黃文強(qiáng)，顏 新（指導(dǎo)）

（1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院內(nèi)二科，重慶 400020；2.同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海200092）

證治集粹

顏新脾胃病論治學(xué)術(shù)思想探究

黃文強(qiáng)1，顏 新（指導(dǎo)）2

（1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院內(nèi)二科，重慶 400020；2.同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海200092）

闡述顏新教授對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)及臨床治療脾胃相關(guān)疾病的特色，如脾統(tǒng)四臟、以滋化源、法從孟河、顧護(hù)脾胃、以“通”為補(bǔ)、強(qiáng)調(diào)運(yùn)化等特點(diǎn)，在繼承歷代醫(yī)家對(duì)脾胃認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合實(shí)際在臨證上獨(dú)辟蹊徑、匠心獨(dú)具。

顏新；脾胃；孟河學(xué)派；學(xué)術(shù)思想

顏新（1956-），主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所副所長(zhǎng)，中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)傳承模式重點(diǎn)研究室主任。在學(xué)術(shù)上推崇脾胃學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)辨證論治。現(xiàn)將其對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾統(tǒng)四臟，以滋化源

脾胃為水谷之海，氣血生化之源，人體臟腑功能活動(dòng)皆依賴(lài)脾胃。沈金鰲關(guān)于“脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必有待養(yǎng)脾，故脾氣充，四臟皆賴(lài)煦育，脾氣絕，四臟安能不病……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉”［1］的論述，總結(jié)了脾與其他臟腑之間在生理、病理上的密切關(guān)系，突出了調(diào)治脾胃的重要意義。

1.1 益氣升陽(yáng)，養(yǎng)心止悸

心主血脈，脈為血之府，脾胃為氣血生化之源，乃多氣多血之臟。心中血脈之氣血盈虧，實(shí)由脾胃之盛衰來(lái)決定。正如東垣所講“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”?］。顏師認(rèn)為導(dǎo)致心悸的基本病機(jī)在于心氣虛則脈道虛，脈道虛則神不守舍。正是因?yàn)樾臍獠蛔悖}行不暢則神失所養(yǎng)，而出現(xiàn)心悸的表現(xiàn)。臨床上用補(bǔ)中益氣湯合并生脈飲治療心悸獲效良好。

病例：許某，女，74歲，2011年3月29日初診。心律失常，半年來(lái)心悸不適，他院查holter室上性早搏6000余次/24h。心悸，眩暈，舌微紅偏胖苔薄，脈滑。辨證為脾虛氣陷，心失所養(yǎng)。治以益氣升陽(yáng)，養(yǎng)心止悸。方用補(bǔ)中益氣湯加減。黃連1.8g，黃芪30g，白芍9g，白術(shù)9g，陳皮6g，升麻9g，柴胡9g，黨參15g，麥冬9g，五味子9g，丹皮9g，丹參9g，炙甘草6g，炒當(dāng)歸6g，紅景天9g，三七9g，小麥30g，葛根9g，甘松6g，桑寄生9g，茶樹(shù)根30g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。服藥7劑后心悸、眩暈情況有所緩解，上方加減續(xù)服2個(gè)月諸癥消失，其后間斷服用，半年前復(fù)查holter恢復(fù)正常。

1.2 培土生金，健脾定喘

脾胃與肺，系母子相生，脾胃土為母，肺為其子。脾氣虛弱，土不生金，則母病及子。顏師認(rèn)為人體的津液由脾上輸于肺，再通過(guò)肺的宣發(fā)和肅降而布散至周身及下輸膀胱，脾胃中的水濕才能正常輸布，不致停留。痰之所生，既是脾失健運(yùn)，津液聚所致，也與肺氣不宣有關(guān)。因此在肺系疾病中應(yīng)充分重視運(yùn)脾健脾，尤其是久咳久喘之病患，脾氣旺，肺氣健，正氣增強(qiáng)，則抗病能力明顯提高，能夠減少肺臟的反復(fù)感邪。臨床取平胃散、二陳湯之法治療咳喘。

病例：計(jì)某，男，75歲，2011年6月17日初診。既往有肺氣腫、老慢支病史，近1年來(lái)咳喘時(shí)有發(fā)作、動(dòng)輒更甚，痰量偏多難咯、色淡黃，舌紫苔膩，脈弦滑而數(shù)。辨證為脾失健運(yùn)，痰濕阻肺。治以運(yùn)脾化濕，滌痰止咳。方用平胃散合二陳湯加減。蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，厚樸6g，陳皮6g，黃連3g，干姜6g，半夏9g，茯苓15g，生草3g，煨草果3g，石菖蒲9g，地龍9g，白果6g，郁金9g，瓜蔞殼9g，葶藶子9g，生蒲黃15g，夏枯草9g，丹參15g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。二診（6月24日）咳痰情況明顯緩解，喘息，口中異味，舌紫苔薄白，脈弦滑，前方去陳皮、生甘草，加降香3g、臍帶1條、澤蘭6g、紅景天9g、三七9g。每日1劑，水煎，早晚分服。三診無(wú)明顯咳痰不適，喘息明顯改善，上方加減服用3個(gè)月余，2011年平穩(wěn)過(guò)冬，未發(fā)病。

