樊傳好，孫桂明

(1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生部，安徽 蕪湖 241002；2.淮南市新康醫(yī)院泌尿外科)

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞。開放手術(shù)一直是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，通過切除病變的腎上腺組織達(dá)到治愈的目的。首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是在1992年由Gagner等描述，此后隨著手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，目前已成為治療腎上腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了從經(jīng)腹膜途徑、經(jīng)腹膜后途徑，再到單孔腹腔鏡技術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)等多個(gè)階段[4-6]。Brunt等[7]在1993年報(bào)道了首例后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)，最初僅適用于小的良性病變，目前已應(yīng)用到腫瘤直徑>6 cm，甚至惡性腫瘤的病例[8]。經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)安全，腹膜刺激小，分離腎上腺更直接，腹腔臟器損傷的危險(xiǎn)性小，不受既往腹腔內(nèi)手術(shù)及感染等病史的限制，這項(xiàng)技術(shù)得到迅速普及。雖然它對(duì)技術(shù)要求更加嚴(yán)格和術(shù)者需有良好的解剖知識(shí)，在一些學(xué)術(shù)中心，它已成為治療腎上腺腫瘤的首選術(shù)式。后腹腔鏡手術(shù)同樣適用于家族性PGEO的治療，尤其是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病Ⅱa型(MEN Ⅱa)的病例。

本文主要對(duì)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)方法和使用該手術(shù)治療PHEO的相關(guān)結(jié)果做一綜述。

1 手術(shù)方法

后腹腔鏡手術(shù)患者體位有兩種基本方式，俯臥位和側(cè)臥位，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)自身偏好選擇體位，我國(guó)術(shù)者通常選用側(cè)臥位。在行PHEO手術(shù)時(shí)，推薦早期結(jié)扎腎上腺中央靜脈，以盡量減少因手術(shù)操作刺激引起的兒茶酚胺釋放入血引發(fā)的血壓波動(dòng)[9-11]。而有些術(shù)者偏向解剖暴露腎上腺后再結(jié)扎腎上腺中央靜脈[12-13]。在手術(shù)操作過程中，重要的是避免直接操作腺體和腫瘤，鈍性游離腺體。

2 復(fù)雜病例治療方法研究

關(guān)于腹膜后途徑治療腎上腺PHEO的研究，目前主要是對(duì)一些復(fù)雜病例的治療方法進(jìn)一步探討。

2.1 臨床系列研究 腹腔鏡手術(shù)本身已被證明是一種安全有效的方法，并且不增加PHEO患者心血管風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。Tiberio等[14]研究報(bào)告經(jīng)腹腔鏡和開放兩種手術(shù)方式術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化和并發(fā)癥比較無明顯區(qū)別。Nau等[15]對(duì)比經(jīng)腹腔鏡治療PHEO與其他腎上腺疾病的相關(guān)參數(shù)，僅發(fā)現(xiàn)PHEO患者需在術(shù)中增加使用降壓藥物維持血壓穩(wěn)定(P<0.01)。雖然美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)提出PHEO患者有較高的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，在該研究中也并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)增加了其他的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥(P<0.01)。需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前需要嚴(yán)格地控制血壓，才能達(dá)到良好的臨床結(jié)果。

Zhang等[12]報(bào)告了一組824例經(jīng)側(cè)路后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，其中62例為PHEO手術(shù)。有1例(1.6%)患者因腫瘤體積較大和粘連轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。所有手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間45min。無嚴(yán)重出血或輸血病例。

2011年，Dickson等[17]報(bào)道了118例俯臥位背入路后腹腔鏡手術(shù)，有21例PHEO手術(shù)。根據(jù)治療時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)將病例分為2組，他們發(fā)現(xiàn)2組在平均手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小以及體重指數(shù)(BMI)差異無顯著性，經(jīng)驗(yàn)組在并發(fā)癥率和轉(zhuǎn)開放率略低于早期組，差異無顯著性。

