潘 玲

2型糖尿病是一個(gè)全球性問(wèn)題，占糖尿病總?cè)藬?shù)的85%～90%，中國(guó)2型糖尿病患病人數(shù)已達(dá)9000萬(wàn)。糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來(lái)的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命，給患者本人及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)80年代，人們?cè)谑中g(shù)治療病態(tài)肥胖時(shí)發(fā)現(xiàn)合并有2型糖尿病的患者接受減肥治療手術(shù)后，體重顯著減輕的同時(shí)血糖也恢復(fù)了正常，2型糖尿病的治愈率達(dá)90%，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥得到了控制，從而開創(chuàng)了外科治療2型糖尿病的新途徑[1]。2010￣10—2011￣10筆者所在科共開展胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病23例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例。男12例，女11例；年齡28～61歲，平均 46．5 歲。住院時(shí)間 10～20 d，平均 13.8 d。所有手術(shù)患者均符合均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；手術(shù)適應(yīng)證按 “2010中國(guó)糖尿病手術(shù)治療高峰論壇暨專家共識(shí)大會(huì)”推薦篩選[3]；確診為2型糖尿病的時(shí)間為2～11年，平均病程6.7年，應(yīng)用胰島素病程0～9年，平均5.2年。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～35，平均 28.6。 其中并發(fā)眼底病變 6 例，合并有高血壓5例，高脂血癥15例，高尿酸血癥3例。

1.2 手術(shù)方法 全身靜脈復(fù)合麻醉，分離胃體部，用閉合器于賁門下2～3 cm處至胃大彎側(cè)橫行閉合，保留胃容量約100～150 ml（術(shù)中根據(jù)患者BMI適當(dāng)調(diào)整）。距屈氏韌帶100～120 cm處斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與胃底用吻合器吻合。近端空腸與距胃空腸吻合口以遠(yuǎn)80～120 cm處用吻合器與遠(yuǎn)端空腸做側(cè)側(cè)吻合，完成胃轉(zhuǎn)流術(shù)。

1.3 治療結(jié)果 本組患者術(shù)后2～4 d肛門排氣后拔除胃管并進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后7 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后9 d進(jìn)普食。23例患者術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者術(shù)后切口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后痊愈。3例患者出院時(shí)2型糖尿病完全緩解，15例患者出院時(shí)口服降糖藥物，術(shù)后7周空腹血糖4～5 mmol/L，停用降糖藥物。另5例術(shù)前平均應(yīng)用胰島素80 U/d以上患者，術(shù)后僅需口服藥物即可維持正常。其中5例合并高血壓患者，術(shù)前需長(zhǎng)期口服降壓藥，術(shù)后血壓降至正常，不再口服降壓藥。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 傳統(tǒng)糖尿病的治療方法以內(nèi)科治療為主，對(duì)于外科手術(shù)治療糖尿病的方法很多患者了解不多，也抱著懷疑態(tài)度，不知道手術(shù)方法，擔(dān)心手術(shù)效果，對(duì)手術(shù)的效果和成功率表現(xiàn)出擔(dān)心和焦慮。對(duì)此，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師要主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，把國(guó)內(nèi)外開展此手術(shù)的現(xiàn)狀告訴患者，有時(shí)聯(lián)系以前做過(guò)手術(shù)的患者讓他們做面對(duì)面交流，充分打消患者的心理負(fù)擔(dān)；向患者簡(jiǎn)要介紹外科治療糖尿病的機(jī)制及手術(shù)過(guò)程，使其主動(dòng)積極地配合手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前血糖的控制 術(shù)前血糖的控制影響患者術(shù)后的恢復(fù)。糖尿病患者入院后即監(jiān)測(cè)血糖的動(dòng)態(tài)變化，所有患者術(shù)前停用口服降血糖藥物，改用胰島素控制血糖，保證術(shù)前血糖控制在10 mmol/L以下；若其他系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥，如蛋白尿、視物模糊、手腳麻木等請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前測(cè)量身高，體重，測(cè)算患者的體重指數(shù)做好常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，對(duì)吸煙的患者勸其戒煙，教會(huì)患者床上大小便及有效咳嗽方法，術(shù)晨常規(guī)留置胃管、尿管；宜將手術(shù)安排在清晨，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食和反調(diào)節(jié)激素的釋放而引起高血糖。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者麻醉未完全清醒時(shí)給予去枕平臥，完全清醒后改為半臥位，床邊心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、氧飽和度，并給予持續(xù)低流量吸氧24 h，發(fā)現(xiàn)異常即時(shí)報(bào)告醫(yī)師；給患者吸氧時(shí)常將濕潤(rùn)的紗布將口鼻完全遮住，人為形成面罩給氧，不僅提高氧氣利用率，同時(shí)濕潤(rùn)的紗布可明顯減輕吸氧時(shí)患者干燥感。幫助患者翻身拍背1次/1～2 h，減少呼吸道分泌物潴留，并給予超聲霧化，以稀釋痰液，防止發(fā)生肺炎和肺不張發(fā)生。根據(jù)患者年齡、病情、藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，防止患者心功能不全的發(fā)生。加強(qiáng)觀察腹部體征，注意腹部有無(wú)疼痛、腹脹、排氣等；建議給予開塞露納肛2次/d，可顯著加快患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

