥

除以上患者外,本組尚有并發(fā)急性胰腺炎者1例,傾倒綜合征者9例。重癥急性胰腺炎也是胃癌術后并發(fā)癥之一,其共同特點有腹部和切口疼痛明顯,一般鎮(zhèn)痛效果不明顯,有壓痛、反跳痛和腹脹;術后當天無明顯誘因出現(xiàn)血壓明顯升高、心動過速;術后24 h后中性粒細胞明顯和白細胞計數(shù)升高;均在術后6～19 h出現(xiàn)呼吸加快及費力[16]。術后早期傾倒綜合征多發(fā)生在餐后10～30 min,患者出現(xiàn)劍突下不適、心悸、頭暈、乏力、出汗、惡心、嘔吐甚或虛脫、腸鳴音亢進以及腹瀉等。應提前告誡患者術后早期宜少食多餐,避免過甜、過咸、過濃等高滲性飲食,宜進低糖類、高蛋白飲食,進餐時限制飲水,進餐后平臥10～20 min。經(jīng)過2周護理,9例患者癥狀都得到減輕或消失。

[1]Kakushima N,Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal Neoplasms[J].World J Gastroentero1,2008,14(19):2962.

[2]張延亮,牟潔,孫棟,等.胃癌根治術后患者近期生話質量的研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2009,12(10):861.

[3]王春艷,陳桂英.健康教育對胃癌術后患者生話質量的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2009,30(20):2584.

[4]韓賽月.護理干預對胃癌術后患者自尊及生活質量影響的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(10):59.

[5]卞紅琴.胃癌術后腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥的預防和護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志.2011,15(22):8.

[6]Shimoyama S,Itouji T,Enomoto H,et al.Our experiences of best supportive care for gastric cancer patients[J].Gan To Kagaku Ryoho,2010,37(2):259.

[7]饒蕓,李雪玲,駱群,等.腹腔鏡胃癌根治術后并發(fā)癥分析和護理對策[J].重慶醫(yī)學學,2008,37(10):1086.

[8]戚兆營,焦光輝,李亦工.胃癌術后早期并發(fā)癥臨床分析[J].寧夏醫(yī)學雜志,2010,32(3):269.

[9]劉秀芳.胃癌術后切口感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(16):3529.

[10]Liu Y,Zhang H L,Zhang Y,et al.Digestive tract hemorrhage due to complications with gastrointestinal stromal tumor treated with sunitinib:A case report[J].Oncol Lett,2013,5(2):699.

[11]Deguchi Y,Fukagawa T,Morita S,et al.Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery[J].World J Surg,2012,36(7):1617.

[12]Sierzega M,Kolodziejczyk P,Kulig J,et al.Impact of anastomotic leakage on long-term survivalaftertotal gastrectomy for carcinoma of the stomach[J].Br J Surg,2010,97(7):1035.

[13]徐海英.胃癌術后并發(fā)胃腸瘺的護理對策[J].臨床護理雜志,2009,8(6):21.

[14]張丹.胃癱綜合征的觀察及護理[J].沈陽醫(yī)學院學報,2008,10(2):117.

[15]胡倫.胃癌術后胃癱綜合征的護理體會[J].全科護理,2010,8(4):1063.

[16]陳曉,潘紅英,陳玲紅.胃癌術后早期并發(fā)重癥急性胰腺炎6例臨床分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2011,18(5):10.