吳玲玲，王吉平

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540)

音樂是一種特殊的語言，它的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動(dòng)，產(chǎn)生一種物理能量作用于人的生理和心理。優(yōu)美的旋律通過聽覺產(chǎn)生美感，使人產(chǎn)生安寧、愉悅的心情［1］。它提升多種病癥患者的生理、心理健康水平，提高患者認(rèn)知能力、社交能力，緩解軀體和精神痛苦［2］。近年來音樂治療在國內(nèi)外的臨床應(yīng)用愈來愈廣泛，本文就音樂治療在臨床護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 音樂治療

1.1 音樂治療的定義 目前對(duì)音樂治療沒有一個(gè)權(quán)威的得到各國公認(rèn)的定義。日本醫(yī)師對(duì)音樂治療的定義:把音樂作為媒體使用的醫(yī)學(xué)治療方法，主角是醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師的處方，音樂家、護(hù)士和臨床心理醫(yī)師作為整體的一員互相協(xié)作［3］。而英國音樂治療學(xué)家則將音樂治療定義為:使用音樂對(duì)那些諸如生理缺陷、精神紊亂或情緒紊亂的患者進(jìn)行治療、調(diào)節(jié)、教育和訓(xùn)練的控制［4］。目前最為權(quán)威的定義是美國著名音樂治療學(xué)家1998 年在《音樂治療定義》一書中所述:音樂治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，在這個(gè)過程中，治療師利用音樂體驗(yàn)的各種形式，以及在治療過程中發(fā)展起來的，作為治療的動(dòng)力的治療關(guān)系來幫助被幫助者達(dá)到健康的目的［5］。

1.2 音樂治療的身心效應(yīng)機(jī)制 目前認(rèn)為，音樂對(duì)人體生理作用的影響是通過刺激聽覺中樞而直接作用于大腦邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦和大腦皮層所實(shí)現(xiàn)的。它能使人體分泌有利于健康的激素或神經(jīng)介質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)血管的流量和神經(jīng)傳導(dǎo)，從而激發(fā)人的能量引起各種生理特征(呼吸、心跳、血壓的高低、皮膚溫度、皮膚電阻值降、肌肉電位和血液中的去甲腎上腺素含量等)的改變［6］。由于大腦皮層的聽覺中樞和痛覺中樞相鄰，聽覺中樞興奮還可有效地抑制痛覺中樞，從而明顯降低疼痛;另一方面，不同的音樂和音調(diào)能激發(fā)不同的情緒，當(dāng)患者情緒低落時(shí)，通過輕松愉快的音樂作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，促進(jìn)大腦皮層覺醒，并將刺激傳遞給外周神經(jīng)，以提高肌張力并增進(jìn)機(jī)體活力，消退低落情緒。當(dāng)人的情緒出現(xiàn)緊張狀態(tài)或應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，通過音樂的刺激，能影響大腦某些神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，從而使人放松，緩解緊張狀態(tài)，消退應(yīng)激反應(yīng)［7］。研究表明，音樂治療對(duì)人產(chǎn)生的作用與其影響機(jī)體大腦中內(nèi)啡呔的分泌有直接關(guān)系［8］。毋庸置疑，音樂對(duì)人體生理及心理的效應(yīng)機(jī)制尚未完全清楚，有待進(jìn)一步研究。

1.3 音樂治療的分類

1.3.1 音樂演奏法 又稱參與式音樂治療，即患者自己演奏、演唱或表演音樂作品。根據(jù)被治療者的具體狀況，采用演奏樂器，如弦樂和鼓樂等;演唱歌曲，或合唱或獨(dú)唱;表演設(shè)定情節(jié)的舞臺(tái)劇等方式，引導(dǎo)患者直接參加到音樂活動(dòng)中去，以得到行為的改善。該法大多采用節(jié)奏平衡、音調(diào)恒定的樂曲或歌曲［9］。

