秦 慷，陳 璇，陶 艷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210046)

糖尿病便秘是糖尿病自主神經(jīng)病變累及消化系統(tǒng)的常見(jiàn)臨床癥狀之一，并且神經(jīng)病變程度與便秘的發(fā)生呈正比例關(guān)系。糖尿病便秘在程度上有輕有重，在時(shí)間上可長(zhǎng)可短，是造成血糖難以控制的一個(gè)常見(jiàn)因素，對(duì)有心、腦、腎并發(fā)癥的患者來(lái)說(shuō)，也是加重病情、促使發(fā)病或猝死的一個(gè)重要誘因。因此，保持大便通暢應(yīng)該是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)之一，以促進(jìn)和支持糖尿病治療和癥狀控制［1］。現(xiàn)就糖尿病便秘的發(fā)生發(fā)展及治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 糖尿病便秘概述

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 美國(guó)平民百姓的飲食評(píng)估報(bào)告研究表明，12.5%的人存在便秘和排便功能障礙［2］。Feldman 等［3］研究指出，136 例門(mén)診糖尿病患者中，76%的患者有一種或多種胃腸道并發(fā)癥，其中最普遍的并發(fā)癥是便秘，約占60%。便秘容易發(fā)生于婦女和大于60 歲的人，此外缺乏運(yùn)動(dòng)、收入及教育程度低的人也易出現(xiàn)便秘［4］。

1.2 病理生理 Battle 等［5］測(cè)定了正常人、單純糖尿病及伴有便秘的糖尿病患者結(jié)腸遠(yuǎn)端基礎(chǔ)餐后的肌電活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者的基礎(chǔ)肌電活動(dòng)相似，但餐后正常人肌電活動(dòng)明顯升高，單純糖尿病者波峰低平延遲，而伴有便秘者則無(wú)波峰出現(xiàn)，故認(rèn)為糖尿病便秘者植物神經(jīng)受損嚴(yán)重，進(jìn)食不能激惹神經(jīng)體液對(duì)結(jié)腸的信號(hào)，不能引起十二指腸和結(jié)腸反射的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)。

1.3 病因

1.3.1 病理因素

1.3.1.1 自主神經(jīng)病變 最近國(guó)外學(xué)者研究表明，便秘糖尿病患者與無(wú)便秘糖尿病患者相比，直腸-乙狀結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，并發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)病變是重要發(fā)病機(jī)制［6］。戴燕等［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)137 例糖尿病便秘患者自主神經(jīng)病變占86.86%?？拙S等［8］也報(bào)道，糖尿病便秘患者的發(fā)病可能與結(jié)腸慢傳輸及直腸的低敏感、高耐受有關(guān)。

1.3.1.2 血糖 血糖升高導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞損傷、大腸敏感性降低、大腸自主神經(jīng)病變;其次高血糖易引起體內(nèi)缺水，致使大腸慢性脫水，從而引起大便密結(jié)，造成排便困難［9］。因此，控制血糖水平是糖尿病患者管理消化道并發(fā)癥的重要措施。姚蘭等［10］研究證明，血糖穩(wěn)定是治療便秘并得到緩解的基礎(chǔ)前提。

1.3.1.3 糖尿病代謝紊亂 影響胃腸運(yùn)動(dòng)，或改變外在的神經(jīng)控制，可觸發(fā)蛋白質(zhì)消耗過(guò)多，而呈負(fù)氮平衡，以致腸道平滑肌、腹肌和會(huì)陰部的張力不足，致使排便無(wú)力［11-12］。

1.3.2 相關(guān)因素

1.3.2.1 藥物因素 目前臨床一線用藥二甲雙胍，是增加胰島素敏感性藥物之一，同時(shí)又有抑制食欲之功能，患者常出現(xiàn)腹脹、腹瀉和便秘等不良反應(yīng);美國(guó)和歐洲還是用一種藥物colesevelam，其降糖機(jī)制不甚明了，主要是降低低密度脂蛋白膽固醇，但不良反應(yīng)就是便秘［13］。糖尿病患者常常并發(fā)多種疾病，因而服用藥物種類也比較多，抗膽堿能類藥、抗抑郁藥、降壓藥和利尿藥等這類藥品中含有陽(yáng)離子的鋁、鈣、鐵和鉍劑，可能會(huì)使糞質(zhì)干燥而引起便秘［14］。

1.3.2.2 嚴(yán)格的飲食控制和不良的生活方式 如液體攝入不足、缺少膳食纖維素、長(zhǎng)時(shí)間坐臥和忽略排便信號(hào)燈等是糖尿病便秘的重要原因。郭曉峰等［15］指出，高脂飲食者的便秘檢出率高于低脂飲食者。戴燕等［7］研究發(fā)現(xiàn)，75.18%的糖尿病便秘患者對(duì)糖尿病飲食存在多種誤解，由于害怕血糖升高有長(zhǎng)期的偏食和不進(jìn)食含纖維的食物等特點(diǎn)。此外，糖尿病患者多缺乏運(yùn)動(dòng)或有并發(fā)癥導(dǎo)致活動(dòng)障礙，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示久坐的患者更容易發(fā)生便秘，長(zhǎng)期臥床和不活動(dòng)都是便秘的相關(guān)影響因素［16］。

