趙燕平,王春秀,楊谷安,劉玉蘭,陳艷麗,吳新萍,張利紅
(湖北省天門市第一人民醫(yī)院,湖北天門 431700)
膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病,發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增高。傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù),但老年人常合并其他疾病,增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde pancreatic cholangiography,ERCP)治療膽總管結(jié)石療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,目前已逐漸取代外科手術(shù),成為老年膽總管結(jié)石的首選治療方法[1]。2007年1月至2012年2月,本院消化內(nèi)科及普通外科對(duì)107例老年膽總管結(jié)石患者行治療性ERCP,效果較好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組107例,男65例,女42例;年齡60~91歲,平均68.2歲;膽總管結(jié)石合并化膿性膽管炎32例,膽囊結(jié)石36例,膽源性胰腺炎21例,肝內(nèi)膽管結(jié)石18例;膽囊已切除24 例;伴有冠心病28例(其中陳舊性心肌梗死5例、放置冠脈支架2例)、心律失常17例、高血壓病30例、陳舊性腦梗死7例、糖尿病12例、慢性支氣管炎肺氣腫13例、慢性腎功能不全4例、前列腺肥大2例,同時(shí)合并2種以上疾病29例。
1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 105例完成治療性ERCP,其中76例行十二指腸乳頭括約肌切開(EST)取石、22例行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張(EPBD)取石、7例因結(jié)石過大或過多行膽總管塑料支架置入(ERBD),93例放置鼻膽管引流(ENBD)。1例同時(shí)伴有慢性支氣管炎肺氣腫和腎功能不全患者,治療前注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg后脈搏氧飽和度下降而放棄行ERCP治療;1例冠心病患者在插鏡過程中心率下降至40次/min,脈搏氧飽和度下降,停止ERCP 治療。治療后并發(fā)胰腺炎4例、消化道出血3例、消化道穿孔1例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。
2.1 治療前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 因患者的情緒、精神狀態(tài)能影響十二指腸乳頭平滑肌的松弛狀態(tài)[2],從而影響ERCP的成功率。向患者詳細(xì)介紹ERCP 的治療過程、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn),告知保持情緒穩(wěn)定的重要性,使患者理解ERCP 治療的特點(diǎn)并積極配合,同時(shí)要求家屬多陪伴患者及鼓勵(lì)患者,消除患者緊張及恐懼心理。本組患者經(jīng)心理護(hù)理及家屬支持后情緒穩(wěn)定。
2.1.2 治療前準(zhǔn)備 做好相關(guān)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查;遵醫(yī)囑予治療前用藥,如地西泮、山莨菪堿;前列腺肥大患者可引起尿潴留,治療前需放置導(dǎo)尿管。本組1例因注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg 后脈搏氧飽和度下降而放棄行ERCP治療。
2.2 治療后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理 臥床休息24h;密切觀察生命體征、引流液、腹部情況,治療后2h及次晨查血淀粉酶,必要時(shí)查血常規(guī),以判斷有無出血、穿孔、感染及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生;禁食12~24h,無并發(fā)癥由進(jìn)清流質(zhì)逐漸過渡到普食;伴有心血管疾病患者注意控制輸液速度和量,以免發(fā)生肺水腫。
2.2.2 ENBD 護(hù)理 留置鼻膽管引流出膽汁,可降低膽管壓力,防止膽汁向胰管反流,降低治療后膽管炎、胰腺炎的發(fā)生。妥善固定鼻膽管,接無菌引流袋,并每日更換;觀察并記錄引流液的顏色、量,每天從鼻膽管引流出的膽汁量平均(458±90)ml[3],引流量少或無膽汁引出,及時(shí)查找原因,如引流液混有血液及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組21例鼻膽管引流液過少,其中2例為鼻膽管在消化道折疊所致,3例為鼻膽管引流孔堵塞,經(jīng)適當(dāng)往外牽拉鼻膽管、予無菌等滲鹽水或稀釋的抗生素液反復(fù)沖洗等處理后引流通暢;3例因膽管結(jié)石梗阻后膽管壓力上升,導(dǎo)致肝臟膽汁排泄明顯減少,鼻膽管引流量也少,給予中藥利膽促進(jìn)肝臟膽汁分泌后引流量逐漸增加;13例因乳頭括約肌尚未恢復(fù)原形,膽汁從乳頭流出,未作特殊處理,在治療后12~24h引流量逐漸增多。
2.2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理
