毛靜玉，薛 嵋

(復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032)

經(jīng)外周總心靜脈置管(PICC)是一種安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小的靜脈輸液途徑。使用改良塞丁格技術(shù)(MST)和超聲引導(dǎo)進行上臂PICC置管可以有效提高置管成功率，減少穿刺點滲血、手指腫脹和機械性靜脈炎等早期并發(fā)癥，并且在一定程度上改善患者手臂舒適度［1］。且符合美國職業(yè)安全和健康管理局(OSHA)提倡的置管部位在肘關(guān)節(jié)上至腋下區(qū)域［2］。我院從2009年至今使用超聲引導(dǎo)下MST行PICC置管例數(shù)已達9 466例。僅1例患者行肱靜脈PICC置管術(shù)中引起的手臂及手指麻木，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 患者女，51歲。于2008年12月在我院行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后AC-T方案輔助化療8次，并于2009年1月在超聲引導(dǎo)為MST于左側(cè)上臂貴要靜脈行PICC穿刺術(shù)。同年9月因化療結(jié)束拔管。2011年12月—2012年6月行GP方案再次化療8周期，期間并未置入PICC。2012年11月因“右乳腺癌術(shù)后4年，肝肺轉(zhuǎn)移2年”再次入院繼續(xù)化學治療，并第2次行PICC穿刺術(shù)。

1.2 置管方法

1.2.1 材料 美國巴德公司的Site Rite 5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(置管專用血管超聲儀)，塞丁格微插管鞘套件，三向瓣膜4F PICC導(dǎo)管。

1.2.2 操作方法 用血管超聲儀在患者肘窩以上部位探查可以置管的靜脈，由于患者兩年前已從貴要靜脈置入過PICC導(dǎo)管，后又在外周靜脈化療了8個療程，因此血管超聲顯示其肘窩以上10 cm處貴要靜直徑約2 mm，血管管腔顯影模糊，兩條肱靜脈直徑分別約2 mm與3 mm，其中位于肱動脈內(nèi)側(cè)的肱靜脈直徑約為2 mm并一直圍繞著肱動脈繞行上行，因此選擇肱動脈外側(cè)的直徑約為3 mm的肱靜脈作為穿刺靜脈。用2%葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液消毒置管部位皮膚，鋪無菌單，最大程度地無菌遮蓋患者;B超儀的探頭和導(dǎo)線用無菌套套上;左手手握超聲探頭再次確認患者預(yù)置管肱靜脈具體位置，B超顯示預(yù)置管處肱靜脈的深度在皮下約1.5 cm，扣上導(dǎo)針器，在預(yù)置管穿刺處皮下給予局部麻醉，右手持穿刺針插入導(dǎo)針器的溝槽后，雙眼看著B超顯示屏，緩慢進針進行穿刺，當穿刺針剛觸及肱靜脈外緣一瞬間，患者高呼手臂麻木，特別是手指，馬上拔出穿刺針后，患者麻木感消失。B超探頭沿著肱靜脈走向上移1 cm處，再次進針時，患者仍然感覺手臂及手指麻木。再次拔出穿刺針，重新探測肱靜脈至第1次穿刺點下方約2 cm處時，再次進針，B超顯示針尖進入肱靜脈，回血從針尾處緩緩溢出，送管順利，這個過程患者無不適，X線定位為導(dǎo)管尖端位置位于T8處。

2 原因分析

2.1 選擇肱靜脈置管的原因 肘窩以上貴要靜脈穿刺置管的優(yōu)越性在于它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點，在這個部位的血管比肘窩處的血管要粗一些，同時置入的導(dǎo)管的長度更加短一些而且這個位置的血流量更大，不容易造成血管壁的損傷，同時還減少了手臂的屈伸對導(dǎo)管及穿刺血管的影響［3］。本例患者是右乳癌改良根治術(shù)后，不能行患肢置管，沒有選擇左上臂貴要靜脈靜脈穿刺，是因為患者在未置入任何深靜脈導(dǎo)管的前提下完成了8個周期的化療，并在3年前于左手上臂貴要靜脈內(nèi)留置過PICC導(dǎo)管，因此選擇了相對管徑較粗，走向較直，管腔顯影較清晰的肱靜脈進行PICC穿刺。

2.2 穿刺部位靜脈與神經(jīng)的關(guān)系 根據(jù)肱靜脈局部解剖結(jié)構(gòu)，在肱動脈的內(nèi)側(cè)與外側(cè)可見到有兩條肱靜脈伴行，而肱靜脈和動脈及神經(jīng)相伴而行［4］。正中神經(jīng)位于一側(cè)的肱靜脈和肱動脈之間，穿刺時容易損傷神經(jīng)，引起患者麻木感。

2.3 手臂及手抬麻木原因 本例患者在第1次和第2次穿刺過程中，當穿刺針針尖觸及肱靜脈外緣時，患者非常敏感的感覺到手臂與手指的麻木，顯然針尖誤碰到了伴行著肱靜脈的神經(jīng)。第3次可能是穿刺針避開了神經(jīng)分布區(qū)域。

2.4 穿刺技術(shù) 本例患者使用的是美國巴德公司生產(chǎn)的專門用于PICC置管的Site Rite 5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，探頭頻率5～10 MHz，可探血管深度達到6 cm，神經(jīng)組織在灰階超聲下的特點是:神經(jīng)的縱斷面聲像圖呈束條狀高或中等回聲，內(nèi)含多數(shù)平行的線狀低回聲。神經(jīng)的橫斷面呈圓形、卵圓形或結(jié)節(jié)狀高回聲，內(nèi)部分布細點狀低回聲，呈蜂窩狀［5］。在本例患者穿刺過程中確實在肱靜脈外緣出現(xiàn)了少量聚集細點狀亮點，而最后一次成功穿刺時，并未見明顯細點狀亮點。由于當時操作者對神經(jīng)組織在灰階超聲下顯影特點的不了解，所以沒有引起重視，也沒有對神經(jīng)的縱斷面及橫斷面進行觀察，因此增加了反復(fù)穿刺的次數(shù)。

3 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下MST行PICC置管能減少血管條件差患者的并發(fā)癥，但對置管護士提出了更高的要求，必須接受過專業(yè)教育和專業(yè)設(shè)備的培訓，特別是對 Site Rite 5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的操作辨識能力，應(yīng)具有扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學知識，以及敏銳的觀察和獨立思考能力。另外，在置管過程中重視患者的主訴是非常重要的。因此，加強責任心和提高專業(yè)技術(shù)水平有利于提高PICC置管的成功率。

［1］張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護理雜志，2011，46 (1):42-45.

［2］鮑愛琴，聞曲 ，劉為紅.超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管效果觀察［J］.護理學雜志，2010，25(1):57-58.

［3］張曉菊.超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進行上臂PICC置管的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2010，45(6):554-555.

［4］陳紅，楊碧珍，陳靜，等.Site-Rite 5超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)PICC置管的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(26): 311-312.

［5］沈煜，路紅玲.超聲實時引導(dǎo)肘上PICC置管的護理［J］.護理學報，2011，18(5B):63-66.