2.2.2 引流管護(hù)理 胃管護(hù)理對(duì)胃轉(zhuǎn)流術(shù)后患者的恢復(fù)至關(guān)重要，通過(guò)有效的胃腸減壓可抽取胃內(nèi)的積氣、積液，減輕胃腸吻合口張力，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，要定期觀察胃管引流液的質(zhì)和量，防止扭曲、受壓、脫落，保持有效負(fù)壓，如發(fā)現(xiàn)胃管引流有問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師盡早處理。胃管待患者排氣后（72 h）按醫(yī)囑拔除。本組患者術(shù)后常規(guī)于吻合口周圍放置腹腔空心引流管，腹腔引流管應(yīng)注意觀察是否通暢，可定期擠壓引流管保持通暢，注意觀察引流液顏色及引流量，注意進(jìn)食后有無(wú)食物殘?jiān)霾⒆龊糜涗?。腹腔引流管一般在進(jìn)食后無(wú)引流出食物殘?jiān)?，引流量?0 ml以內(nèi)，按醫(yī)囑予拔除。全麻術(shù)后常常規(guī)放置尿管，注意觀察是否通暢、尿液量及性質(zhì)、顏色等，2次/d膀胱沖洗，并可檢測(cè)尿比重，為醫(yī)師補(bǔ)液量提供參考依據(jù)。

2.2.3 血糖監(jiān)測(cè) 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)常面對(duì)2型糖尿病這一特殊人群，術(shù)后嚴(yán)格血糖監(jiān)測(cè)及其重要，用快速微量血糖測(cè)定儀監(jiān)測(cè)血糖1次/2～4 h，并定期對(duì)比快速血糖儀檢測(cè)值和常規(guī)抽血監(jiān)測(cè)值，保持其準(zhǔn)確性；根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，力爭(zhēng)將血糖控制在10 mmol/L以下，防止患者發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。注意觀察患者有無(wú)出汗、心慌、手抖、饑餓感或出現(xiàn)煩躁、呼吸深、呼氣有爛蘋果味、口唇櫻紅等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。本組23例未出現(xiàn)高血糖、低血糖等癥狀。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 2型糖尿病患者行胃轉(zhuǎn)流術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥有出血、吻合口漏、梗阻、潰瘍等。術(shù)后嚴(yán)密的護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組患者僅1例于術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)切口紅腫，間斷敞開后發(fā)現(xiàn)為脂肪液化，經(jīng)積極換藥后痊愈出院。

2.2.5 出院指導(dǎo)及術(shù)后隨訪 囑患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)仍需繼續(xù)以半流食為主，避免暴飲暴食，4～5餐/d；餐后注意有無(wú)上腹脹痛、心悸出汗、頭暈等傾倒綜合征的情況，如發(fā)生上述情況，立即平臥15～30 min。定期監(jiān)測(cè)血糖，建議術(shù)后半年內(nèi)至少監(jiān)測(cè)血糖1次/周，根據(jù)血糖情況逐漸適應(yīng)正常飲食，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄備案。每次復(fù)診時(shí)提供記錄數(shù)據(jù)。建議術(shù)后患者注意保持體育鍛煉，至少散步1～2 h/d，并根據(jù)自身體力情況逐漸適應(yīng)正?；顒?dòng)。本組23例患者術(shù)后1年以上的患者5例，6個(gè)月以上的患者7例，18例患者參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病診治指南為臨床完全緩解[4]；其中5例合并高血壓患者，術(shù)前需長(zhǎng)期口服降壓藥，術(shù)后血壓降至正常，均不再口服降壓藥，提示胃轉(zhuǎn)流術(shù)在顯著降低患者血糖的同時(shí)，對(duì)其引起的并發(fā)癥亦有明顯的效果。

總之，胃轉(zhuǎn)流術(shù)是治療2型糖尿病一種新的治療措施，它對(duì)血糖控制取得良好效果，但這種治療創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者心理及生理均易產(chǎn)生一定的影響，但細(xì)心周到的護(hù)理不僅可以消除患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術(shù)后得到更快的恢復(fù)。

[1]張新國(guó)，楊學(xué)軍，徐 紅，等.胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的體會(huì)[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2004，15(12)：883-884.

[2]陳燕銘.糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，1999，5(5)：35.

[3]2010中國(guó)糖尿病手術(shù)治療高峰論壇暨專家共識(shí)大會(huì)”會(huì)議紀(jì)要[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(7)：576-577.

[4]American Diabetes Association.Standards of medical care of diabetes-2010[J].Diabetes Care，2010，33（1）：11-61.