2.2.3.1 出血 發(fā)生原因多為乳頭切開時(shí)電凝不足、機(jī)械損傷、乳頭有病變、有服用非甾體類抗炎藥物史及伴有高血壓、糖尿病等。即刻性出血是指EST 治療中的出血,易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理;遲發(fā)性出血指出血發(fā)生在EST 治療后24h、數(shù)天甚至數(shù)周,只有患者出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發(fā)現(xiàn)[4]。治療后密切觀察,一旦發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流液中混有血液,患者有煩躁、頭暈、心悸、血壓下降、心率增快等癥狀,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組發(fā)生消化道出血3例,均為遲發(fā)性出血,其中2例伴有糖尿病、1例為取石時(shí)機(jī)械損傷,1 例發(fā)生在治療后36h、2例發(fā)生在治療后48~72h,2例鼻膽管引流液中混有血液,經(jīng)肌內(nèi)注射立止血、靜脈滴注卡絡(luò)磺鈉后血止,1例出現(xiàn)血便,血紅蛋白降至56g/L,經(jīng)輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┑戎委?4h出血仍未止,內(nèi)鏡檢查見乳頭切緣滲血,予切緣注射高滲腎上腺素鹽水后出血停止。
2.2.3.2 穿孔 與十二指腸乳頭切開過大、方向過偏或球囊擴(kuò)張過大有關(guān),亦可因插管、取石、碎石致機(jī)械損傷發(fā)生,也有因操作不當(dāng)而引起非乳頭部位上消化道穿孔。患者多出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛等急性腹膜炎的癥狀和體征,X 線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。因老年人神經(jīng)反射遲鈍,感受性降低,癥狀和體征不典型,尤其是向后腹膜穿孔容易局限,可無腹痛或僅有輕度腹痛,X 線透視也難以發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。本組1例碎石后膽管向后腹膜穿孔,患者次日晨發(fā)熱、腰痛,及時(shí)行CT 檢查發(fā)現(xiàn)穿孔,經(jīng)外科處理治愈。
2.2.3.3 急性膽管炎 多因治療后十二指腸乳頭水腫、殘余結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽管梗阻或引流不暢,主要表現(xiàn)為治療后發(fā)熱、腹痛、黃疸加重、右上腹壓痛,重者發(fā)生感染中毒性休克。治療后常規(guī)放置鼻膽管能預(yù)防急性膽管炎。一旦發(fā)生急性膽管炎,嚴(yán)密觀察生命體征,記錄尿量,監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間,及時(shí)再次行ENBD,應(yīng)用抗生素多可治愈。本組未發(fā)生急性膽管炎。
2.2.3.4 急性胰腺炎 是ERCP 治療后主要并發(fā)癥,發(fā)生原因較多,主要與治療時(shí)胰管內(nèi)造影劑注射壓力過大、次數(shù)過多、反復(fù)插管使乳頭水腫嚴(yán)重、殘余結(jié)石嵌頓、微結(jié)石進(jìn)入胰管等因素有關(guān)。治療后遵醫(yī)囑定時(shí)查血淀粉酶,觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛等癥狀。如發(fā)生急性胰腺炎,嚴(yán)格禁食、禁水,嚴(yán)密觀察生命體征,同時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)平衡,應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、抑酸劑及抗生素。生長(zhǎng)抑素奧曲肽先肌內(nèi)注射0.1 mg,以后使用微量注射泵靜脈輸注以維持血藥濃度,不能中斷。本組發(fā)生急性胰腺炎4 例,治療后24h內(nèi)患者訴上腹痛、腹脹,上腹有壓痛,實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶上升在正常值高限2倍以上、脂肪酶增高2倍以上,經(jīng)內(nèi)科保守治療,均在1周內(nèi)治愈。
2.3 出院指導(dǎo) 因遲發(fā)性出血可發(fā)生在治療后7d,甚至數(shù)周[5],出院時(shí)告知患者避免過度活動(dòng),1周內(nèi)避免服用非甾體類抗炎藥物,以免導(dǎo)致遲發(fā)性出血;進(jìn)低脂肪飲食;按時(shí)復(fù)診,及時(shí)處理復(fù)發(fā)的結(jié)石或更換塑料支架。
治療性ERCP是老年膽總管結(jié)石常用的微創(chuàng)治療方法。治療前做好心理干預(yù),降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng),完善治療前準(zhǔn)備;治療后做好ENBD護(hù)理,嚴(yán)密觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥,給予正確的出院指導(dǎo),對(duì)患者治療和康復(fù)起著有力的保障作用。
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[3]於曉娟,樓立蘭,張?bào)泺P.內(nèi)鏡治療膽漏和繼發(fā)膽管狹窄患者的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(6):432-433.
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