朱現(xiàn)民,尹連海

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“針而不效”諸因辨析

朱現(xiàn)民,尹連海

(河南中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院,鄭州 450008)

針刺;針灸效應(yīng);影響;主觀因素;客觀因素

針刺治病以獲效為要,而針刺不效或收效不佳者屢見不鮮。影響針刺獲效因素很多,可概括為主觀因素和客觀因素兩個方面。主觀因素指醫(yī)者施術(shù)時的心理狀態(tài)、辨證思維、穴位配用、針具選擇、操作技法、刺激方式、療程安排等因素,取決于針灸醫(yī)生的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)?？陀^因素則包括患者的疾病狀況、心理與體質(zhì)狀態(tài)、耐受程度、環(huán)境設(shè)置、就診時間等,并不完全被醫(yī)者所控。辨析針刺不能取效的各種因素,可以提示針灸臨床工作者在明曉主觀因素的前提下,注重客觀因素的影響,從而提高針刺療效。

1 針刺不效的主觀因素

1.1 醫(yī)生心態(tài)

醫(yī)者心態(tài)決定施術(shù)成敗,自古醫(yī)家注重調(diào)養(yǎng)精、氣、神,要求施術(shù)時先治神[1]?！稑?biāo)幽賦》:“目無外視,手如握虎,心無內(nèi)慕,如待貴人?！贬t(yī)者心情愉悅,能耐心詢問病史,詳細(xì)了解病情,制定完善方案。施術(shù)時能集中精神,用心體會針下變化,準(zhǔn)確施術(shù)。思維活躍者在診斷疾病中思考更全面、靈活,對辨證取穴極為有利,特別是在疑難疾病診治中直接關(guān)系到能否準(zhǔn)確辨證施治。醫(yī)者心情不佳則急躁易怒,對病情了解不全面,操作不規(guī)范,自然難以獲效。身心疲勞者診治疾病時不能集中精神,出現(xiàn)失誤、錯誤也在所難免。

1.2 辨證思維

辨證論治作為中醫(yī)的特色和精華,是立法處方的主要依據(jù),更是針刺獲效的基礎(chǔ),清晰的辨證思路有助于疾病的診斷和治療。針灸臨床與中醫(yī)藥研究辨證方法基本一致,而更重視經(jīng)絡(luò)辨證。要求一明病屬何病,二明病屬何證,三明證屬何經(jīng),四明治在何經(jīng)、取用何穴,五明施用何術(shù)[2]。明確的辨證思路是診治疾病的基礎(chǔ),只有辨證準(zhǔn)確才能對疾病有整體的認(rèn)識,確定治療方法,為針灸處方取穴提供依據(jù)。尤其是在疑難病癥的診治中,若辨證思路不清,診斷不明,治療不當(dāng),就會出現(xiàn)較大偏頗。

1.3 穴位配用

《席弘賦》:“凡欲行針須審穴”,針灸選穴對提高療效有重要意義。一些疾病用單穴即可獲效,但對辨證、取穴、施術(shù)等每個環(huán)節(jié)都有極高要求。針灸治病常以多穴配用,雖然每個穴位有其特異性,但多穴配伍并不一定協(xié)同共效,還會有拮抗作用。腧穴間的拮抗作用會降低甚至抵消針效,影響病情恢復(fù),還會使患者產(chǎn)生畏針及抵觸心理。因此要全面把握腧穴特異性,將單一腧穴置于與其他腧穴相互聯(lián)系的動態(tài)過程中來認(rèn)識和應(yīng)用[3]。如果一味地追求多穴配伍,處方就存在極大的隨意性,最終針刺不效而難究其因。

1.4 針具選擇

古制九針效能各異,發(fā)展至今演變創(chuàng)新為毫針、梅花針、三棱針、火針、皮膚針、耳針、鋒針、芒針等多種針具,且各有適應(yīng)證。在同一穴位施行手法,若針具較細(xì)則針刺強(qiáng)度不夠,補(bǔ)瀉力度不足,效果必受影響;但針具較粗刺激強(qiáng)度過大,不僅會增加患者的痛苦,還易導(dǎo)致出血、血腫等不良事件的發(fā)生。目前一次性針具尚未在基層普及,重復(fù)使用的毫針會出現(xiàn)腐蝕、折損,表面欠光滑、彎折較多的毫針在施術(shù)時都會給患者帶來疼痛不適,從而影響針刺獲效。腫痛、發(fā)熱的病癥宜以三棱針點刺放血,若僅用取毫針效必欠佳。