1.3.2 音樂欣賞法 又稱接受式音樂治療，即患者通過聽覺、視覺等來欣賞音樂，用音樂本身具有的內(nèi)在涵義及魅力幫助患者康復(fù)［10］。在被動(dòng)音樂治療時(shí)，要根據(jù)患者的病種、情緒狀態(tài)、欣賞水平及個(gè)人愛好等因素選擇音樂處方?？砂赐|(zhì)原理選曲，如患者處于興奮狀態(tài)則讓其反復(fù)聆聽節(jié)奏明快的曲子，根據(jù)負(fù)誘導(dǎo)的原理，將患者情緒轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài);也可按非同質(zhì)原理，讓情緒抑郁的患者接受歡快樂曲的感染，以改變其惡劣心境［11］。

1.4 音樂治療的實(shí)施及注意要點(diǎn)

1.4.1 實(shí)施 在環(huán)境上，要求寬敞明亮，整潔安靜，光線柔和，一般選擇耳機(jī)播放，以免患者之間相互干擾;在音樂選擇上，對(duì)患者的風(fēng)俗、教育背景、性格特征、音樂愛好等進(jìn)行評(píng)估，有的音樂治療師推薦應(yīng)用治療效果更佳的古典音樂［12］。但多數(shù)專家建議，根據(jù)患者實(shí)際情況予以選擇;在音樂節(jié)奏上，每分鐘60～80 拍的樂曲具有放松作用，誘導(dǎo)患者心率逐漸平穩(wěn)，抑制因應(yīng)激造成的心率和血壓的升高［13-14］;在時(shí)間選擇上，建議每次不超過1 h，多項(xiàng)研究選擇為30 min;在方式選擇上，有選擇單純音樂治療，也可結(jié)合其他方法如放松想像訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、軟刷療法和針刺療法等［15-18］。治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整方案確保獲得最佳效果。

1.4.2 注意要點(diǎn) 音樂治療通過3 個(gè)因素起作用。①音樂本身:包括音樂的節(jié)律、旋律、節(jié)拍、調(diào)式和音色等作品本身固有的內(nèi)容;②聽者本身:包括年齡、文化程度、民族、語言、對(duì)音樂的喜好程度及內(nèi)容等;③使用的工具:即演奏或欣賞的工具，如樂器、耳機(jī)、揚(yáng)聲器類型、音質(zhì)和音量等，應(yīng)妥善協(xié)調(diào)好三者之間的關(guān)系［6，8］。在應(yīng)用音樂治療前，護(hù)士應(yīng)確定患者是否喜歡聽音樂，如果患者不喜歡，則不適合給予音樂治療;若患者喜歡，應(yīng)由患者選擇自己喜歡的音樂，并且和患者商量音樂聆聽的周期，允許其控制音樂選擇的重復(fù)性，增加患者在環(huán)境中自我控制的能力，并把患者對(duì)音樂治療的反應(yīng)記錄下來［19］。

