符雅君,吳鄧娃

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院手術(shù)室,海南海口,570208)

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展,腫瘤的切除程度不斷提高、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低,使得盡可能簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時間已成為可能[1-2]。本院神經(jīng)外科自2010年12月以來采用Medtronic Sofamor Danek公司生產(chǎn)的StealthStation手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)航腦腫瘤顯微切除術(shù)13例,獲得較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組中,男 7例,女6例;年齡34～71歲,平均41歲;病程1個月～3年,平均 5.2個月;臨床表現(xiàn)為癲痛2例,頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高者5例,肢體無力2例,感覺障礙 3例,其他1例;其中主要有膠質(zhì)瘤5例、海綿狀血管瘤2例、腦膜瘤3例、脊索瘤2例、三叉神經(jīng)鞘瘤1例;病灶位于大腦半球淺部4例,顱底3例,胼胝體、丘腦、基底節(jié)共3例、小腦 1例、腦干1例以及眶內(nèi)1例;病灶大小為1.2～5.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前1 d頭皮粘貼6～10個皮膚坐標(biāo),行CT或MR掃描,影像資料通過光盤輸入導(dǎo)航系統(tǒng),重建三維圖像,并以此設(shè)計手術(shù)入路及手術(shù)計劃。手術(shù)當(dāng)天,患者全身麻醉后,根據(jù)病灶位置安置體位,Mayfield 2000頭架固定,安裝參考頭架。在進行手術(shù)前再使用導(dǎo)航探頭定位鼻根、眼內(nèi)、外眥等解剖標(biāo)志點,利用導(dǎo)航探頭按術(shù)前設(shè)計的手術(shù)入路,采用高速磨鉆,小骨瓣開顱。使用導(dǎo)航探頭及導(dǎo)航顯微鏡,了解所到達(dá)的解剖部位,隨時定位腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)。在導(dǎo)航的指導(dǎo)下,分塊切除腫瘤,直至全切除或次全切除,止血后,封閉硬腦膜,逐層縫合切口[3-6]。

1.3 結(jié)果

13例神經(jīng)導(dǎo)航儀輔助顱內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)程均順利,手術(shù)時間2～4 h,平均2.5 h;術(shù)中出血量 350～600 mL,平均450 mL;本組腫瘤全切率為84%,次全切除為8%,部分切除為8%;術(shù)后癥狀改善者12例(92%),出現(xiàn)新癥狀者 1例(8%),無死亡病例。隨訪并發(fā)癥情況得知,所有患者在術(shù)后3個月隨訪中均未見重要神經(jīng)損傷。

2 護 理

2.1 手術(shù)配合

2.1.1 術(shù)前訪視:術(shù)前1 d由洗手或巡回護士在熟悉患者病情后訪視患者,向患者介紹與疾病相關(guān)的知識。根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等具體情況采取不同的交談方式交流,了解患者緊張、恐懼的心理狀態(tài),并進行針對性心理疏導(dǎo);用知識和經(jīng)驗向患者講解手術(shù)室的環(huán)境、術(shù)中注意事項、麻醉配合、手術(shù)配合,幫助患者了解手術(shù)的過程,并解答患者所提的問題。介紹醫(yī)院先進的醫(yī)療設(shè)備、主刀醫(yī)生的技術(shù)以及同類手術(shù)的成功病例等,減輕患者緊張、焦慮、恐懼、抑郁情緒,使其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。同時術(shù)前1 d協(xié)助手術(shù)人員,在病灶周圍粘貼頭皮標(biāo)志物(marker)6～10枚,盡量貼在相對固定、不易移動的部位,然后行MRI掃描,將影像學(xué)資料存入光盤,光盤輸入導(dǎo)航工作系統(tǒng),建立頭皮、病變、腦室等結(jié)構(gòu)的三維圖像,在工作站中注冊、定位、勾畫病灶,設(shè)計手術(shù)入路。

