朱典勇，楊 娟，王 強(qiáng)，趙玉玲，于 磊

全頭皮撕脫顱骨外露早期最理想的選擇是采用吻合血管的方法將撕脫頭皮再植，但多數(shù)撕脫頭皮擠壓嚴(yán)重，血管撕裂挫傷明顯，難以吻合而失去了再植條件，能施行頭皮再植術(shù)的較少。筆者所在科自2009年至今，對(duì)12例失去再植條件的頭皮撕脫顱骨外露創(chuàng)面均采用早期板障層中厚皮片移植進(jìn)行修復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組頭皮撕脫大面積顱骨外露12例，均為長(zhǎng)發(fā)女性，年齡19～45歲，全部急診來(lái)診。受傷原因均為頭發(fā)卷入機(jī)器導(dǎo)致全頭皮撕脫大面積顱骨外露，撕脫頭皮時(shí)間較長(zhǎng)，多被機(jī)器擠壓，挫傷嚴(yán)重，均無(wú)再植及回植條件。

1.2 手術(shù)方法 急癥入院后頭部立即給予加壓包扎止血，積極輸液、輸血抗休克，術(shù)前常規(guī)顱腦CT檢查，排除顱腦損傷，待生命體征平穩(wěn)后急診手術(shù)。采用插管全麻，徹底清創(chuàng)，清除壞死失活組織，出血點(diǎn)以電凝徹底止血。手術(shù)均采用板障層整張大塊中厚皮片移植，術(shù)者用小平骨鑿鑿除顱骨外板至骨松質(zhì)層，觀察至板障層有密集滲血點(diǎn)為止，再用骨銼挫平毛糙顱骨表面及突起，徹底清洗電凝徹底止血。根據(jù)創(chuàng)面大小在大腿取大塊中厚皮植于頭部創(chuàng)面，皮片散在打孔沖洗，植皮區(qū)應(yīng)用VSD敷料覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后10～14 d拆除敷料，觀察植皮成活情況。

2 結(jié) 果

本組12例患者經(jīng)早期板障層中厚皮片移植修復(fù)，植皮全部或大部成活，其中2例因顱骨外板鑿除不徹底，植皮有小部分未成活，均再次進(jìn)行了補(bǔ)充植皮而愈合；無(wú)一例感染發(fā)生，植皮區(qū)域皮片色澤良好，無(wú)破潰，瘢痕不明顯。

典型病例：患者女性，21歲，因長(zhǎng)發(fā)被機(jī)器絞入導(dǎo)致全頭皮撕脫，撕脫頭皮擠壓挫傷嚴(yán)重，無(wú)再植及回植價(jià)值，顱骨膜缺顱骨廣泛外露，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行板障層大塊中厚皮片游離移植加VSD術(shù)。術(shù)后植皮成活，創(chuàng)面全部愈合。見(jiàn)圖1～6全頭皮撕脫傷顱骨外露的修復(fù)。

