劉江鶴，張洪偉，謝連軍

1 案例報(bào)告

1.1一般資料馬某，男，26歲，酒后與人發(fā)生糾紛，傷后被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

1.2尸體檢驗(yàn)①尸表檢驗(yàn): 尸長(zhǎng)185 cm，發(fā)育正常，尸斑呈暗紅色，存在于身體背部等低下未受壓部位，指壓稍褪色。尸僵存在于全身各大關(guān)節(jié)。雙眼角膜清晰, 雙眼瞼結(jié)膜充血明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為0.6 cm。左眉弓外上方有2 cm×0.5 cm的表皮擦傷；自左眼外眥外側(cè)經(jīng)左顴弓外側(cè)，至左鼻翼下有11 cm×3.6 cm的表皮擦傷；右眉弓上方有1.2 cm×0.5 cm的表皮擦傷;右眼外眥及顴弓處有3 cm×2 cm的表皮擦傷；右顴弓后3 cm處有0.2 cm×0.2 cm、0.8 cm×0.2 cm兩處表皮擦傷；上唇口腔內(nèi)黏膜有3.5 cm×4 cm的淤血；下唇口腔內(nèi)黏膜有4 cm×3 cm的淤血。②解剖檢驗(yàn):左側(cè)顳肌有7 cm×6 cm范圍的出血，右側(cè)顳肌有3 cm×2.5 cm范圍的出血。枕部左側(cè)有1.5 cm×0.6 cm的皮下出血，枕部右側(cè)有5.5 cm×3.5 cm的皮下出血。打開顱腔見：左側(cè)顳葉有13 cm×6 cm范圍的蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳葉有14 cm×8 cm的蛛網(wǎng)膜下腔出血，額葉有9 cm×6 cm的蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干前、腦底部及雙側(cè)顳葉、額葉底部有20 cm×10 cm×0.6 cm的蛛網(wǎng)膜下腔積血。顱底未見損傷。胸腹部：心臟外膜及肺臟漿膜表面有點(diǎn)狀出血，左右支氣管內(nèi)均可見食物殘?jiān)把耘菽?。打開腹腔，未見出血及其他臟器損傷，剪開胃黏膜，有濃烈的酒精氣味，胃內(nèi)容約800 mL，可見肉食、青菜、粉絲及面食等。對(duì)大腦進(jìn)行檢驗(yàn)：彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血以腦底部尤其是椎基底動(dòng)脈處為重，可見大量凝血塊。腦底動(dòng)脈環(huán)完好，左后交通支較細(xì)(細(xì)線狀)但存在，無(wú)右后交通支，各自從大腦后動(dòng)脈、中動(dòng)脈發(fā)出顯細(xì)分支，終止于腦表面。注水實(shí)驗(yàn)可見：左側(cè)椎動(dòng)脈于左小腦后下動(dòng)脈起始處下方2 mm向下有0.4 cm長(zhǎng)的縱形裂口，開口邊緣整齊，其破口位置周圍凝血塊明顯重，蛛網(wǎng)膜下腔出血以該處最重。右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，左右大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及后動(dòng)脈等主要?jiǎng)用}均未見破口及血管瘤?？v形切開腦組織可見左右側(cè)腦室均有少量凝血塊，均為10 mL。

1.3法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)診斷①左大腦椎動(dòng)脈局部破裂出血，出血處動(dòng)脈壁薄弱，屬先天發(fā)育異常；蛛網(wǎng)膜下腔出血以腦底部為著，沿雙側(cè)大腦外側(cè)溝向腦頂延伸并進(jìn)入腦室；中腦實(shí)質(zhì)部分區(qū)域灶性出血，少數(shù)小血管周圍漏出性出血。②冠心病，心臟肥大，左室壁肥厚。③脾中央動(dòng)脈玻璃樣變性。

1.4理化檢驗(yàn)從送檢的馬某心血中檢出乙醇，含量740 mg/L。

2 討論

本案例中，根據(jù)尸檢及病理檢驗(yàn)所見，死者左心室肥大，冠狀動(dòng)脈狹窄，椎動(dòng)脈內(nèi)膜玻璃樣變，脾中央動(dòng)脈玻璃樣變性，為高血壓及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，但心肌未見壞死及瘢痕形成，無(wú)心肌梗死的表現(xiàn)，可以排除冠心病致其死亡。死者腦動(dòng)脈發(fā)育異常，左側(cè)椎動(dòng)脈破裂處動(dòng)脈壁平滑肌減少甚至消失，并有內(nèi)膜玻璃樣變，腦底蛛網(wǎng)膜下腔有大量出血，結(jié)合死者頭部外傷并不嚴(yán)重，僅見面部有少量的表皮剝脫，顱骨未見骨折，而大腦蛛網(wǎng)膜下腔出血較為嚴(yán)重，外傷的程度與蛛網(wǎng)膜下腔出血的性狀程度不符。所以馬某應(yīng)為因腦血管先天發(fā)育異常，椎動(dòng)脈破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡，輕微外力、情緒激動(dòng)、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)等為誘發(fā)因素。

椎動(dòng)脈畸形破裂出血致死的法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問題：①椎動(dòng)脈畸形破裂出血要注意與顱腦外傷出血相鑒別。②椎動(dòng)脈畸形破裂出血時(shí)有時(shí)候出血點(diǎn)肉眼或者實(shí)驗(yàn)?zāi)苡^察到，但還應(yīng)通過對(duì)病變部位采取連續(xù)切片檢查，以便相互驗(yàn)證。③椎動(dòng)脈畸形破裂出血是一個(gè)病變過程，可根據(jù)出血灶及其周圍組織的病理變化對(duì)出血時(shí)間進(jìn)行推斷，出血時(shí)間的確定對(duì)分析死亡原因與外力之間的關(guān)系具有重要意義。④椎動(dòng)脈畸形破裂出血致死本質(zhì)上屬于病理性出血，但是還應(yīng)考慮外界誘發(fā)因素如輕微外力、情緒激動(dòng)、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)等的影響。