1.3 法從甘潤(rùn)，健脾止瀉

受盛、化物和泌別清濁是小腸的主要生理功能，在水谷生化精微的過(guò)程中起著是十分重要的作用，也是脾胃升清降濁功能的具體表現(xiàn)。如脾胃之氣不足則會(huì)導(dǎo)致小腸的功能失調(diào)，從而出現(xiàn)便溏、泄瀉等。顏師在臨床實(shí)踐中對(duì)繆希雍所言“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤(rùn)益陰之有益于脾也”［3］之說(shuō)深有感悟，善用資生丸治療慢性泄瀉。

病例：趙某，女，27歲，2011年3月18日初診。飧泄2周余，面色不華，神怠，氣促，寐納平，舌胖苔薄膩，脈細(xì)弦。辨證為脾虛失運(yùn)，濕熱內(nèi)阻。治以甘淡健脾，清熱化濕。方用資生丸加減。黃連3g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，芡實(shí)9g，黨參15g，茯苓15g，生草3g，白扁豆9g，砂仁3g，山藥15g，蓮子肉9g，桔梗6g，生薏苡仁15g，炒薏苡仁15g，藿香9g，荷葉3g，廣木香6g，補(bǔ)骨脂9g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。服藥7劑后腹瀉明顯緩解，上方再兩周后腹瀉止。

1.4 益氣補(bǔ)脾，清心止淋

淋證中氣淋之虛證及脾勞均與中氣不足、氣虛下陷有關(guān)，而小便的排泄與膀胱的貯尿和排尿功能全賴(lài)于腎的氣化。腎中精氣有賴(lài)于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。李東垣有“元?dú)庵渥悖杂善庵畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻保?］之言。臨床中對(duì)于脾氣不足之淋證顏師擅取清心蓮子飲治療。雖然在《局方》中清心蓮子飲的本意是益氣養(yǎng)陰，運(yùn)用時(shí)顏師用黃芪30g，黨參15g，并在原方的基礎(chǔ)上酌情加用萹蓄、瞿麥、敗醬草、石韋、滑石、竹葉等清熱化濕。

病例：向某，女，35歲，2012年2月7日初診。近半年頻發(fā)尿感，治愈后仍間斷發(fā)作，仍有尿頻尿急不適，月事正常，大便澀滯，舌苔薄黃，脈滑。辨證為脾虛濕阻，心火上炎。治以益氣補(bǔ)脾，清心止淋。方用清心蓮子飲加減。黃芪30g，黨參15g，車(chē)前子9g，蓮子心6g，升麻9g，柴胡9g，黃柏9g，全瓜蔞15g，敗醬草12g，生薏苡仁15g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，川牛膝9g，懷牛膝9g，青皮6g，滑石9g，當(dāng)歸9g，石韋9g，益智仁9g，藿香9g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。服藥7劑后尿頻、尿急有所緩解，服藥2周后無(wú)明顯尿頻、尿急不適，服藥1個(gè)月后查小便常規(guī)（-），之后間斷服藥，隨訪半年未再發(fā)作。

2 法從孟河，顧護(hù)脾胃

《景岳全書(shū)》曰：“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮。”顏師繼承孟河醫(yī)學(xué)特色，藥用輕清，方求和緩，如理氣重調(diào)升降，謹(jǐn)防香燥傷陰，選用葛根、荷葉、升麻等升發(fā)脾胃而達(dá)脾升胃降之功。用理氣藥遵葉氏“忌剛用柔”之旨，喜用生麥芽、玫瑰花、綠萼梅、烏藥等理氣而不傷陰之品。補(bǔ)脾貴在健運(yùn)，益氣以健脾為先，常用黨參、白術(shù)、薏苡仁、山藥、白扁豆等甘平微溫之品以健運(yùn)中氣?；钛ńj(luò)兼以養(yǎng)血和血，慎用破氣逐瘀之品，常用當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、蒲黃。清熱須防苦寒?dāng)∥?，化濕慎勿溫燥助熱，常用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸花、石菖蒲、藿香、佩蘭、薏苡仁、茯苓、煨草果等辛香芳化之品。益胃貴在柔潤(rùn)，養(yǎng)陰而不膩，強(qiáng)調(diào)用藥宜柔宜潤(rùn)宜涼，常用南沙參、北沙參、石斛、百合、麥冬、玉竹、甘草、烏梅、白芍等酸味之品，酸甘合化。治療各種慢性病主張循序漸進(jìn)，注重調(diào)攝，緩以圖功，反對(duì)峻補(bǔ)猛攻。處方藥味多、劑量小、藥力緩，一般劑量3～10g，多數(shù)處方藥味在15味以上。