1.3.2.3 心理因素 心理、精神因素是造成便秘的因素之一［17］。王顥等［18］采用SCL-90 心里測(cè)試表觀察23例便秘患者，結(jié)果便秘患者具有明顯的抑郁、焦慮等癥狀，認(rèn)為便秘的發(fā)病與心理因素有關(guān)。

1.3.2.4 年齡因素 隨著年齡的增加，胃腸和胰腺的消化酶分泌隨之減少，參與排便的肌肉張力也變低。

1.4 糖尿病便秘危害 便秘的危害有很多，而糖尿病患者的危害主要表現(xiàn)為胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、胃排空延遲影響降糖藥及其他藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，使降糖藥的吸收遲滯，與進(jìn)食后血糖的高峰不匹配，造成血糖控制不良，與此同時(shí)，由于血藥濃度高峰的遲滯又可能引起低血糖，造成血糖不穩(wěn)定，影響降糖藥的療效［19］。

2 糖尿病便秘的治療現(xiàn)狀

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 應(yīng)用瀉藥 ①容積性瀉藥:主要是含多糖類和纖維素類的瀉藥(包括多纖維素食物)，如甲基纖維素。補(bǔ)充纖維有被證明能增加糞便重量，并加速其通過(guò)結(jié)腸［20］。大多數(shù)人在24 h 內(nèi)起效，但對(duì)有胃腸道并發(fā)癥的2 型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，纖維瀉藥可能無(wú)法數(shù)天內(nèi)實(shí)現(xiàn)其最大效能，并不推薦使用。②高滲性瀉藥:增加腸內(nèi)容量以引起排便。臨床上常用乳果糖、聚乙二醇、山梨醇及鹽類瀉劑硫酸鎂等。其中果糖和山梨醇不適宜糖尿病患者使用［21］。乳果糖可能會(huì)改變血糖水平，尤其是1 型糖尿病患者［22］。山梨醇可被腸道吸收，轉(zhuǎn)化為葡萄糖，日常或定期使用有可能導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥［23］。鹽類瀉劑對(duì)糖尿病腎病患者應(yīng)該避免使用。③刺激性瀉藥:刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸動(dòng)力。此類藥物主要是大黃、番瀉葉、蓖麻油及一些復(fù)方制劑，西藥則是酚酞和比沙可啶。這類藥物偶爾使用是安全的，但長(zhǎng)期使用會(huì)使結(jié)腸變黑，平滑肌萎縮，刺激腸肌層神經(jīng)叢，加重便秘癥狀且易形成依賴［24］。④潤(rùn)滑劑:主要有液體石蠟、甘油和多庫(kù)酯鈉等口服用藥及開(kāi)塞露等直腸用藥。

2.1.2 其他藥物 Ron 等［25］用阿卡波糖治療長(zhǎng)期受護(hù)理的糖尿病患者便秘，阿卡波糖極大地減少了被延長(zhǎng)的結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間，既能緩解便秘，且有益于糖尿病的控制。還有文獻(xiàn)報(bào)道，胃腸動(dòng)力藥如西沙比利和甲氧氯普胺等對(duì)便秘也起到一定的作用。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥治療 中醫(yī)藥在治療糖尿病便秘方面顯示出強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。劉晶［26］報(bào)道，用茯苓丸治療糖尿病便秘有效率達(dá)96%。教富娥等［27］用桃核承氣湯治療2 型糖尿病便秘，取得良好的效果。姚沛雨［28］應(yīng)用理中丸化裁，并以湯代丸，塞因塞用，補(bǔ)中求通，治療糖尿病脾虛便秘收效滿意。張彩萍［29］用歸芪潤(rùn)腸湯治療糖尿病便秘，以2 周為1 療程，其有效率為94.2%，停藥2 月后有效率為78.8%，與西藥西沙比利相比效果顯著。此外益氣增液湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、消渴通便湯等都被運(yùn)用到糖尿病便秘治療。

2.2.2 中醫(yī)特色療法 ①神厥穴貼敷:魏素蘭等［30］對(duì)132 例住院老年糖尿病便秘患者采用大黃粉和米醋敷臍，每24 小時(shí)更換1 次，5 次為1 個(gè)療程，患者經(jīng)過(guò)1～3 個(gè)療程的治療，總有效率95.5%。②走罐配合艾灸、耳穴埋壓療法:蔣振亞等［31］將治療組(河車路走罐+ 神闕八陣穴盒灸)和對(duì)照組(口服西藥果導(dǎo)片)對(duì)比發(fā)現(xiàn)治療組臨床痊愈顯效及遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組;項(xiàng)秋霞［32］用腰背部走罐配合耳穴貼壓肺、大腸、直腸和三焦等穴治療功能性便秘，總有效率90.7%。③腹結(jié)穴埋針:張銀開(kāi)［33］用此法治療糖尿病便秘，臨床觀察效果良好。

