楊 玲，金 萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

肺動脈瓣狹窄(pulmonary stenosis)為右室流出道梗阻的先天性心臟病。臨床上肺動脈瓣狹窄患兒約占所有先天性心臟病患兒的25%～30%［1］。先天性心臟病肺動脈瓣狹窄的傳統(tǒng)治療方法為深低溫、停循環(huán)下開胸手術(shù)。自1982 年Kan 等首次成功地運用經(jīng)皮球囊肺脈瓣成形術(shù)(per’cutane-OUS balloon pulrnonaly vuloplasty，PBPV)治療該病以來，極大地減輕了患兒的痛苦，減少了手術(shù)并發(fā)癥，此方法已成功地代替外科手術(shù)成為治療瓣膜型肺動脈口狹窄的首選方法。20 多年來通過大量臨床應(yīng)用研究表明，PBPV 術(shù)安全、有效、操作簡單。在確診為新生兒危重癥肺動脈瓣狹窄后，需及時持續(xù)靜脈滴注前列腺素E(凱時)，以維持動脈導(dǎo)管開放，改善低氧血癥，在全身情況穩(wěn)定后應(yīng)立即行PBPV 術(shù)或外科手術(shù)治療［2］。我科2011 年12 月—2013 年2 月采用PBPV 治療新生兒10 例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 對象 2011 年12 月—2013 年2 月在我院就診的危重癥肺動脈瓣狹窄患兒10 例，男4 例，女6 例;年齡1～30 d，其中l(wèi) 例為早產(chǎn)兒(34 周+1);體重2.25～4.5 kg。經(jīng)體格檢查、X 線胸片、心電圖、超聲心動圖、右心導(dǎo)管和右心室造影等檢查后確診。臨床表現(xiàn):出生后即氣促、發(fā)紺，心率為140～160 次/min，呼吸為30～40 次/min，經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)60%～89%?；純河泻喜用}導(dǎo)管未閉(PDA)、卵圓孔未閉，同時存在重度右房室瓣反流。所有新生兒診斷明確后即持續(xù)靜脈滴注前列腺素E 以維持動脈導(dǎo)管開放，改善低氧血癥。術(shù)中均使用呼吸機。1 例術(shù)前已使用呼吸機輔助呼吸，留置胃管。

1.2 手術(shù)方法及效果 所有患兒均在氣管插管連接呼吸機下行靜脈復(fù)合麻醉。穿刺右股靜脈，選擇5F～6F 漂浮造影導(dǎo)管，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查。進行右心室造影及右室、肺動脈測壓并詳細記錄，測量肺動脈瓣環(huán)直徑。選用大小合適的球囊，以稀釋造影劑充脹球囊后抽空造影劑備用，置于肺瓣口，以球囊擴張瓣膜，重復(fù)2～3 次，以解除右室梗阻。在嚴(yán)密的醫(yī)護配合下，10 例患兒擴張成功。其中8 例治愈，2 例好轉(zhuǎn)。PBPV術(shù)后右心室收縮壓下降明顯、跨肺瓣壓力較PBPV 術(shù)前明顯減低，肺動脈收縮壓升高。術(shù)后停用前列腺素E，SpO2在90%～98%范圍內(nèi)?；純簾o并發(fā)癥發(fā)生，住院5～14 d 康復(fù)出院。

2 術(shù)前護理

2.1 心理指導(dǎo) 做好患兒家屬的心理指導(dǎo)，向患兒家屬介紹該疾病的醫(yī)學(xué)新發(fā)展、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項等。由于手術(shù)對象均為新生兒，向家屬強調(diào)手術(shù)前禁食禁飲的時間及重要性，禁食、禁水不超過4 h，可給予安慰奶嘴讓患兒吸吮，安撫患兒，取得家屬的信任與合作。

2.2 患兒準(zhǔn)備 術(shù)前減少探視，減少噪音，防止感染，以免影響手術(shù)護理活動。

2.3 合理飲食 合理喂養(yǎng)，不宜過飽，觀察大便情況，保持大便通暢。

2.4 術(shù)前各項檢查 心電圖及生命體征的監(jiān)測，行血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時間、凝血酶原時間、血型等檢查，手術(shù)前1 d 上午抽血用于血液配型。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 備皮范圍自臍下至大腿下1/3。于頭部或左、右手前臂安置好靜脈留置針。術(shù)前4 h 禁食與禁飲，術(shù)前用藥，患兒靜脈滴入前列腺素E 的速度維持在每分鐘0.05～0.10 μg/kg，注意有無屏氣、呼吸暫停和高熱等藥物反應(yīng)［3］。備好各種搶救物品及急救藥品，例如吸引器氧氣、氣管插管或氣管切開包、心電監(jiān)護儀等。注意及時收集家長的意見，并給予適當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

3 術(shù)中護理

術(shù)中做好患兒的體溫控制，體位管理，氣道管理及傷口出血的觀察，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、面色等變化，配合醫(yī)師做好給藥護理及急救措施。

4 術(shù)后護理

4.1 生命體征觀察 患兒術(shù)后由醫(yī)師送回病房。術(shù)后重點觀察SpO2、心率、呼吸、血壓。因采用靜脈復(fù)合麻醉，患兒去枕平臥6 h，平臥時頸下放一小枕頭，保持呼吸道通暢，10 例患兒術(shù)后回監(jiān)護室仍需呼吸機輔助呼吸2～12 h，幫助患兒平穩(wěn)過渡到自主呼吸恢復(fù)，清醒后拔除氣管插管，改用頭罩吸氧。

