姚 萍，王莉敏

(復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040)

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加，目前惡性腫瘤仍居城市人口死因的首位，成為威脅人類健康的重要疾病。疼痛是晚期惡性腫瘤患者最常見的伴隨癥狀之一，據(jù)WHO 統(tǒng)計，全世界至少有300～500 萬癌癥患者正在遭受疼痛的折磨，我國的癌痛患者的調查數(shù)據(jù)更高［1］。調查表明，在綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院的各期癌癥患者中，51.1%伴有不同程度的疼痛，尤其是晚期患者60%～90%都有疼痛問題;癌痛患者中92.5%的癌癥患者為中度疼痛［2-3］。疼痛給癌癥患者帶來巨大的痛苦和心理壓力，嚴重影響患者的生存質量［4］。因此，對癌性疼痛的干預也愈發(fā)被放到更加重要的位置。癌痛治療作為一項事業(yè)發(fā)展至今已有20 多年，在廣大腫瘤工作者的不懈努力下，癌痛的治療手段和控制效果有了顯著提高［5］?，F(xiàn)就癌痛的相關研究及管理進展綜述如下。

1 疼痛概念與原因

1.1 定義 疼痛是種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質性或者潛在的組織損傷，疼痛是種主觀的感受，它不僅是一種簡單的應答，同時還是一種主觀的心理經(jīng)驗，隨著個人過去經(jīng)驗的不同，疼痛對其意義意亦不同［6］。

1.2 癌癥疼痛的原因 癌癥的疼痛有多種原因，但主要與癌癥本身(原發(fā)病灶和轉移性病灶)所致的疼痛，創(chuàng)傷性診斷和治療、癌癥的并發(fā)癥、長期臥床、體制衰弱、便秘、肌肉痙攣等因素所引發(fā)的疼痛有關［7］。

2 影響疼痛的因素

2.1 自身因素 患者的年齡、性格、社會文化、個人經(jīng)歷、反應方式、自我應對能力、對疼痛認識能力、宗教信仰、家庭等都會對疼痛產(chǎn)生不同的影響。一般來說，年長者較年幼者更能耐受疼痛，性格外向者較內向者對疼痛的耐受性更弱，心理反應相對較弱。

2.2 心理因素 由于患者的個體不同，心理因素造成的疼痛是多樣性的。例如，恐懼是疼痛的一種自然反應?？謶謱е碌奶弁串a(chǎn)生的原因可能是患者對軀體疼痛感覺注意力增加。有實驗證明，恐懼增加了低位脊栓旁肌肉的反應性，這預示著患者在隨后的體能測示中可能有更嚴重的疼痛產(chǎn)生［8］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，疼痛程度越高，發(fā)生抑郁的可能性越大，慢性疼痛和抑郁會反復惡性循環(huán)相互影響，能降低痛域，增加對疼痛的感覺。

3 癌性疼痛的評估

3.1 評估原則［9］患者的主訴是評估的最重要的依據(jù)。重視患者主訴，全面詳細的收集患者的疼痛史，包括疼痛部位、性質、持續(xù)時間及程度等，還要注意患者的心理因素及社會因素，藥物作用和環(huán)境變化等特殊因素對疼痛的影響，并且隨時注意觀察引起疼痛的新因素的出現(xiàn)。針對患者個體的不同情況，綜合運用測定方法評估患者主訴，配合治療和針對性護理，以達到緩解患者疼痛的目的。

3.2 評估方法 目前臨床使用的評估方法主要有視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)［9］、語言描述評分法(verbal rating scale，VRS)［10］、數(shù)字評定量表(numerical rating scale，NRS)［11］、十一點數(shù)字評分法、面部表情疼痛量表(faces pain merical rating scale，F(xiàn)PSR)［12］、行為等級測量法(behavioral rating scales，BRS)包括六點行為評分法(the 6-point behavioral rating scale，BRS-6)和WHO 推薦的對于外科手術后患者疼痛程度的4 級疼痛行為測定法。

4 癌性疼痛的管理

4.1 藥物治療 目前臨床上藥物治療癌痛達到一個新的高峰［13］;WHO 三階梯癌痛治療方案［14］正是一個國際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法，它規(guī)定了非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助用藥單獨使用或者聯(lián)合應用，來滿足不同患者的鎮(zhèn)痛需求。

