蔡振存，馬勇，樸成哲

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110024)

發(fā)育性髖脫位 (developmental dislocation of the hip，DDH)病因不明確，治療方法多樣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理改變是繼發(fā)的，髖臼發(fā)育不良和股骨近端變化是繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)脫位的結(jié)果［1－14］。DDH的髖臼、股骨頭頸、關(guān)節(jié)囊形態(tài)變化隨著患兒年齡增長、負(fù)重增多而加重［2－3］，如果能在早期發(fā)現(xiàn)本病并給予及時的治療，將會有效地阻止畸形發(fā)生，提高患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［4］，所以保守治療受到了越來越多人的關(guān)注。近年來，在國內(nèi)外學(xué)者的共同努力下，關(guān)于保守治療的各方面理論研究都取得了很大的進(jìn)步，但其適用條件和治療具體方案的意見尚不統(tǒng)一［5］。

1 髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育與DDH保守治療的病理基礎(chǔ)

髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育依賴于股骨近端、髖臼軟骨、“Y”形軟骨和周圍骨的平衡生長，受基因調(diào)控［6］。兒童的髖臼軟骨復(fù)合體由內(nèi)側(cè)的“Y”形軟骨和外側(cè)的髖臼軟骨構(gòu)成，髖臼的發(fā)育取決于“Y”形軟骨、髂骨骨骺、恥骨骨骺和坐骨骨骺的協(xié)調(diào)生長。其中恥骨形成髖臼的前壁，坐骨形成髖臼的后壁，而髖臼上壁則由髂骨形成，上壁占據(jù)了髖臼的絕大部分，也是髖臼的主要部分。髖骨骨骺的“外生性”生長和髖臼逐漸骨膜下新骨的形成使正常髖臼外上緣向外向下生長，這已被組織學(xué)研究和動物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。髂骨骨骺對髖臼頂?shù)陌l(fā)育起關(guān)鍵作用，損傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)育不良和不穩(wěn)定。

髖臼的加深和杯狀形態(tài)的形成有賴于半球形股骨頭的存在。頭臼同心且相配是髖臼能正常發(fā)育的必要條件［7］。嬰兒出生時髖臼比較平坦，開始行走后，在股骨頭壓力刺激下，髖臼頂部逐漸發(fā)育，形成穹隆狀，與股骨頭形成杵狀關(guān)節(jié)。DDH患兒由于髖臼缺少股骨頭應(yīng)力作用而出現(xiàn)一系列病理變化［8］，Shefelbine 等［9］指出 DDH 患兒髖臼逐漸變淺而窄，其內(nèi)逐漸被纖維脂肪組織填充，盂唇內(nèi)翻，盤狀軟骨吸收不全變肥厚，股骨頭發(fā)育畸形。李連永等［10］和 Mast等［11］分別發(fā)現(xiàn)，由于脫位的髖臼前后緣發(fā)育不對稱DDH患兒形成了髖臼的前傾或后傾。股骨頸由于關(guān)節(jié)脫位也出現(xiàn)相應(yīng)變化，股骨頭失去了髖臼前方的正常壓力，后方受壓于骨盆的傾斜面而使股骨頸前傾角逐漸變大。高度脫位的關(guān)節(jié)囊呈葫蘆狀，關(guān)節(jié)周圍肌肉組織發(fā)生孿縮。

如果能夠早期發(fā)現(xiàn)及時復(fù)位髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)股骨頭和髖臼的正常生理解剖位置，將能有效地阻止DDH病理的發(fā)展。股骨頭在髖臼限定的范圍內(nèi)活動，在生理性頂壓和刺激下，髖臼可繼續(xù)發(fā)育并重建塑形，其周圍的肌肉和軟組織的病理變化在復(fù)位成功后，隨著活動的刺激也可以隨著生長發(fā)育而逐漸恢復(fù)正常形態(tài)與功能［12］。