圖1 術(shù)前頭皮撕脫顱骨外露

圖2 顱骨外板鑿除至板障層

圖3 大塊整張中厚皮片移植

圖4 植皮區(qū)VSD敷料覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引

圖5 術(shù)后3周植皮成活良好

圖6 術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)良好

3 討 論

全頭皮撕脫傷顱骨外露多為外部力量瞬間強(qiáng)力牽扯，導(dǎo)致頭皮連同帽狀腱膜整體撕脫顱骨外露，創(chuàng)面修復(fù)較復(fù)雜，傳統(tǒng)修復(fù)方法采用顱骨鉆孔培養(yǎng)肉芽加郵票植皮術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移，吻合血管的游離皮瓣及吻合血管的大網(wǎng)膜移植加植皮術(shù)。顱骨鉆孔培養(yǎng)肉芽加郵票植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面周期長(zhǎng)，痛苦大，手術(shù)次數(shù)多，創(chuàng)面難以全部愈合，植皮外形差，易潰瘍，已逐漸被淘汰。局部皮瓣轉(zhuǎn)移操作簡(jiǎn)單效果好，但只能修復(fù)面積較小缺損，不能修復(fù)全頭皮撕脫傷。吻合血管的游離皮瓣手術(shù)復(fù)雜損傷大，并發(fā)癥多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，成功率低，術(shù)后護(hù)理難度大，要求具備顯微外科技術(shù)和條件，基層醫(yī)院不能掌握。吻合血管大網(wǎng)膜移植加游離植皮手術(shù)復(fù)雜[1]，大網(wǎng)膜為腹腔重要器官之一，對(duì)控制腹腔炎癥起重要作用，但術(shù)后有引起腹腔臟器粘連的可能，況且患者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，再行開(kāi)腹切取大網(wǎng)膜，勢(shì)必增加患者負(fù)擔(dān)，加重病情，因此如無(wú)特殊需要，不宜輕易選用。采用板障層中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，無(wú)需考慮顱骨膜缺損的面積，鑿除缺損處的顱骨外板即可，顱骨由外板、板障和內(nèi)板三層結(jié)構(gòu)組成，裸露的顱骨外板缺乏血運(yùn)循環(huán)，外板鑿除時(shí)要掌握好深度，外板鑿除不徹底未達(dá)板障層，植皮無(wú)血供，創(chuàng)面基底差，植皮不易成活，太深穿通內(nèi)板甚至硬腦膜進(jìn)入顱內(nèi)損傷腦組織，板障介于內(nèi)外板之間，有豐富的血運(yùn)，所以板障層表面植皮成活率高。板障層要仔細(xì)徹底止血，防止皮片下積血，影響皮片成活。植皮均要采用大塊整張中厚皮片，避免采用郵票植皮及小塊皮片移植，因郵票及小塊皮片移植植皮間隔處易破潰滲出，導(dǎo)致創(chuàng)面形成，反復(fù)不愈合，周圍瘢痕增生明顯。如整張大塊中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面，植皮成活，創(chuàng)面愈合后瘢痕較輕，無(wú)破潰現(xiàn)象。

因顱骨為橢圓創(chuàng)面是骨性結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)植皮后頭部采用加壓包扎，加壓不適當(dāng)，用力不均，局部壓力過(guò)大或壓力下皮片下懸空，均可造成植皮壞死，手術(shù)失敗。同時(shí)加壓包扎不利于創(chuàng)面觀察，創(chuàng)面感染概率高，無(wú)有效引流，患者痛苦大、并發(fā)癥多等問(wèn)題。應(yīng)用VSD敷料覆蓋植皮區(qū)給予持續(xù)負(fù)壓吸引（VSD為武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的一次性負(fù)壓引流敷料）。負(fù)壓壓力持續(xù)恒定，可調(diào)節(jié)，簡(jiǎn)便易行，皮片成活好，避免了壓力過(guò)大或過(guò)小的情況，用于顱骨植皮較理想。

此術(shù)式操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)次數(shù)少，損傷輕，皮片成活率高，并發(fā)癥少，患者住院周期短，花費(fèi)少。缺點(diǎn)是頭皮植皮成活創(chuàng)面愈合后植皮區(qū)禿發(fā)無(wú)頭發(fā)生長(zhǎng)，對(duì)殘存頭皮較多的患者在創(chuàng)面愈合后可行頭皮擴(kuò)張器植入，待頭皮擴(kuò)張后以自體擴(kuò)張頭皮覆蓋禿發(fā)區(qū)，對(duì)于殘存頭皮較少及全頭皮缺損患者頭皮無(wú)法擴(kuò)張者[2]，創(chuàng)面愈合后選擇合適假發(fā)隱蔽禿發(fā)效果滿意。

[1]陳 彥，盧傳新，馬心赤，等.頭皮缺損顱骨外露的修復(fù)[J].中華整形燒傷外科雜志，1995，11(1)：11.

[2]汪 軍，姜會(huì)慶，洪志堅(jiān)，等.頭皮缺損伴顱骨外露的修復(fù)[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2001,12(6)：308-310.