4.1.1 主要用藥 主要用藥分3 個階梯進行［15］。第1 階梯用藥以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主，其作用機制是通過抑制環(huán)氧化酶以減少前列腺素的合成，WHO 推薦的代表藥物為阿司匹林。第2 階梯用藥以弱阿片類藥物為主WHO 推薦的代表藥物為可待因。可待因在體內轉變?yōu)閱岱?，作用于嗎啡受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/12。持續(xù)時間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制輕微，無明顯便秘，尿潴留及體位性低血壓等不良反應。第3 階梯用藥以強效阿片類藥物為主WHO 推薦的代表藥物為嗎啡［16］。嗎啡作用于中樞阿片受體，具有較強的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)咳的作用。因對阿片受體的選擇性不強，因此會同時出現(xiàn)抑制呼吸中樞，縮小瞳孔，擴張阻力血管和容量血管引起直立性低血壓等不良反應?，F(xiàn)今，3 階梯藥物止痛治療已成為臨床緩解癌癥疼痛的主要手段。黃佑慶［17］研究表明，正確運用3 階梯藥物止痛治療可使輕度疼痛緩解率為100%，中度疼痛的緩解率為94.3%，重度疼痛的緩解率為92.5%。國外研究證明，此法對71%～97%癌痛患者有效［18］。但使用時應嚴格按照給藥原則并注意用藥具體細節(jié)，維持有效的血液濃度，對患者的用藥計量需個體化。規(guī)范的3 階梯用藥可以達到良好的止痛效果，降低不良反應的發(fā)生率，顯著的改善生存質量，有效延長生存期。

4.1.2 輔助用藥 輔助用藥應是始終貫穿于整個3階梯方案的治療中，其目的和藥物有兩類。一是增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，解除因疼痛帶來的焦慮，抑郁和煩躁等精神癥狀，如地西泮、阿米替林和苯妥英那等;二是針對性預防或減輕各種鎮(zhèn)痛藥物的不良反應。趙萼卿等［19］指出，因為所有阿片類藥物均可引起相似的不良反應，所以應給予相應的措施。預防用藥包括胃黏膜保護劑，胃腸動力藥物和通便緩瀉藥物等，可避免會過早出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛藥不良反應，如惡心，嘔吐便秘等嚴重不良反應的出現(xiàn)可妨礙3 階梯的順利進行，有時治療會被迫中斷。因此，從癌痛治療一開始就應重視輔助用藥，可將其作為常規(guī)用藥，使患者順利接受并完成3 階梯治療。還可以同時使用類固醇激素，有增加食欲，緩解不適癥狀，改善生活質量的作用。

4.1.3 中西醫(yī)結合治療 目前許多中醫(yī)學者嘗試用中西醫(yī)結合治療減輕癌痛，如馬兆潤［20］提出，中藥因不良反應小，不易產(chǎn)生耐藥性和成癮性，采用內治法和外治法療效確切。實踐證明，中西醫(yī)結合治療能有效緩解癌痛，同時減少不良反應的發(fā)生［21］。王錫恩等［22］以抗癌止痛湯對照3 階梯治療方案進行療效觀察，結果疼痛緩解率治療組和對照組分別為95.1% 和92.3%，抗癌止痛湯加味配合3 階梯治療方案治療慢性癌痛，可增強止痛療效，并可明顯減輕其不良反應，提高患者的生活質量。王劍強［23］使用中藥配合3 階梯療法治療晚期癌癥疼痛，有效率達91%。除了中藥內服湯劑外，中醫(yī)還有其特色性的外治療法，如中藥貼敷等綜合療法。另外，臨床上常用的方法是把中西醫(yī)結合心理護理和治療綜合運用來治療癌痛，通過知識宣教使患者了解目前疼痛治療的有效性，鼓勵其擺脫恐懼配合治療。

4.1.4 其他用藥 芬太尼透皮貼是目前唯一的一種阿片類止痛藥物的透皮貼劑。是一種強效麻醉鎮(zhèn)痛藥新劑型，具有分子量小和高脂溶性的物理性質，同時其對u 受體的作用是嗎啡的70～100 倍，具有鎮(zhèn)痛高效性，且在其貼劑中還含有25%的乙醇，進一步增加了芬太尼的溶解性，使其可按照既定速度，持續(xù)平穩(wěn)的釋放72 h。以上特點使其符合經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的特殊要求［24］。盧芳等［25］指出，其具有止痛效果好，作用時間長，不良反應少，使用方便，無創(chuàng)傷的優(yōu)點，易于被患者接受，已越來越受到重視和臨床應用。