3 以“通”為補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)化

六腑傳化物而不藏，以通為用，故胃宜降則和，脾為坤土，得乾運(yùn)則健。乾運(yùn)者，動(dòng)也。運(yùn)化，輸布，皆需動(dòng)而惡壅塞不通，故吳昆說(shuō)：“脾胃宜利而惡滯?！保?］所謂“利”，即腸胃通利而無(wú)壅滯。然脾胃之通降，既賴(lài)于津液之滋潤(rùn)，亦賴(lài)氣血之通暢。

3.1 疏其氣血，疏肝運(yùn)脾

《血證論》曰:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！逼⑽干颠\(yùn)化有賴(lài)于肝氣得疏，脾胃氣機(jī)才能調(diào)暢，此即“土得木而達(dá)”［5］。若七情失暢，肝疏泄太過(guò)或不及，都會(huì)影響脾胃運(yùn)化，出現(xiàn)脘腹脹痛，腹痛即瀉，食入運(yùn)遲等肝郁脾虛或肝胃不和的證候。葉天士云：“治脾胃必先制肝?！保?］顏師認(rèn)為肝木克土僅是導(dǎo)致脾胃疾病的一個(gè)因素，“氣血沖和，百病不生”［7］，故在治療時(shí)以柴胡疏肝散合丹參飲心胃同治，取其“疏其血?dú)?，令其條達(dá)而致和平”之意［8］。

病例：黃某，男，60歲，2009年6月5日初診。1年來(lái)納呆，消瘦，慢性淺表性胃炎，返流性食管炎，Hp（+），噯氣矢氣，舌淡紅苔薄白，脈弦。辨證為肝氣犯胃，氣滯血瘀。治以疏肝理氣，活血止痛。方用柴胡疏肝散合丹參飲加減。柴胡9g，甘草3g，蒲公英9g，赤芍9g，白芍9g，枳殼9g，香附9g，川芎9g，生麥芽15g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，佩蘭9g，丹參6g，檀香3g，蔻仁3g，枸橘李9g，藕節(jié)9g，葛根9g，茯苓9g，百合9g，烏藥6g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。服藥7劑后即無(wú)噯氣、矢氣，胃口漸開(kāi)。服藥3周胃納如常人，無(wú)不適，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.2 運(yùn)脾化濕，調(diào)暢氣機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！薄稖夭l辨·濕》云：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多?！苯灾钙⒓抑。詽癫槎?。顏師認(rèn)為濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，從而出現(xiàn)氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢等情況，且脾為陰土，乃運(yùn)化水濕的主要臟器，性喜燥而惡濕，故濕邪外感、留滯體內(nèi)，常先困脾，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕停聚，從而出現(xiàn)胃脹、納差等。治當(dāng)運(yùn)脾化濕，調(diào)暢氣機(jī)，祛濕則安。用藥以平胃散為主方，同時(shí)考慮“氣化則濕亦化”［9］之意，配以柴胡、香附、川芎、枳殼、生麥芽等調(diào)暢氣機(jī)、加強(qiáng)運(yùn)化。

病例：慶某，男，31歲，2010年6月11日初診。胃竇炎，Hp（+），面色萎黃，脘脹，目痛，口干，得食稍安，大便流質(zhì)不調(diào)，寐安神怠，咯痰、色白量多，舌邊齒痕苔黃膩，脈弦細(xì)。辨證為濕熱困脾，脾失健運(yùn)。治以清熱化濕，理氣運(yùn)脾。方用平胃散加減。蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，厚樸花6g，陳皮6g，甘草3g，黃連3g，半夏9g，茯苓12g，炒枳殼9g，柴胡9g，赤芍9g，白芍9g，香附9g，川芎9g，生麥芽15g，檀香3g，砂仁3g，丹參15g，枸橘李9g，桔梗6g，鳳凰衣3g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。二診（6月18日）脘脹便溏，余癥得緩，舌苔薄黃，脈細(xì)滑。上方去桔梗、鳳凰衣、甘草，加白扁豆9g、廣木香6g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。三診脘脹、便溏明顯改善，上方加減服用2周，后脘脹、便溏全無(wú)，隨訪無(wú)所苦。