3 糖尿病便秘的護(hù)理

3.1 飲食干預(yù) 合理膳食對(duì)治療糖尿病便秘非常重要。①纖維攝入不足是引起便秘的一個(gè)重要因素，推薦每日纖維攝入是20～35 g［34］。應(yīng)鼓勵(lì)患者多食如麥麩、水果、蔬菜和堅(jiān)果等纖維豐富的食物。李麗等［35］通過(guò)小白鼠試驗(yàn)結(jié)果表明，每日食用5.6 g 小麥麩膳食纖維(折合膳食纖維2.8 g)具有輔助降血糖功能。②飲食飲水:張?bào)薜龋?6］運(yùn)用燕麥聯(lián)合莫沙必利治療2 型糖尿病便秘效果較好，并認(rèn)為此法適于長(zhǎng)期使用。姚蘭等［10］通過(guò)治療組晨起飲用300～500 mL 溫開(kāi)水，三餐前飲用溫開(kāi)水200 mL +莫沙必利分散片5 mg+復(fù)合維生素1 片;對(duì)照組晨起飲用300～500 mL溫開(kāi)水，三餐前飲用溫開(kāi)水200 mL 的對(duì)比研究表明，溫水飲用在解決2 型糖尿病患者便秘癥狀中有不可忽視的作用。③糾正飲食習(xí)慣:糖尿病患者本身有嚴(yán)格的飲食控制，建議患者多食粗糧、豆類及其制品，增加富含維生素B1 的食物，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng);同時(shí)禁食辛辣刺激性食物。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 據(jù)調(diào)查，62 036 名女性每周2～6 次規(guī)律運(yùn)動(dòng)可降低35% 便秘相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)［37］。蔡學(xué)聯(lián)等［38］采用腹部按摩療法解除便秘，有效率達(dá)93.3%。具體方法:將患者取仰臥位，兩膝屈曲，操作者兩手重疊于臍右側(cè)3 橫指處到臍下3 橫指處緩慢輕輕按摩，使腹部下陷1～2 cm，每日早餐后30 min 左右，行腹部按摩5～10 min。魯桂鳴等［39］認(rèn)為，腹部按摩每日早晚各1 次，每次順時(shí)針20 圈，逆時(shí)針20 圈，便前順時(shí)針按摩，可促進(jìn)排便。趙小丹［40］通過(guò)護(hù)理干預(yù)糖尿病患者的排便及運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)患者排便情況和大便性狀等均有顯著改善。孫繼芳等［41］報(bào)道，實(shí)驗(yàn)組在健康教育、體育鍛煉和腹部按摩等方面實(shí)施護(hù)理干預(yù)，證明其有效地解決糖尿病患者便秘并提高患者生活質(zhì)量。

3.3 排便指導(dǎo) 正?；颊呓ㄗh采用蹲姿，利用重力和增加腹內(nèi)壓促進(jìn)排便，告知患者嚴(yán)禁用力排便，以防心腦血管疾病并發(fā)癥或加重病情，盡量保持每日大便1次;創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，發(fā)現(xiàn)便意應(yīng)立即排便，不可分散注意力。

3.4 心理干預(yù) 精神心理因素與便秘的關(guān)系越來(lái)越緊密。夏瑾等［42］研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者具有明顯的內(nèi)向和神經(jīng)質(zhì)、焦慮和抑郁個(gè)性，更需要得到社會(huì)的支持。王美峰等［43］在獲得患者信任基礎(chǔ)上，反復(fù)強(qiáng)調(diào)便秘的可治性，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，消除其疑慮，介紹成功治療的病例，減輕患者心理壓力，在便秘治療中起到了良好的作用。由此可見(jiàn)，心理干預(yù)在便秘的治療中具有同樣重要的作用。

4 小結(jié)

糖尿病便秘屬于頑固難治性便秘，不僅影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，而且是影響血糖難控的重要因素之一。對(duì)于糖尿病便秘的治療與護(hù)理，不能籠統(tǒng)的應(yīng)用功能性便秘的治療方法，要多多考慮到本身的糖尿病。目前的治療手段多是應(yīng)用西藥和中藥湯劑，中醫(yī)外治法如穴位敷貼、走罐、艾灸和耳穴埋壓等方法，并沒(méi)有廣泛地應(yīng)用到糖尿病便秘的治療。因此，積極探索和發(fā)現(xiàn)更多有效措施來(lái)緩解及治療糖尿病患者的便秘，其有待更深入研究。

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