4.2 非藥物治療 治療惡性腫瘤引起的疼痛不宜單純依賴鎮(zhèn)痛藥物止痛，應采用多種形式的綜合治療，即藥物止痛的同時，還應配合采用一些非藥物治療的方法配合治療。這樣不僅能提高止痛效果，而且可減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，延長鎮(zhèn)痛藥物的有效時間。

4.2.1 刺激皮膚緩解疼痛法［26］①按摩法:針對疼痛部位進行有效適度按摩，不僅可以改善局部的血液循環(huán)，促進代謝及排泄，減輕不適感覺，還可與患者溝通建立信任感，配合治療和護理的順利進行。②冷熱刺激:熱刺激有利于機體血液循環(huán)，加快代謝速度，解除肌肉痙攣與緊張度，使機體放松，有利于緩解疼痛。冷刺激能收縮血管，減少末梢循環(huán)血量，縮小組織腫脹，從而減輕對神經(jīng)末梢的壓迫，降低局部神經(jīng)組織的敏感性，達到緩解疼痛的目的。③皮膚電刺激:對與疼痛部位相連的精髓神經(jīng)節(jié)或接近疼痛部位的交感神經(jīng)進行皮膚表面的電刺激可麻痹神經(jīng)，減輕疼痛部位的疼痛感。

4.2.2 腦立體定向術控制疼痛 立體定向毀損術治療疼痛的原理就是在痛覺傳導通路和調節(jié)痛覺的顱內結構上制造毀損灶，從而阻斷痛覺傳導或調節(jié)痛覺中樞的調制系統(tǒng)，達到緩解疼痛的目的。自從1947 年起將立體定向技術應用于疼痛的治療以來，腦內不同核團的毀損已經(jīng)用于治癌癥頑痛和其他原因引起的中樞性疼痛，成為疼痛外科治療的主要方法之一［27-28］。特別是內側丘腦毀損更是具有安全、并發(fā)癥少、對所有疼痛都有效，且不會引發(fā)醫(yī)源性的神經(jīng)痛［28-29］。隨著疼痛傳導理論的發(fā)展，丘腦核團的毀損從特異性的丘腦感覺核(腹后外側核、腹后內側核)轉變?yōu)榉翘禺愋缘那鹉X髓板核群(中央中核、束旁核、內髓板等)［30］。盧婉嫻［31］報道，采用腦立體定向技術行丘腦中央核毀損控制癌癥疼痛有效率達91%。

4.2.3 針刺止痛 “痛則不通，不通則痛”。中醫(yī)認為，癌性疼痛是由于氣滯、血淤、寒凝等原因引起的經(jīng)絡阻滯，氣血不通導致的。運用針刺可以疏通經(jīng)絡、活血化瘀，改善氣血運行障礙的因素，從而達到止痛的目的。針刺治療具有止痛迅速，操作簡便，無成癮性和依賴性，副作用少等特點，不僅可以提高機體免疫功能，還能夠減輕藥物的不良反應，延長患者的生存期。汪德家［32］臨床研究發(fā)現(xiàn)，利用第二掌骨針刺療法對各種原因引起的癌痛總緩解率可達81.25%，且維持時間長，可反復使用。

4.3 護理干預

4.3.1 身體松弛療法［33］松弛療法是一種行為干預的方法，通過鼓勵的語言和暗示讓患者漸進性的肌肉放松，提高患者對疼痛的耐受性。田建萍［34］研究顯示，護理松弛療法能使機體的緊張度降低，全身肌肉放松，同時分散患者對疼痛的注意力，有明顯的緩解疼痛的作用。其方法主要有:①腹式深呼吸。將意識集中于呼吸，慢慢吸氣后停頓數(shù)秒再慢慢呼出，可使肌肉松弛同時能夠讓患者安定身心。②松弛精神法。精神緊張可導致肌肉過度緊張引起疼痛，此時有意識地進行肌肉訓練就能緩解疼痛。③沐浴。沐浴能清潔身體，舒緩精神。體育活動 適當進行體育活動可以促進激素樣物質的產(chǎn)生而緩解疼痛。

