沈 虹

患者，男，61歲。15年前急性心肌梗死，治療后好轉(zhuǎn)。出院后反復(fù)出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所按“冠心病 心力衰竭”給予藥物治療后，癥狀緩解。7 d前感上述癥狀加重，咳粉紅色泡沫痰，胸痛，惡心，嘔吐，夜間不能平臥。外院給予相應(yīng)治療（具體治療方案不詳），效果不佳。入院專科查體：血壓 124/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），端坐呼吸，頸靜脈怒張，雙肺可聞濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率90次/min，心尖部可聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，肝脾肋下未觸及，肝-頸靜脈回流征陽性。心電圖檢查示：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB)，頻發(fā)室性早搏，陳舊前壁心肌梗死。心臟彩超：室間隔、左室前壁、心尖部變薄，室壁運(yùn)動消失，聯(lián)合性瓣膜關(guān)閉不全，肺動脈高壓，左室收縮末內(nèi)徑/舒張末內(nèi)徑64 mm/60 mm，LVEF31%。經(jīng)右側(cè)橈動脈冠狀動脈造影顯示：左前降支中段局限性30%狹窄，余管壁光滑，管腔無狹窄。臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，冠狀動脈粥樣硬化，室性早搏，LBBB，全心功能不全，心功能Ⅳ級。符合我國三腔起搏器植入Ⅰ類適應(yīng)證。行心臟再同步化和心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D）植入術(shù)。穿刺左鎖骨下靜脈，送入3根導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈。于左鎖骨下做一長約8 cm的橫行切口，逐層分離皮下組織至胸大肌胸膜表層，做皮下囊袋備用，沿其中1根導(dǎo)引鋼絲送入9F Medtronic Access 6218長鞘管至右房，沿長鞘管送入10極冠狀靜脈竇電極至冠狀靜脈竇，撤出冠狀竇10極電極，沿長鞘送入帶OTW球囊的BMW導(dǎo)絲至冠狀竇遠(yuǎn)端，行冠狀靜脈造影，顯示分支血管粗大，撤出OTW球囊，沿BMW導(dǎo)絲送入冠狀竇起搏電極至冠狀竇分支血管遠(yuǎn)端并固定于此，撤出導(dǎo)絲，將冠狀竇起搏電極與起搏器程控儀連接，行起搏功能測試，自身心律110次/min，設(shè)定起搏頻率130次/min，測試參數(shù)：起搏閾值3.0 V，感知閾值>20 mA，阻抗500 Ω，10 V未引起膈肌痙攣，固定電極尾部于胸大肌淺層。然后沿另1導(dǎo)引鋼絲送入右心室主動螺旋電極至右室流入道近心尖部并螺旋固定。測試參數(shù)：心室起搏閾值1.0 V，阻抗870 Ω，感知閾值>20 mA，10 V未引起膈肌痙攣，固定電極尾部于胸大肌淺層。沿第3根導(dǎo)引鋼絲送入右心房起搏電極至右心耳，測試右心房閾值1.0 V，阻抗500 Ω，感知閾值>5.0 mA，固定電極尾部于胸大肌淺層，并將右房、右室和冠狀靜脈竇起搏電極與Medtronic INSYNC PROTECT 7285三腔起搏器連接固定并置入囊袋中心電監(jiān)護(hù)示起搏，感知功能正常，然后逐層縫合皮下組織、皮膚，慶大霉素16萬U局部應(yīng)用，無菌加壓包扎。術(shù)后絕對臥床24 h，觀察切口處有無滲血及血腫。心電、血壓持續(xù)監(jiān)測5~7 d，給予抗生素預(yù)防感染，鹽酸多巴酚丁胺持續(xù)泵內(nèi)注射和利尿劑抗心力衰竭治療。于2012￣05￣29在超聲引導(dǎo)下行心臟三腔起搏器調(diào)試，LVEF由調(diào)試前31%提升至35.4%，患者胸悶、憋氣等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于當(dāng)日出院。

三腔起搏器植入為治療頑固性反復(fù)性心力衰竭開辟了新的治療方法，針對晚期心衰患者使得房室、雙室恢復(fù)順序，同步起搏，讓心臟收縮均勻、協(xié)調(diào)。改善心臟收縮舒張功能，緩解患者癥狀及病情。為嚴(yán)重心衰患者的心功能改善提供了新的有益的治療方法。