2.1.2 手術(shù)器械、特殊物品準(zhǔn)備:準(zhǔn)備Stealth-Station手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、Medtronic磨鉆、蛇牌電凝器、防粘連電凝頭、德國蔡司顯微鏡、具有刮除和吸引雙重功能的吸引器頭、Mayfield 2000頭釘、頭架、未消毒的參考頭架、無菌保護套、蛇形牽開器,并常規(guī)準(zhǔn)備開顱器械包、顯微手術(shù)器械、槍狀鑷、刮圈、刮匙、人工硬腦膜、止血紗布、生物蛋白膠、吸收性明膠海綿、膨脹海綿、顱骨接骨鎖。

2.1.3 巡回護士配合:建立有效的靜脈通路,術(shù)前30 min靜脈給抗生素,盡量開通中心靜脈,根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)速度,以保證發(fā)生意外時能在最短時間內(nèi)快速補液和用藥,并盡量不用甘露醇等脫水藥。妥善安置好體位,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安裝Mayfield 2000頭釘 頭架和參考頭架,身體固定牢固,預(yù)防術(shù)中移動影響導(dǎo)航誤差,注冊后小保護貼保護眼睛,不涂眼膏防止影響術(shù)中導(dǎo)航;耳朵塞棉球,防止消毒液損傷組織。安放器械臺,臺面上緣應(yīng)距切口下緣30～40 cm,器械臺高度應(yīng)高于手術(shù)野20 cm左右。導(dǎo)航工作站應(yīng)放在手術(shù)者便于看到的位置,通常放在左上側(cè),麻醉機、監(jiān)護儀等移至手術(shù)床左側(cè),顯微鏡移至手術(shù)者左后方或后方位置。正確開啟導(dǎo)航系統(tǒng)、顯微鏡、連接沖洗吸引管、磨鉆,蛇牌電凝妥善固定,再次檢查設(shè)備運轉(zhuǎn)情況,使之處于備用狀態(tài)。吸引器吸力一般要求負(fù)壓為40～60 kPa,顱內(nèi)一般部位操作雙極電凝的輸出功率調(diào)整為10～12,顱內(nèi)關(guān)鍵部位如毗鄰重要神經(jīng)、血管、腦干、下丘腦、運動中樞等輸出功率調(diào)整為8～10。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征,估計失血量,及時備血、輸血。根據(jù)手術(shù)需要,隨時調(diào)整雙極電凝及負(fù)壓吸引器的大小,及時記錄術(shù)中棉片的數(shù)目[7-8]。

2.1.4 器械護士配合:常規(guī)消毒鋪巾后,給未消毒的參考頭架套上無菌保護套,與巡回護士一起連接磨鉆、電凝系統(tǒng);安裝導(dǎo)航探針和感光球,定位注冊后常規(guī)切開皮膚皮下,高速啟動磨鉆鉆1個孔,銑刀切開顱骨,以微鉆在骨窗范圍外鉆孔4處標(biāo)記,并進行精確定位點的注冊。用導(dǎo)航棒定出腫瘤準(zhǔn)確位置,切開硬腦膜時,均用神經(jīng)導(dǎo)航觀察棒確認(rèn)腫瘤部位,在神經(jīng)顯微鏡下切除腫瘤,并用導(dǎo)航準(zhǔn)確計算腫瘤切除程度,觀察出血點,明顯出血時以雙極電凝止血或以吸收性明膠海綿及棉片壓迫止血。遞止血紗布填塞瘤腔,再以吸收性明膠海綿及生物蛋白膠封閉。修復(fù)硬腦膜,顱骨接骨鎖固定顱骨,清點棉片、縫針等數(shù)目,逐層縫合切口。