4.3.2 音樂療法 音樂療法是一門新興的、集音樂、醫(yī)學和心理為一體的邊緣交叉學科，是音樂在藝術欣賞和審美領域之外的應用和發(fā)展。Beck［35］設計了一個交叉試驗，選擇15 例癌痛患者，輪換聽輕松音樂或聲音(低頻率哼鳴聲)，采用VAS 進行評價。研究表明，音樂作為獨立的干預方式能降低疼痛程度。同時還指出，音樂配合其他能夠使人放松的工具，例如海洋波的聲音和其他大自然的聲音，引導意象和視覺意象，這一觀點與謝忠等［36］對210 例晚期癌痛患者的臨床研究結果相吻合。試驗中作者將音樂治療與放松內心意向法相結合，發(fā)現(xiàn)音樂治療組癌癥疼痛控制總有效率達57.3%，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。由此證明，音樂治療也是一項有效的心理干預技術，可以與其他心理干預技術有機結合，如肌肉放松，引導性想像、自我催眠和生物反饋等［37-38］。此外，Hilliard［39］以聆聽現(xiàn)場音樂為干預方式，對終末期癌癥患者的生存質量和生存期進行RCT 研究，結果發(fā)現(xiàn)，音樂組生存質量評分更高，說明音樂療法還可以提高終末期腫瘤患者的生存質量。在疼痛發(fā)作期間，護理人員可以通過選擇合適的音樂來幫助患者減輕不適感覺，緩解疼痛，讓患者保持穩(wěn)定的狀態(tài)，從而提高生存質量。

4.3.3 娛樂療法 娛樂療法的原理主要是通過娛樂項目轉移患者的焦慮不安的情緒，使患者的注意力集中于疼痛以外的刺激內容，通過視覺、聽覺、動感等方式造成對神經(jīng)的刺激，阻斷部分痛感以緩解疼痛。使交感神經(jīng)的興奮性降低［40］。有助于幫助患者擺脫對藥物的依賴，參加新的娛樂活動可以讓患者獲得愉悅感和社會參與感，尤其根據(jù)患者的興趣愛好、性格特點選擇方式，例如閱讀、看電視、下棋、參加體育運動、修養(yǎng)花草等來提高疼痛閾值，使患者學會放松技巧、提高對疼痛的耐受力。歐麗芳等［41］研究表明，合理應用娛樂療法緩解疾病帶來的疼痛效果顯著。

4.3.4 評估和宣教 正確的評估是以患者的主訴為客觀依據(jù)，讓其充分表達疼痛感受，同時全面收集患者資料，應用合適的評估方法對患者的疼痛進行準確評估，制定相應的個性化措施，鼓勵支持患者，尊重其對疼痛應對方式的選擇，綜合考慮患者的各方面因素找出影響其心理的關鍵因素，有針對性地進行健康教育。有的放矢的進行心理護理，以求達到事半功倍的效果。

5 小結

癌癥疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，它常常比死亡更令人畏懼。對于已失去根治性抗癌機會的患者來說，止痛治療可能是部分患者唯一可接受的治療方法［42］。非藥物性干預對控制疼痛有顯著效果，為護理工作的研究提供了更廣闊的發(fā)展空間，護理人員應該從各個方面采取積極有效的鎮(zhèn)痛措施，加強癌痛的教育以及及時更新對麻醉止痛藥物的認識［43］。癌癥疼痛管理需要醫(yī)師、護士、患者、家屬及社會共同關心協(xié)作才能達到令人滿意的效果，特別是要充分發(fā)揮護理人員、家屬等方面的作用［44］。特別是護理人員應將護理工作從醫(yī)院延續(xù)到家庭、個體，患者家屬在實行家庭關愛的同時能夠發(fā)揮知識優(yōu)勢，更好的協(xié)助患者治療，改善生活質量，延長患者的生存期;另外，護士自身不僅要有對癌性疼痛有認識上的更新，還要對鎮(zhèn)痛藥物和技術熟練掌握，具有與患者及家屬的溝通技巧，幫助和指導患者正確評估疼痛，應用各種方法以最大限度的緩解患者承受的痛苦。

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