2 影響保守治療的因素

2.1 開始治療年齡 開始治療年齡是影響保守治療遠(yuǎn)期效果的最重要因素之一。目前，對6個月以下初診的DDH應(yīng)用保守治療已經(jīng)得到了多數(shù)人的認(rèn)可，3歲以后保守治療不再適合的觀點(diǎn)也基本得到了大家的同意，但6個月～3歲這段時間是否還能應(yīng)用保守治療法各家報(bào)道卻不統(tǒng)一。DDH手法復(fù)位的理論基礎(chǔ)是建立在Harris提出的“股骨頭與髖臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的先決條件”這一原理之上。髖脫位的病理改變是繼發(fā)的［13，1］，當(dāng)股骨頭脫出髖臼后，髖臼日益變淺，髖臼指數(shù)增大，骨骺出現(xiàn)或生長延遲，前傾角變大。因此，一旦頭臼同心，相互刺激，髖臼和股骨頭則能迅速發(fā)育，但究竟這種發(fā)育能力到什么年齡為止，至今仍有爭議。Salter認(rèn)為1.5歲以后復(fù)位髖臼很難滿意發(fā)育，Chen等［14］報(bào)告DDH復(fù)位時年齡因素對股骨頭中心復(fù)位及髖臼發(fā)育很重要，年齡小于18個月者，優(yōu)良率為85%，大于18個月者，優(yōu)良率為65%，Luhmann等［15］建議不等待骨化中心出現(xiàn)早期復(fù)位，能促進(jìn)髖臼和股骨頭發(fā)育和降低二期手術(shù)的可能性，同時也能降低股骨頭壞死率，而Harris等則認(rèn)為5歲前股骨頭已復(fù)位的髖臼在8歲前都能夠獲得良好發(fā)育，一旦髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖形態(tài)，髖臼發(fā)育能持續(xù)幾年，Roach等［16］研究發(fā)現(xiàn)髖臼塑性發(fā)育潛能可以持續(xù)到8歲。陸洪軍等［17］對71例96髖隨訪報(bào)道，應(yīng)用閉合復(fù)位支具固定方法治療36個月以下DDH，24個月以下優(yōu)良率96.4%，24個月以上優(yōu)良率80%。

2.2 復(fù)位前髖臼指數(shù) (acetabular index，AI)與脫位程度 對髖關(guān)節(jié)評價(jià)的指標(biāo)很多，AI與脫位程度最為常用。DDH髖臼X線主要表現(xiàn)為AI增大［18］，它能夠反映髖臼的發(fā)育情況。目前對于患兒開始治療時髖臼發(fā)育不良程度和脫位程度對復(fù)位后髖臼發(fā)育影響的研究結(jié)果，各家報(bào)道不一。有人認(rèn)為DDH患者復(fù)位前患髖AI越高，殘留髖臼發(fā)育不良的可能越大。尹培榮等［19］卻得到了不同的結(jié)論，他們運(yùn)用閉合復(fù)位蛙式石膏固定方法治療DDH患兒153例 (202髖)，動態(tài)觀察復(fù)位前后AI的變化，發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖臼發(fā)育程度與治療前AI無關(guān)。Cashman等［20］也認(rèn)為 DDH復(fù)位前患髖 AI不能預(yù)測將來出現(xiàn)髖臼發(fā)育不良的幾率。大量動物模型和臨床研究發(fā)現(xiàn)，脫位程度的高低對髖關(guān)節(jié)的病理形態(tài)變化有一定的影響，脫位程度高容易引起關(guān)節(jié)囊變形，盂唇肥厚、圓韌帶肥大變長，嚴(yán)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊葫蘆狀狹窄［21］，這些都給閉合復(fù)位帶來一定的困難。脫位程度對復(fù)位成功率及遠(yuǎn)期效果的影響人們的觀點(diǎn)也不一致，有人認(rèn)為復(fù)位前脫位程度與復(fù)位后遠(yuǎn)期優(yōu)良率無關(guān)，陸紅軍等［17］研究指出Ⅰ度脫位、年齡在12個月以內(nèi)臨床功能達(dá)優(yōu)率為100%，Ⅱ度脫位、年齡大于16個月臨床功能達(dá)優(yōu)率為75.7%，Ⅲ度脫位、年齡大于2歲者臨床功能達(dá)優(yōu)率為35.7%。