4.2 飲食護理 術(shù)后禁食4 h，禁食同時予以10%葡萄糖靜脈補液維持，待患兒神志清醒，有吞咽動作時先予3～5 mL 飲用水，飲水后觀察如吞咽動作好，無嘔吐及嗆咳可進食奶液，進食時給予少量多餐，嚴(yán)密觀察以防窒息。

4.3 防止穿刺部位出血 指導(dǎo)家屬用手壓迫股靜脈壓迫2 h，術(shù)后保持穿刺部位清潔干燥。檢查傷口有無滲血、血腫。保持下肢制動6 h，嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度、足背動脈搏動、下肢血液循環(huán)情況。

4.4 監(jiān)測血液動力學(xué)變化 術(shù)后應(yīng)用床邊心臟超聲檢測右心室壓、肺動脈壓、收縮壓差，并與術(shù)前相比較。

4.2 并發(fā)癥的觀察

4.2.1 出血 術(shù)后24 h 嚴(yán)密觀察穿刺口有無出血及局部有無血腫，因新生兒血管管腔細小、管壁薄弱，可由于多次血管穿刺、術(shù)中使用肝素化、患兒躁動等造成穿刺口出血及局部血腫，因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察切口敷料有無滲血。如穿刺口再出血，立即應(yīng)用手指指腹按壓穿刺口上方近心端，重新計算按壓時間2 h，以不出血為宜，然后加壓包扎?；純呵逍押罂摁[不安，可使用鎮(zhèn)靜劑，保持穿刺側(cè)肢體制動12 h［4］。術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒的下肢搏動、皮膚溫度、甲床顏色等情況，足背動脈搏動是否有力和對稱，保持患兒下肢血運良好。

4.2.2 呼吸機相關(guān)性肺炎 因新生兒呼吸系統(tǒng)的特點，呼吸系統(tǒng)的支持與管理亦有獨特之處。做好呼吸機相關(guān)護理很重要:①應(yīng)盡可能選用嬰幼兒專用呼吸機。呼吸機參數(shù)的調(diào)整應(yīng)根據(jù)血氣結(jié)果隨時調(diào)整。②為減少體循環(huán)血流動力學(xué)的波動，可采用同步機械通氣，必要時鎮(zhèn)靜，盡早撤機。③保持氣管插管于正確位置，保持呼吸道通暢，頸后墊小枕。④加強氣道的護理。正確掌握氣管內(nèi)吸痰技術(shù)，吸痰時動作輕柔、時間不要過長，壓力維持在0.01～0.02 kPa。⑤吸痰時密切觀察心率、血壓、面色、SpO2、的變化，如有異常立即停止吸引，給予球囊加壓給氧，直至SpO2恢復(fù)正常。本組患兒均在術(shù)后12 h 予以拔管，未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

4.2.3 心包積液 由于患兒年齡小，血管細小，血管壁薄，操作時容易損傷，一般術(shù)中選擇導(dǎo)管鋼絲盡可能細軟，避免較粗的鋼絲在血管內(nèi)反復(fù)探查，嚴(yán)格控制導(dǎo)管位置及造影速度和壓力。術(shù)后需嚴(yán)密觀察患兒意識、血壓、心電圖、尿量的變化。術(shù)后常規(guī)進行心臟超聲心動圖檢測。本組患兒未出現(xiàn)心包積液的情況。

5 出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)家屬要預(yù)防感染，合理喂養(yǎng)，注意保暖，防止受涼。術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月和12 個月定時隨訪復(fù)查心臟彩超、心電圖和SpO2等。密切隨訪，留下聯(lián)系電話，以便出院回訪了解患兒的情況。

6 小結(jié)

經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)治療新生兒危重癥肺動脈瓣狹窄術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，可以避免體外循環(huán)、開胸及開心手術(shù)［5］。由于是新生兒，護士需要付出更多的耐心及細心，術(shù)前有效的心理護理及健康宣傳教育使患兒家屬接受并配合手術(shù)，為介入治療創(chuàng)造了有利條件;優(yōu)質(zhì)的術(shù)中護理及監(jiān)測有利于疾病的恢復(fù)及愈合;嚴(yán)密的術(shù)后護理、仔細觀察血氧飽和度，血壓，心功能的情況，落實出院指導(dǎo)，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，加強手術(shù)的效果。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后必須落實嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測，這對介入治療的效果的評價起著重要作用。

［1］楊思源，陳樹寶.小兒心臟病學(xué)［M］.第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:337-342.

［2］楊思源.小兒心臟病學(xué)［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:171-172，336-337.

［3］嚴(yán)秋萍，張雪芳，陳嬌.20 例新生兒危重癥肺動脈瓣狹窄及閉鎖介入治療的圍手術(shù)期護理［J］.中華護理雜志，2008，43(11):992-994.

［4］潘微，張智偉，李渝芬，等.小兒動脈導(dǎo)管堵閉術(shù)后9 例溶血的診治體會［J］.中華心血管病雜志，2002，30(3):181.

［5］Mi YP，Chau AK，Chiu CS，et al.Evolution of the management approach for pulmonary atresia with intact ventricular septum［J］.Heart，2005，91(5):657-663.