1.5 操作技法

針刺手法是臨床實踐中創(chuàng)造總結(jié)出的操作技法,歷代醫(yī)家都不斷地進(jìn)行總結(jié)和傳承。選擇不同的針刺手法是針刺獲效的本源,而正確的手法操作、合適的針刺深度、針后得氣是操作技法恰當(dāng)與否的衡量標(biāo)準(zhǔn)。《素問·刺要論》:“病有沉浮,刺有淺深,各至其理,無過其道。”針刺深度即穴位的最佳得氣深度[4],并非越深越好,某些疾病淺刺也可獲效,但少數(shù)人擔(dān)心安全一味淺刺而不求得氣,必然影響針效獲得。針刺得氣是獲效的關(guān)鍵,包括進(jìn)針后的針刺感覺、感傳和手下感覺。而恰到好處的針感需在得氣基礎(chǔ)上,根據(jù)病證不同施以適宜的手法,使得氣感強(qiáng)弱適宜,達(dá)到氣調(diào)目的。也有人認(rèn)為得氣感越強(qiáng)越好,不論病情如何,片面追求強(qiáng)刺激,對痙攣性病癥、癲癇、三叉神經(jīng)痛等疾病的恢復(fù)極為不利。

2 針刺不效的客觀因素

2.1 疾病狀況

針灸有特定的疾病譜,1979年WHO提出并建議推廣應(yīng)用針灸治療43種病癥,2002年又將針灸適應(yīng)證更新為4類107種。經(jīng)過對針灸疾病譜的多年研究,提出針灸可對16類461種病癥發(fā)揮治療作用,并根據(jù)針灸對每種疾病的最大效能將針灸病譜劃分為3個等級。針灸獨立治療的疾病為Ⅰ級病譜,對此類疾病療效確切,只要注意針灸禁忌,嚴(yán)格遵守影響針效主客觀因素的規(guī)范要求,往往針而即效。但一定要注意治療中的個體化差異,疾病不同,其病性、病位、病程、發(fā)病次數(shù)、針刺收效時間等都不同,應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)、年齡、精神因素等施行個體化治療,以求更佳的針刺療效[5]。針灸為主治療的疾病為Ⅱ級病譜,對此類疾病針刺有一定的局限性,需要結(jié)合其他治療方法,一定要嚴(yán)格按照針刺介入的最佳時期開始治療。如腦血管病初期要進(jìn)行急救治療,待病情穩(wěn)定后,為了預(yù)防和減輕后遺癥的發(fā)生,要盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和針灸治療。針灸輔助治療的疾病為Ⅲ級病譜,對此類疾病針刺往往不能發(fā)揮較大效應(yīng),僅能對其并發(fā)癥對癥治療。如癌癥的治療針刺收效不易,但對癌癥放化療中出現(xiàn)的血細(xì)胞減少現(xiàn)象,針刺配合隔姜灸可有效提升血細(xì)胞數(shù)量,為癌癥的進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)保障。

2.2 患者心理

患者心理與針刺治療有直接關(guān)系,良好的心理狀態(tài)有利于患者進(jìn)入最佳臨刺狀態(tài),提高對針灸耐受程度、增強(qiáng)針感、鞏固療效。針刺時患者心平氣和,氣血運行暢調(diào),才容易激發(fā)經(jīng)氣,出現(xiàn)得氣和感傳現(xiàn)象。若患者心理緊張,恐懼進(jìn)針,不能用心體會針下感覺,不僅會暈針或致進(jìn)針受阻,也不利于醫(yī)者調(diào)整施術(shù)方法?；颊咝膽B(tài)不佳,對疾病治療缺乏信心,或?qū)︶槾绦睦砟褪芙档蜕踔恋钟|針刺,不能有效調(diào)整機(jī)體狀態(tài),針刺收效自然欠佳。因此針刺時一定要注意觀察和調(diào)整患者的心理情緒,使其神氣專一,身心同調(diào),以提高療效。

2.3 患者體質(zhì)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾運用陰陽歸類的方法將人分為五類人,以說明人的體質(zhì)不同,氣血盛衰各異,針感有別,獲效自然不同?；颊叩哪挲g與形體肥瘦、壯弱也影響著針效的獲取,《靈樞·逆順肥瘦》:“年質(zhì)壯大,血氣充盈,膚革堅固,因加以邪,刺此者,深而留之”;“瘦人者,皮薄色少,肉廉廉然,薄唇輕言,其血清氣滑,易脫于氣,易損于血,刺此者,淺而疾之”?；颊咭庾R不清甚至昏迷時,對針刺不敏感,得氣不易,獲效較難。癲狂或其他神志病患者,或針刺中晃動肢體、躲避,多不能有效配合針刺。對此類變化若不加思慮,盲目針刺,針效必受影響。