Li等[13]報(bào)道了關(guān)于后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的回顧性研究，共131例，包括11腎上腺PHEO。作者分三個(gè)階段對(duì)比了后腹腔鏡和開放手術(shù)的數(shù)據(jù)。在第一階段，后腹腔鏡占37%，在第三階段腹腔鏡占83%。14例(10.7%)患者無并發(fā)癥發(fā)生，其中71.4%病例僅出現(xiàn)ClavienⅠ級(jí)并發(fā)癥。

Dickson等[18]報(bào)道了一組28例機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺切除的研究，其中包括8例PHEO和4例MEN Ⅱa患者。所有病例中僅3例出現(xiàn)并發(fā)癥，無1例轉(zhuǎn)開放，作者認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)能夠提高手術(shù)定位精度、減少手術(shù)損傷、優(yōu)化手術(shù)路徑及提高手術(shù)成功率，是后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)良好的補(bǔ)充。

2.2 對(duì)比研究 一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)后腹腔鏡和開放手術(shù)治療腎上腺PHEO的非隨機(jī)回顧性對(duì)比研究[19]報(bào)告顯示兩者在平均失血量，平均住院天數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上差異有顯著性，后腹腔鏡手術(shù)是治療腎上腺PHEO一個(gè)值得推薦的選擇。郎斌等[20]的研究顯示后腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中高血壓發(fā)生例數(shù)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于開放組，103例隨訪5～36個(gè)月，平均21.3月，均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。作者認(rèn)為后腹腔鏡腎上腺PHEO手術(shù)手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中對(duì)血壓的控制較好，具有與開放手術(shù)相似的療效，是治療腎上腺PHEO安全、有效的方法。

其他的研究比較了經(jīng)腹腔入路和腹膜后入路治療腎上腺疾病。Lee等[21]比較經(jīng)腹膜(TP)與經(jīng)后腹膜(PR)兩種方法治療腎上腺疾病的效果，經(jīng)后腹膜組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)優(yōu)于經(jīng)腹膜組，術(shù)中失血、腫瘤大小、BMI等指標(biāo)差異無顯著性，認(rèn)為經(jīng)后腹膜PR路徑是一種安全有效的治療方法，特別適用于較小的腎上腺腫瘤。Suzuki等[22]比較了經(jīng)前腹膜、側(cè)路后腹膜、背部后腹膜入路3種不同的手術(shù)方式，經(jīng)側(cè)臥位后腹腔鏡手術(shù)時(shí)間最短。3組術(shù)中失血差異無顯著性。作者推薦經(jīng)側(cè)路后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病，因?yàn)槠涫中g(shù)創(chuàng)傷最小，而且更適合既往有上腹部手術(shù)的患者。

Li等[23]報(bào)道了一組99例PHEO患者經(jīng)腹膜和經(jīng)后腹膜方法治療的回顧性研究?；颊呔鶠閱蝹?cè)病變，經(jīng)腹腔組中有40例，腹膜后組59例。平均手術(shù)時(shí)間(117 min比84 min，P<0.05)，術(shù)中失血量(340 ml比200 ml，P<0.05)，住院天數(shù)(7.8 d比4.8 d，P<0.05)，腹膜組術(shù)后并發(fā)癥率更高。2組在圍手術(shù)期血壓波動(dòng)、血壓控制水平上差異無顯著性，2組術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)。并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹膜途徑有差異有顯著性。

2.3 復(fù)雜情況 既往接受上腹部手術(shù)或放射治療并不影響后腹腔鏡手術(shù)的治療結(jié)果。Viterbo等[24]對(duì)比了既往有上腹部手術(shù)史和無上腹部手術(shù)史的2組接受后腹腔鏡腎臟和后腎上腺手術(shù)患者，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間差異有顯著性。后腹腔鏡手術(shù)可以避免腹腔臟器和血管相關(guān)并發(fā)癥[9，17，24-25]，可作為既往有腹部手術(shù)史的患者的首選治療方式。廖文峰等[26]一項(xiàng)新研究探討了二次腎區(qū)經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系疾病的可行性，其中2例為PHEO復(fù)發(fā)病例。2次手術(shù)間隔平均3.5年。結(jié)果手術(shù)均獲成功，手術(shù)平均時(shí)間131min;術(shù)中平均出血量156 ml。2例腹膜損傷，無腹腔內(nèi)臟器損傷。術(shù)后住院平均9 d。作者認(rèn)為在熟練掌握后腹腔鏡技術(shù)的前提下，再次后腹腔鏡下腎區(qū)手術(shù)是可行的。