2 臨床護(hù)理應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 音樂治療在癌癥患者中的應(yīng)用 癌癥及其治療方式給患者帶來嚴(yán)重的心理和生理反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、焦慮和抑郁等。據(jù)報(bào)道，47%的癌癥患者有明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)或心理障礙，且生活質(zhì)量也受到不同程度的影響［20］。大量研究表明，音樂治療能顯著改善癌癥患者的應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)性情緒，改善睡眠狀況，提高生活質(zhì)量，為臨終關(guān)懷提供臨床指導(dǎo)［21-23］。Krout［24］證實(shí)，給予癌癥患者為期3 個(gè)月的音樂治療能有效控制癌痛、促進(jìn)身體舒適和放松。謝忠等［25］一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，接受音樂治療加放松內(nèi)心意象法的實(shí)驗(yàn)組患者化療中與化療后生活質(zhì)量評(píng)分各維度及總體情況均改善，尤其是化療后改善更明顯(P ＜0.01)。這與吳燕萍等［26］使用音樂治療顯著改善鼻咽癌患者生活質(zhì)量的研究結(jié)果一致。乳腺癌手術(shù)帶來的身體形象改變和女性性征喪失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種心理問題，受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注［27］。Li 等［28］研究表明，乳癌根治術(shù)患者接受音樂治療能減輕術(shù)后疼痛，顯著降低出院前1 d、第2 次及第3 次化療入院時(shí)狀態(tài)焦慮問卷評(píng)分，這和陸箴琦等［15］和周凱娜等［29］用音樂治療減輕化療不良反應(yīng)、改善焦慮的研究結(jié)果一致。Zhou 等［30］證明，音樂治療能顯著縮短乳癌根治術(shù)患者平均住院日。陳良珠等［31］對(duì)42 例乳腺癌化療患者音樂干預(yù)，其化療后CD3，CD4 及NK 細(xì)胞活性顯著高于對(duì)照組，提示音樂治療能提高患者的免疫功能。Hilliard［32］研究發(fā)現(xiàn)，雖然音樂治療能提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，，但其對(duì)生存期影響與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 音樂治療在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者中的應(yīng)用 ICU 是集中搶救和監(jiān)護(hù)危重癥患者的場(chǎng)所，環(huán)境的改變及自身疾病狀況易給患者帶來消極的心理反應(yīng)，甚至出現(xiàn)ICU 緊張綜合征，而音樂治療在ICU 患者中也有一定的應(yīng)用。音樂治療能改善ICU 清醒患者的生理狀態(tài)，減輕患者緊張、焦慮抑郁情緒和緩解傷口疼痛［7，33-34］。對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者采取音樂治療，可大幅減少機(jī)械通氣患者焦慮引起的生理應(yīng)激反應(yīng)，表明音樂對(duì)機(jī)械通氣患者有明顯的鎮(zhèn)靜安撫作用［35-37］。此外，音樂加語言誘導(dǎo)治療能提高顱腦損傷患者(GCS≤7 分)康復(fù)訓(xùn)練的效果，促進(jìn)其清醒［38］。李鳳娣等［39］和趙皎皎等［40］分別對(duì)80 例急性冠脈綜合征及72 例不穩(wěn)定性心絞痛患者實(shí)施音樂治療，其收縮壓、心律及心肌耗氧量均顯著下降，由此可見，音樂可通過改善患者應(yīng)激狀態(tài)下的癥狀發(fā)作，減輕心臟負(fù)荷以及緩解心肌缺血缺氧，減輕患者痛苦。而Schlez 等［41］創(chuàng)新性地將豎琴音樂治療結(jié)合袋鼠式護(hù)理應(yīng)用于早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦中，相較于單純袋鼠式護(hù)理方法，能夠顯著降低產(chǎn)婦焦慮評(píng)分，但早產(chǎn)兒的生理反應(yīng)和行為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，音樂治療用于預(yù)防ICU 緊張綜合征發(fā)生的研究甚少，其效果不明確。