3.3 甘辛溫補(bǔ)，以補(bǔ)為通

脾胃為后天之本，氣血生化之源，從生理功能上看，脾升胃降，共同完成腐熟水谷、升清降濁以化生氣血的過(guò)程。在病理變化上，倘若脾胃虛弱，失其健運(yùn)之力，則脾胃不能升清降濁，使飲食不化，中焦阻滯，可有脘腹脹滿(mǎn)、納食不佳、食入運(yùn)遲、呃逆反胃、噯氣早飽、大便失調(diào)等。因“胃者衛(wèi)之源，脾者榮之本……健脾必甘為主，衛(wèi)為陽(yáng)，不足者益之必以辛；榮為陰，不足者補(bǔ)之必以甘。甘辛相合，脾胃健而榮衛(wèi)通”［10］。遣方用藥顏師重在甘辛溫補(bǔ)，健脾胃健旺使氣之升降有常，以黃芪建中湯為主方，取“甘溫以補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”［2］。

病例：張某，女，60歲。2011年3月29日初診。慢性胃炎病史，胃痛不適1年余，脘痛得食稍安，噯氣便平，面色萎黃不華，眼瞼淡白，舌小紅苔薄，脈滑。辨證為脾胃虛寒，運(yùn)化不及。治以溫陽(yáng)補(bǔ)中，健脾助運(yùn)。方用黃芪建中湯加減。桂枝3g，黃芪30g，白芍9g，白術(shù)9g，炙甘草3g，干姜4.5g，大棗6只，懷牛膝9g，丹參15g，當(dāng)歸9g，吳茱萸3g，蓽澄茄9g，茯苓15g，黨參15g，百合9g，烏藥6g。每日1劑，水煎，早晚分服。服藥7劑后胃痛明顯緩解，噯氣已絕，服藥2周后胃痛消失，上方加減調(diào)治1個(gè)月余停藥。

3.4 酸甘涼潤(rùn)，以補(bǔ)為運(yùn)

葉天士曰：“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和，蓋太陰之土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明胃土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也?！保?］指出見(jiàn)脾陽(yáng)不足，胃有寒濕者，應(yīng)遵循東垣溫燥升運(yùn)之法，也為胃陰的理論奠定了基礎(chǔ)。顏師十分尊崇葉氏所言“所謂胃宜降則和者，非用辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣?！保?］胃陰不足者用北沙參、麥冬、生麥芽、玉竹、白扁豆等，佐玫瑰花、綠萼梅、佛手、橘皮、竹茹等藥和胃調(diào)肝，并借以助胃運(yùn)藥，防止陰柔呆滯之弊。

病例，王某，女，60歲，2012年4月20日初診?；紲\表性胃炎，食入運(yùn)遲，目干，泛酸，腹痛，已絕經(jīng)數(shù)年，舌紅而降苔少，脈弦。辨證為胃陰不足，營(yíng)虛血滯。治以甘涼濡潤(rùn)，養(yǎng)陰活血。方用麥門(mén)冬湯加減。北沙參9g，麥冬9g，生麥芽15g，玉竹9g，白扁豆9g，延胡索9g，黃連3g，吳茱萸3g，丹參15g，檀香2g，砂仁3g，烏梅6g，藕節(jié)9g，煅瓦楞子15g，白術(shù)9g，白芍9g，川芎9g，枸橘李9g，當(dāng)歸9g，生甘草3g，茜草9g。每日1劑，水煎，早晚分服。服藥7劑后食入運(yùn)遲，目干，泛酸，腹痛較前有所緩解，再服藥2周后已無(wú)明顯胃脘不適，其后間斷服用，半年后述無(wú)不適。

［1］ 沈金鰲．雜病源流犀燭［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：105．

［2］李東垣．脾胃論［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：62，4，33．

［3］繆希雍．先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：101．

［4］吳昆．醫(yī)方考［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：164．

［5］黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：53．

［6］ 葉天士．臨證醫(yī)案指南［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：304，122，123．

［7］朱震亨．丹溪心法［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：182．

［8］ 顏德馨．中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)（顏德馨）［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001：21．

［9］吳瑭．溫病條辨［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：42．

［10］羅天益．衛(wèi)生寶鑒精要［M］．貴陽(yáng)：貴州科技出版社，2008：80．

This article elaborates Professor Yanxin’s understanding about the theory of spleen and stomach.It also tells us the characteristic experience of treating the spleen and stomach related disease，such as supplement the transportation function by recuperating the spleen.Her clinical experience mostly spread from the Menghe School.When she treated the diseases，she always care about the ability of spleen and stomach.Professor Yan not ony Inherited the experience from the famous doctors of past dynasties，but also combined with her clinical experience.All the experience is unique and give quite a lot inspiration to the clinical practice.

Yanxin，the spleen and stomach，the Menghe School，academic thinking

R249.7

B

1004-2814(2013)05-380-03

2013-01-04

證治集粹

上海市科委課題（10DZ1975600）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；海派中醫(yī)流派傳承研究基地顏氏內(nèi)科（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007）。