2.2 術(shù)中配合及術(shù)后器械養(yǎng)護的注意事項

對于神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù),靶點漂移是尚未完全克服的問題[1],手術(shù)操作可引起患者頭部與參考頭架間發(fā)生難以察覺的移動,進而影響導(dǎo)航的精確性。因此,應(yīng)注意:①巡回護士固定參考頭架和顱腦頭架要牢靠,身體固定牢固,兩肩部各放肩托,以防術(shù)中患者體位移動。②安裝頭架時,骨釘不要過于靠近定位標(biāo)記物,兩者相距應(yīng)>2 cm,否則骨釘旋入時,會牽動頭皮及標(biāo)記物移位,造成影像漂移。③鉆骨孔時,洗手護士協(xié)助固定患者顱骨,防止患者頭部移位甚至頭架松脫,盡量使用高速氣鉆,鉆1孔后,以銑刀打開骨瓣,避免影像漂移。④嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血氧,保持血壓、血氧穩(wěn)定,以減輕腦水腫,避免靶點漂移。⑤術(shù)中嚴(yán)密觀察腦壓和尿量,盡量避免使用脫水藥物,可防止靶點影移。⑥嚴(yán)格按照手術(shù)導(dǎo)航操作規(guī)范進行每一步操作,特別是在暴露顱骨后,一定先以微鉆在骨窗范圍外鉆孔4處標(biāo)記,并進行精確定位點的注冊。⑦熟練掌握手術(shù)導(dǎo)航操作,在手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備包括注冊時間不超過20 min,避免增加誤差[2]。⑧導(dǎo)航感光球不耐高溫、高壓消毒,應(yīng)采用環(huán)氧乙烷等低溫消毒。⑨良好的精確度是導(dǎo)航系統(tǒng)準(zhǔn)確定位的保證,因此應(yīng)定人保養(yǎng)、定期維護、定人使用,保證良好的使用狀態(tài)[9-11]。

3 討 論

計算機導(dǎo)航系統(tǒng)是神經(jīng)外科領(lǐng)域新的飛躍,實現(xiàn)了準(zhǔn)確性、靈活性、微創(chuàng)傷性及快速性的高度統(tǒng)一。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的主要優(yōu)點是定位準(zhǔn)確[3],尤其是腦深部或顱底較小的與周圍正常腦組織外觀極為相似的病變手術(shù)入路最優(yōu),集影像—導(dǎo)向—手術(shù)為一體,能在術(shù)中定位、定向[4]。本組13例顱內(nèi)病變均得到正確的導(dǎo)航定位,實時跟蹤指導(dǎo)手術(shù),有效減少了術(shù)中副損傷,縮短了手術(shù)時間,提高了手術(shù)質(zhì)量,這不僅要求手術(shù)者有熟練的導(dǎo)航系統(tǒng)操作技術(shù),而且還需要熟練的手術(shù)護理配合技術(shù),如此才能充分發(fā)揮神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)中的優(yōu)勢。

導(dǎo)航系統(tǒng)、磨鉆等價格昂貴,保養(yǎng)不當(dāng)極易造成損壞,應(yīng)嚴(yán)格遵守貴重儀器、器械的消毒、保養(yǎng)原則[12-13]。此外,手術(shù)所需器械、物品較多,手術(shù)開始前器械護士需做好整理與清點工作,將導(dǎo)航探針、感光球等分類放置在器械臺上并按使用順序有序排列。術(shù)者使用磨鉆時,器械護士沖水要及時、到位,防止磨鉆過熱造成鉆頭斷裂。對進入顱內(nèi)的腦棉片,可以提前修剪一部分,用線做好標(biāo)記,避免術(shù)中慌亂。入顱腔后,將普通雙極電凝頭換成防粘連電凝頭,以利于顱內(nèi)工作。手術(shù)過程中,注意力要集中,應(yīng)快速、準(zhǔn)確地傳遞器械,保證手術(shù)順利進行。術(shù)后導(dǎo)航系統(tǒng)要嚴(yán)格按照操作程序關(guān)機,感光球要妥善放置,勿擠壓,勿高溫、高壓;參考頭架、導(dǎo)航探針等勿碰撞,防止出現(xiàn)誤差[14-15]。

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