2.4 耐受程度

人體耐受程度受年齡、性別、體型的影響較大,一般年長者較年幼者耐受力強(qiáng),男性較女性耐受力強(qiáng),體胖者較體瘦者耐受力強(qiáng)。對耐受力強(qiáng)的患者要施以較大刺激量的針刺刺激才能得氣,一般施術(shù)時間較長,針刺獲效也較遲鈍。由于長時間或反復(fù)多次針刺,會使人體對針刺產(chǎn)生耐受,降低針刺效應(yīng),為臨床常見現(xiàn)象,故針刺一定時間后休息數(shù)日以減輕其影響。針刺施術(shù)中要注意機(jī)體耐受和針刺耐受兩種不同的情況,選擇適宜針具、針刺方法、留針時間及恰當(dāng)?shù)寞煶贪才?避免機(jī)體耐受或針刺耐受影響針效。

2.5 施術(shù)體位

雖然患者體位的擺放主要是在醫(yī)者的指導(dǎo)下進(jìn)行,但對危重、昏迷、行動不便的患者,體位改變不便,針刺獲效必受限制。一般常用體位包括仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、仰靠坐位、側(cè)伏坐位、俯伏坐位等,每種體位都有適宜的施術(shù)部位,某些腧穴施術(shù)時對體位有特殊要求,且施術(shù)時要求盡可能少變換體位。針刺時患者體位選擇的正確與否,對腧穴定位,針刺施術(shù),針后留針及防止暈針、滯針、彎針、折針等都有較大影響,并直接影響著針效的獲得。

2.6 電針刺激

電針作為一種新的刺激方式而廣泛應(yīng)用于臨床,通電后針下始終存在一定感應(yīng),使針刺調(diào)氣作用擴(kuò)大化,對疾病的恢復(fù)和針刺療效的發(fā)揮有重要意義。常用的電針波型為連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波,各種不同波型有特定的適應(yīng)證。電針雖對大多數(shù)疾病都適用,但也有禁忌范圍,不可盲目使用,以免影響療效。對面癱患者若刺激強(qiáng)度大,通電時間長,易致面神經(jīng)麻痹。長時間使用電針易致針刺耐受,影響針刺獲效。孕婦、心臟病患者等禁用電針。臨床應(yīng)用電針時必須慎重,否則針刺不效在所難免。

2.7 留針方法

留針要根據(jù)病情、體質(zhì)、穴位等多種因素綜合決定,古時留針以呼吸次數(shù)為度,時間一般較短。現(xiàn)代針具較細(xì),針感相對減弱,留針時間相對延長。目前醫(yī)家提出留針以30 min為宜的觀點,已被眾人接受?，F(xiàn)代研究表明,機(jī)體對針刺產(chǎn)生反應(yīng)要經(jīng)過一個或長或短的潛伏期,隨著留針時間的延長,針刺效應(yīng)逐漸上升到達(dá)峰值,再逐漸下降,提示針刺治療某一疾病有特定的最佳留針時間[6]。但疾病表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,患者體質(zhì)、病情和針刺取穴等都不同,留針時間也各不相同。如小兒腦癱的針刺治療中,要應(yīng)用頭針久留的方法,以持續(xù)刺激穴位,增強(qiáng)針效。目前關(guān)于最佳留針時間尚缺乏系統(tǒng)研究,但努力探索留針與針效的關(guān)系,把握每次施治時間,對減少患者痛苦、縮短療程和提高針刺療效都有重要意義。

2.8 療程安排

針灸療程的安排主要根據(jù)病情制定,包括療程、療程間間隔時間、治療總時間。急性疾病要連續(xù)治療,以治愈或基本緩解癥狀為度,療程間隔時間、總治療時間均較短,一般治療6～10次。疼痛性疾病或高熱不退則需間隔3～6 h治療1次,數(shù)次即可;慢性疾病療程安排較長,一般每天或隔天治療1次,10～15次后休息3～4 d,根據(jù)療效安排下個療程的治療方法,總治療時間可達(dá)數(shù)月至1年以上。目前針對某種疾病的療程安排問題,缺乏系統(tǒng)研究,也無統(tǒng)一規(guī)定,常規(guī)以10 d為1個療程,療程間休息3～4 d,總的安排原則是急性病、疼痛性疾病、實熱證等間隔時間宜短,且短時間內(nèi)增加治療次數(shù);慢性病證宜延長間隔時間,增加總治療時間。療程安排不應(yīng)拘泥常規(guī),過短會達(dá)不到治療效果,過長則增加患者痛苦,加重心理負(fù)擔(dān),最終影響針刺獲效。