2.3 復(fù)位前牽引及內(nèi)收肌切斷 目前，復(fù)位前進(jìn)行患肢牽引對復(fù)位后效果的影響各家報(bào)道存有爭議［22－23］，一些專家認(rèn)為牽引能夠降低復(fù)位后關(guān)節(jié)的壓力，從而提高復(fù)位后的成功率和遠(yuǎn)期優(yōu)良率，也有一些學(xué)者認(rèn)為牽引對復(fù)位后髖關(guān)節(jié)發(fā)育影響不大，沒有什么價(jià)值。Yamada等［24］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前牽引 (平均8周)能明顯增加閉合復(fù)位的成功率并降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)率。Sibinski［25］也報(bào)道1周歲以后或高度脫位的患兒復(fù)位前應(yīng)用牽引能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)生長并提高遠(yuǎn)期優(yōu)良率。有學(xué)者認(rèn)為牽引與否并沒有改變術(shù)后的優(yōu)良率［22］。楊建平等［26］認(rèn)為，牽引與內(nèi)收肌切斷有利于復(fù)位，提高復(fù)位后的穩(wěn)定性，但不能降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

內(nèi)收肌及髂腰肌是曲髖的主要肌肉，在胎兒期這些肌肉如果沒有生理性延長，出生后把生理性曲髖變?yōu)閺?qiáng)制性伸展是造成髖脫位的重要因素之一。很多研究表明DDH發(fā)生后，髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織攣縮以內(nèi)側(cè)的內(nèi)收肌和髂腰肌為重，他們是阻礙復(fù)位的主要原因，另外，股深動脈內(nèi)側(cè)支穿行于內(nèi)收肌和髂腰肌之間，復(fù)位后攣縮肌肉的緊張收縮壓迫此血管，進(jìn)而影響股骨頭血運(yùn)。因此復(fù)位前做內(nèi)收肌及髂腰肌切斷非常重要，近年關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)收肌腱切斷閉合復(fù)位的報(bào)道很多，認(rèn)為內(nèi)收肌切斷即可達(dá)到滿意效果而不需要手術(shù)髂腰肌切斷。Yamada等［24］提出對于18個月前的患兒進(jìn)行內(nèi)收肌切斷十分重要，能增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定并降低股骨頭壞死率，也有人認(rèn)為內(nèi)收肌切斷與否與股骨頭壞死率無關(guān)。

2.4 復(fù)位后固定方式 DDH復(fù)位后固定目標(biāo)是既要保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又要使股骨頭受壓最小，保持復(fù)位后頭臼的相容性。一般認(rèn)為，蛙式體位是髖關(guān)節(jié)最穩(wěn)定的體位，傳統(tǒng)蛙式位石膏固定有利于髖臼的發(fā)育，但其弊端是關(guān)節(jié)壓力高，容易引起股骨頭壞死。有人研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展角度越大，頭臼之間作用力越大，股骨頭壞死率越高。近年來人們對傳統(tǒng)的蛙式位進(jìn)行了各種改良，如減少肢體固定部位增加活動度、降低髖關(guān)節(jié)外展角度或增加屈曲角度等，這些措施在一定程度上降低了股骨頭的壞死率。采用“人”字位固定有利于減輕股骨頭和髖臼之間的壓力，但關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，容易再脫位，不利于髖臼的發(fā)展［27］。劉遠(yuǎn)忠等［28］通過對134例DDH患兒進(jìn)行隨訪，比較了蛙式位石膏固定和“人”字體位支具固定的效果，發(fā)現(xiàn)前者的療效顯著高于后者，術(shù)后再脫位率也明顯底于后者，但股骨頭壞死率卻比后者高。石膏固定后常需要于兩腿之間放一個橫桿固定，Rebello等［29］認(rèn)為橫桿離膝關(guān)節(jié)約遠(yuǎn)越好，一方面增強(qiáng)穩(wěn)定性防止再脫位，另外還便于護(hù)理。DDH復(fù)位后固定方法很多，除石膏外，還有很多外展支具，靈活方便、患兒痛苦小，但穩(wěn)定性差，再脫位率高，目前還沒有得到大家的普遍認(rèn)可。

3 展望

近年來，有關(guān)DDH治療的各方面研究都取得了很大進(jìn)步，但這些研究還只停留在一個中心單一因素或兩三個因素的的層面上，忽略了其他因素的影響而很難得到統(tǒng)一的客觀指標(biāo)。所以我們最好實(shí)現(xiàn)多個中心的合作研究，這樣多中心多因素的分析有利于得到更加客觀的指標(biāo)，從而能夠總結(jié)出更加合理的保守治療影響因素，指導(dǎo)臨床治療方法選擇。

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