2.3 音樂治療在手術(shù)及檢查患者中的應(yīng)用 手術(shù)作為重大的軀體性應(yīng)激源作用于人體導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加，造成血壓升高、心率增快;圍手術(shù)期音樂治療能夠改變患者的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和免疫應(yīng)激反應(yīng)［42-43］。①術(shù)前:Augustin 等［44］對(duì)42 例門診手術(shù)患者術(shù)前焦慮情緒的研究表明，給予音樂治療加術(shù)前教育能顯著降低患者的心率及焦慮情緒。郭俊艷等［45］通過對(duì)93 例腹腔鏡手術(shù)患者音樂背景及喜好進(jìn)行評(píng)估，制定出個(gè)體化音樂干預(yù)方案，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前1～2 h 通過耳機(jī)欣賞選定音樂，對(duì)照組則只戴耳機(jī)不聽音樂，兩組均持續(xù)30 min，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后焦慮評(píng)分、收縮壓及皮質(zhì)醇水平降低(P ＜0.05)，兩組皮膚電反應(yīng)較干預(yù)前升高(P ＜0.01)。與Yung 等［12］研究音樂干預(yù)顯著降低尿道前列腺切除術(shù)患者術(shù)前血壓及狀態(tài)焦慮水平結(jié)果一致。建議護(hù)理人員可將音樂治療作為有效緩解患者術(shù)前焦慮癥狀的心理準(zhǔn)備措施之一。②術(shù)中:一項(xiàng)音樂治療應(yīng)用于產(chǎn)程的薈萃分析表明，產(chǎn)程中應(yīng)用音樂治療能緩解產(chǎn)婦的疼痛感和焦慮，穩(wěn)定宮口開全時(shí)的心率和收縮壓，降低陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，對(duì)產(chǎn)婦的身心具有良好的效果［46］。另一項(xiàng)研究，從麻醉起效至手術(shù)結(jié)束期間給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者聽音樂，表明實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)估及使用止痛劑的次數(shù)均少于對(duì)照組，這可能與音樂通過影響內(nèi)啡呔等物質(zhì)的釋放而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的作用有關(guān)［8］。術(shù)中讓患者戴耳機(jī)聽喜歡的音樂，還有助于減少器械的敲擊、電刀的燒灼、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警、醫(yī)務(wù)人員的說話等噪音對(duì)其造成的刺激，減少術(shù)中不適，穩(wěn)定情緒［47］。③術(shù)后:手術(shù)后患者由于麻醉藥物殘留、術(shù)后切口疼痛、各種管道的刺激和強(qiáng)迫體位等不適，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒。研究證實(shí)，音樂治療對(duì)緩解腹腔鏡肝切除術(shù)、心臟外科介入及脊柱手術(shù)患者的疼痛、焦慮效果顯著，肝切除術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組提前了4.75 h ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03);脊柱手術(shù)患者的疼痛、焦慮程度及疼痛視覺模擬尺度(VAS 評(píng)分)顯著低于對(duì)照組(P=0.001)［13，48-49］。④檢查:王建輝等［50］研究，對(duì)螺旋CT 冠狀動(dòng)脈檢查患者在音樂環(huán)境下行檢查，而對(duì)照組接受常規(guī)的檢查前準(zhǔn)備與宣教，結(jié)果音樂組患者檢查前的心率、呼吸、血壓及藥物應(yīng)用劑量均優(yōu)于對(duì)照組，檢查成功率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.01)。Walworth［51］從核磁共振成像掃描效果的角度研究，顯示現(xiàn)場(chǎng)音樂組比對(duì)照組MRI 成像質(zhì)量高，成功率高?，F(xiàn)場(chǎng)音樂組和對(duì)照組其重復(fù)掃描圖像率和中斷休息率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，現(xiàn)場(chǎng)音樂治療還能縮短掃描成像的時(shí)間(大腦掃描5.8 min、腰椎掃描4.63 min)，大大節(jié)約檢查時(shí)間及成本。