PHEO的肥胖患者也可優(yōu)先考慮后腹腔鏡手術(shù)治療。多方研究報(bào)告證實(shí)了這種方法的可行性和相對(duì)安全[17-27]。BMI越高，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，由于能夠直接進(jìn)入腎上腺區(qū)，一些學(xué)者認(rèn)為肥胖可作為后腹腔鏡手術(shù)的指征，特別適合BMI>25 kg/m2的患者[17-27]。

腫瘤大小也是選擇手術(shù)方式考慮因素。由于受到操作空間的限制，后腹腔鏡手術(shù)通常應(yīng)用于大小<6cm的腎上腺腫瘤，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，腫瘤直徑大于6cm，會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間[28]。目前隨著技術(shù)進(jìn)步，很多中心已有治療較大腫瘤的成功經(jīng)驗(yàn)[12-[28]。當(dāng)懷疑惡性PHEO時(shí)，需慎用腔鏡手術(shù)治療，如果術(shù)前檢查證實(shí)腫瘤局部有浸潤(rùn)或腫瘤體積較大，在這些情況下，開放手術(shù)是更加合理的選擇，不過一些研究也顯示，如果惡性腫瘤局限，無轉(zhuǎn)移和局部浸潤(rùn)，經(jīng)過仔細(xì)選擇的患者，后腹腔鏡手術(shù)也取得了良好的治療結(jié)果[29]。對(duì)于既往有腹膜后手術(shù)的患者，采用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)更合適。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)同樣可以應(yīng)用于兒童。更多的報(bào)道是經(jīng)腹途徑。一項(xiàng)非隨機(jī)回顧性的多中心研究表明，對(duì)于兒童患者，經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)是可行和安全的方法，僅有10%的轉(zhuǎn)開放率[30]。此外，一些研究表明后腹腔鏡手術(shù)同樣適用于兒童，不過鮮有后腹腔鏡手術(shù)專門治療PHEO的報(bào)道和數(shù)據(jù)，多數(shù)是出現(xiàn)在一些腎上腺手術(shù)的總體病例報(bào)道中[31]，這些研究表明后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于兒童具有可行性，而且并發(fā)癥少，不過技術(shù)要求更高。

關(guān)于后腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)是一個(gè)漸進(jìn)式的過程，由Broome等[32]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的治療組指導(dǎo)無經(jīng)驗(yàn)組學(xué)習(xí)這項(xiàng)技術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間由指導(dǎo)前的118 min下降到指導(dǎo)后的77 min(P<0.01)，術(shù)后平均住院時(shí)間從2 d縮短到1.2 d(P=0.04)，結(jié)果證明經(jīng)過指導(dǎo)后，完成后腹腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中失血減少，術(shù)后恢復(fù)更快。張龍等[33]通過回顧分析后腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，結(jié)論是有豐富開放手術(shù)的術(shù)者，約80 例的腹膜后腹腔鏡腎上腺手術(shù)是此手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。筆者建議初學(xué)者應(yīng)到有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)修或是在前輩的指導(dǎo)下開展此項(xiàng)技術(shù)。

后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已被證實(shí)是安全有效治療PHEO的方法，后腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間短，能夠最大限度降低潛在的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，這對(duì)PHEO的患者非常有益。后腹腔鏡手術(shù)同樣可以減少術(shù)中失血和縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。沒有絕對(duì)的跡象表明經(jīng)腹腔或腹膜后途徑兩者誰更有優(yōu)勢(shì)，但是后者更適用于接受過腹部手術(shù)或肥胖患者。后腹腔鏡技術(shù)在日益提高，已成為治療包括PHEO在內(nèi)的腎上腺腫瘤的首選治療方法。

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