2.9 時機(jī)選擇

針刺的時機(jī)與獲效密切相關(guān),前人創(chuàng)制子午流注、養(yǎng)子時刻注穴法、靈龜八法、飛騰八法等多種按時開穴法,闡明了時間與針刺的關(guān)系。人體生理、病理變化隨時間呈節(jié)律性變化,不同時間進(jìn)行針刺所產(chǎn)生的療效必定呈節(jié)律性變化,因此應(yīng)在辨證取穴基礎(chǔ)上選擇最適宜的治療時機(jī)[7]。急性病癥和痛癥要即刻施治;瘧疾要在發(fā)作前2 h施治;不寐、夜尿癥,下午或睡前針刺比上午效果好;月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)患者在月經(jīng)來潮前1周開始針灸;哮喘、支氣管炎、肺心病等冬季發(fā)作劇烈的疾病,夏季進(jìn)行預(yù)防性治療效果較好。針灸介入時間的早晚對疾病的恢復(fù)也有重大影響,偏癱、面癱針灸介入越早越好,不僅療效可靠,對疾病預(yù)后也大有裨益。所以明確治療時機(jī),擇時施治,必能有效促進(jìn)得氣,調(diào)整人體經(jīng)脈氣血盛衰,提高臨床療效。

2.10 針刺禁忌

古代針灸禁忌較多,如勿刺大醉、大怒、大驚、大勞、大饑、大渴、新飽等,多是患者機(jī)體狀態(tài)、生活起居等方面的禁忌,當(dāng)今雖不必全然遵循,但若出現(xiàn)針刺意外,針效也無從談起。古代還有相關(guān)“禁針穴”,主要是靠近大血管、神經(jīng)干及一些重要臟器的穴位,目前大多可以施針,但需謹(jǐn)慎操作[8]。一些學(xué)者研究表明,某些情況下暈針能提高針刺療效,促進(jìn)病情恢復(fù),甚至根治某些慢性頑固性疾病。但暈針畢竟屬針刺意外,常伴見暈厥、休克現(xiàn)象,對疾病并無確切療效,且暈針后疾病好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象也不是每位暈針患者都會出現(xiàn)的情況,不具有廣泛適用性,更不能人為造成暈針來治療疾病[9]。因此臨床應(yīng)用針刺時對禁忌因素的準(zhǔn)確把握,仍是治療疾病的基礎(chǔ),是針刺獲效的根本。

2.11 施治環(huán)境

施術(shù)環(huán)境可直接或間接地影響針效,但臨床上少有顧及?！鹅`樞·終始》:“深居靜處,占神往來,閉戶塞牖,魂魄不散,專意一神,精氣之分,毋聞人聲,以收其精,必一其神,令志在針。”針刺環(huán)境安靜,利于醫(yī)者聚精會神,專心操作,也利于患者安定心神,體會經(jīng)氣循行。室溫冷暖也對患者狀態(tài)有較大影響,尤其風(fēng)寒濕痹患者對室溫感覺靈敏,遇寒則肌肉易攣急,經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢,得氣不易,影響針效。室溫適宜則肌膚腠理相對疏松,易激發(fā)經(jīng)氣,獲效迅捷[10]。若針刺與艾灸共用一室,而患者對煙霧反感,不能用心體會針感,必然影響針效。南北不同地域的氣候特點、水土性質(zhì)、生活習(xí)俗等各有不同,人體的生理、病理特點也有區(qū)別,對不同地域的來診患者或到不同地域診治疾病,必須查問明確,切不可盲目施術(shù)而影響針效。

影響針刺獲效的因素眾多,臨證中必須綜合考慮,全面分析,深入研究,明曉主觀因素和客觀因素,詳察病史,明確診斷,準(zhǔn)確取穴,規(guī)范施術(shù),注重環(huán)境因素,調(diào)整患者狀態(tài),選擇適宜時機(jī),明辨針刺禁忌,不僅是針灸醫(yī)師必須具備的能力和素質(zhì),也對指導(dǎo)臨床實踐、提高針刺療效有重要指導(dǎo)意義。

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2013-02-28

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.08.688

朱現(xiàn)民(1957 - ),男,教授,碩士生導(dǎo)師

尹連海(1985 - ),男,2010級碩士生,E-mail:shaochong1985 @yahoo.com.cn

1005-0957(2013)08-0688-03