2.4 音樂治療在慢性疾病中的應(yīng)用 ①腦卒中:音樂干預(yù)加運(yùn)動(dòng)療法對(duì)90 例腦卒中痙攣性偏癱患者干預(yù)1 個(gè)月，治療組的肢體運(yùn)動(dòng)功能、肢體痙攣程度、日常生活能力和臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組［16］。而音樂輔以軟刷療法對(duì)改善腦卒中后急性期抑郁患者的心理狀態(tài)、日常生活能力和領(lǐng)悟社會(huì)支持方面效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。可見音樂干預(yù)能抗抑郁、焦慮，舒緩心理壓力，，減輕精神緊張?jiān)斐傻募∪獐d攣，同時(shí)，輔助運(yùn)動(dòng)療法可改善腦組織結(jié)構(gòu)及功能，有利于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。②高血壓:音樂治療作為非藥物療法已被看作高血壓病康復(fù)治療方案的重要組成部分［52］。音樂通過調(diào)整大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，對(duì)大腦整合和認(rèn)知，使患者的緊張狀態(tài)得以緩解，間接地使其肌肉放松、血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降［53］。范臻等［54］將60 例冠心病患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組予以聆聽音樂30 min，對(duì)照組則靜臥30 min，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后收縮壓及心率的下降，干預(yù)后兩組收縮壓的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。Zanini 等［55］則對(duì)年齡＞50 歲的Ⅰ期高血壓患者實(shí)施每周1 次音樂治療，為期12 周，顯著改善患者生活質(zhì)量和血壓控制，但護(hù)士的存在對(duì)減輕患者血壓、心率及焦慮狀態(tài)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許懷松等［56］認(rèn)為，聽完音樂后1 h 內(nèi)測(cè)量血壓，收縮壓和舒張壓均明顯下降，但是音樂治療結(jié)束7 d 后24 例血壓全部反復(fù)到治療前水平，原因是音樂治療只能短暫使肌肉放松、血管擴(kuò)張?？梢姡魳分委煂?duì)血壓控制的長(zhǎng)期效果還有待于更大樣本的研究。③慢性阻塞性肺疾病:研究者用音樂日志和音樂療效調(diào)查表來了解音樂治療的應(yīng)用情況及其療效。音樂日志記錄患者發(fā)生呼吸困難時(shí)聽音樂前后癥狀的改善情況，音樂療效調(diào)查表綜合評(píng)價(jià)療效。結(jié)果表明，居家患者接受音樂治療后呼吸困難得到緩解，在一定時(shí)間內(nèi)治療后比治療前呼吸困難及焦慮癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，但干預(yù)期5 周結(jié)束后與干預(yù)前癥狀無改善?？赡芘c樣本量小和治療期間未加以控制混雜因素有關(guān)［57］。④晚期多發(fā)性硬化癥:患者接受每周3次各30 min 的主動(dòng)性音樂治療，包括:放松和膈肌呼吸，吟誦音節(jié)，讀唱詞、短語及簡(jiǎn)單的歌，共12 周，與僅接受音樂欣賞治療的對(duì)照組相比，呼吸肌肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但治療組顯示肌力提高，對(duì)照組為惡化，提示音樂治療有一定潛力，有待進(jìn)一步研究證實(shí)［58］。⑤精神分裂癥及其他疾病:音樂治療還被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究。周一平等［59］研究表明，音樂治療能降低慢性精神分裂癥患者陰性癥狀量表(SANS)及簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS)的得分，并對(duì)陰性癥狀為主的精神分裂癥的康復(fù)療效更好，對(duì)精神科輔助治療具有實(shí)踐意義。而在急性精神病發(fā)作期間，Morgan 等［60］發(fā)現(xiàn)，音樂治療對(duì)BPRS 評(píng)分及藥物的使用無顯著影響。Yu 等［18］研究，針刺結(jié)合音樂能顯著改善腦癱患兒綜合功能及運(yùn)動(dòng)功能。音樂治療還對(duì)減少老年癡呆癥患者躁動(dòng)行為、改善情緒有積極影響［61］。

3 小結(jié)

盡管大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，音樂治療具有一定的效果，但是對(duì)音樂作用于人的身心的原理涉及不多，其身心效應(yīng)機(jī)制仍不甚明確;另一方面，臨床工作者缺乏心理學(xué)及音樂基礎(chǔ)訓(xùn)練，需進(jìn)一步提高素質(zhì)，以便更為規(guī)范地實(shí)施音樂治療;國內(nèi)外較多研究集中于音樂治療的效果評(píng)價(jià)，但其音樂治療方案的設(shè)立不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏文獻(xiàn)支持，有待通過更多嚴(yán)謹(jǐn)、有力的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來制定基于實(shí)踐的證據(jù)基礎(chǔ)(包括樂曲的選擇、時(shí)間的確定、實(shí)施的方式及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)等)，以期將這種低花費(fèi)、非傾入性和非藥物性的干預(yù)措施更好地應(yīng)用于臨床護(hù)理工作［62］。

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