王 丹，趙 娜，戴 珩

肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征，其發(fā)病率高達(dá)0.5%，而其病死率在最初確診的3個月可超過15%，高于急性心肌梗死［1］，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。而早期充分的治療可顯著降低病死率，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低慢性血栓性肺動脈高壓的發(fā)生與發(fā)展。溶栓和抗凝治療是藥物治療肺栓塞的主要方法，但溶栓可能導(dǎo)致出血、過敏乃至猝死等不良反應(yīng)，為指導(dǎo)日后臨床工作，現(xiàn)將我科收治的中高危肺栓塞患者的不良反應(yīng)及護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集我科2009年10月至2012年3月收治的急性中高危肺血栓栓塞患者，共39例，其中男18例，女21例，年齡21～78歲，平均(61.31±14.48)歲。所有病例均經(jīng)肺動脈CTA證實存在肺動脈栓塞。所有病例就診時均行肺動脈CTA檢查、心臟超聲、心肌酶譜、肌鈣蛋白、B型利鈉肽(BNP)/N端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。其中肺栓塞的高危因素，包括深靜脈血栓(DVT)病史3例，復(fù)發(fā)性肺栓塞2例，腦梗死3例，糖尿病2例，腎病綜合征2例，術(shù)后3例(剖宮產(chǎn)1例，泌尿系結(jié)石1例，胃癌術(shù)后1例)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，抗磷脂抗體綜合征1例，腫瘤3例(卵巢癌1例，肺癌2例，胃癌1例)，骨折2例，房顫1例，重癥肺炎1例，長途旅行2例。1例患者溶栓開始約5 min出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇無效死亡。最終完成阿替普酶溶栓的患者38例。

1.2 治療方法 所有患者均在常規(guī)治療下給予阿替普酶(愛通力TM，勃林格殷格翰，德國)50 mg靜脈溶栓，初始2 min內(nèi)靜脈注射8 mg，之后于2 h內(nèi)緩慢推注共50 mg。溶栓后依據(jù)部分凝血激酶時間(APTT)回縮至正常對照的1.5～2.5倍時，開始低分子肝素0.4 mL(如體重大于70 kg則調(diào)整至0.6 mL)，每12小時1次，皮下注射3～5d，并于使用低分子肝素過程中疊用華法令，調(diào)整INR至2～3后停用低分子肝素，華法令依照肺栓塞高危因素及原發(fā)病至少使用3～6個月。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 溶栓前護(hù)理 ①出血風(fēng)險評估:溶栓前充分評估患者有無活動性內(nèi)出血、出血性疾病、對藥物活性成分和任何其他組成成分過敏等禁忌證，并仔細(xì)詢問患者的用藥史，在應(yīng)用溶栓治療前如使用香豆素類衍生物、口服抗凝劑，血小板聚集抑制劑、普通肝素、低分子肝素和其他抑制凝血的藥物可增加出血危險性，應(yīng)及時通知醫(yī)生。②基礎(chǔ)狀態(tài)評估:肺栓塞患者短時間內(nèi)隨時會發(fā)生病情變化，需嚴(yán)密觀察生命體征、心電圖及血氣的變化，同時給予氧療，氧流量4～8 L/min，依據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，治療目標(biāo)為血氧飽和度維持在95%～100%。③溶栓前護(hù)理告知:使用溶栓藥物后自我觀察的重點是觀察大小便的顏色，全身皮膚有無瘀斑、出血點的出現(xiàn)，牙齦及鼻腔有無出血，對于女性也應(yīng)注意月經(jīng)量色的變化，注意安全，避免創(chuàng)傷，以免加重出血導(dǎo)致傷口難愈合。同時還要防止血栓脫落，忌用力咳嗽、排便、下肢血栓者禁止按摩下肢。④心理護(hù)理:患者病情危重，加之阿替普酶價格昂貴，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、驚慌、恐懼心理，護(hù)士對患者進(jìn)行充分的心理評估，找出問題關(guān)鍵，用通俗易懂的語言向患者講解疾病的相關(guān)知識、告知患者溶栓治療的重要性及必要性，治療過程及溶栓成功的病例，使患者樹立信心，主動配合治療。⑤溶栓前基礎(chǔ)護(hù)理:絕對臥床，通便，檢查骶尾部皮膚及雙下肢周徑、皮溫皮色，心電監(jiān)護(hù)。

2.2 溶栓過程的護(hù)理 ①保證藥物輸注的有效性:選擇近心端相對粗直的上肢靜脈，一般在同一側(cè)上肢用靜脈留置針建立2條靜脈通道，以保證溶栓藥及搶救藥的及時輸入。溶栓過程中仍需加強靜脈通道的管理，觀察有無藥液外滲、管道有無打折、堵塞等，以免影響溶栓的效果。②藥物管理護(hù)理:阿替普酶使用時現(xiàn)用現(xiàn)配;使用的溶劑為生理鹽水，忌用葡萄糖作為溶劑;并且應(yīng)單獨輸注，避免與其他藥物混合。要求使用微量泵注入溶栓藥物，這樣可以保證劑量準(zhǔn)確輸入。

2.3 溶栓后的護(hù)理 ①并發(fā)癥監(jiān)測與預(yù)防:出血是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為7%～10%［2］，以注射或穿刺局部血腫最常見。本組患者中2例出現(xiàn)便潛血陽性，但無柏油樣便及血便。護(hù)士應(yīng)密切觀察出血征象，隨時觀察皮膚、粘膜、傷口、穿刺部位有無出血;注意瞳孔及神志變化、有無頭痛，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。詢問患者有無牙齦及鼻腔出血，注意患者的主訴有無胃腹部的疼痛不適，觀察有無嘔血、黑便等胃腸道出血的癥狀。同時每4小時測凝血酶1次，動態(tài)觀察凝血功能，尤其注意INR、APTT、PT的結(jié)果變化，還應(yīng)注意大小便常規(guī)以及大便潛血的試驗結(jié)果，有無血尿及便潛血陽性，本組2例便潛血陽性患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸及保護(hù)胃粘膜藥物后好轉(zhuǎn)。3例患者出現(xiàn)動脈采血局部血腫，血腫直徑為3～6 cm。護(hù)士提高穿刺成功率，盡量避免不必要的穿刺，穿刺后適當(dāng)延長按壓時間，減少出血機會。3例患者出現(xiàn)血腫后，仍繼續(xù)加壓30 min左右，之后使用冰敷，使毛細(xì)血管收縮，從而減輕局部充血和血腫。24 h后使用硫酸鎂濕敷。硫酸鎂可吸收組織中的水分，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，利于減輕疼痛與腫脹。同時嚴(yán)密觀察血腫情況，如皮溫、動脈搏動、有無麻木感等，3例患者血腫全部消退吸收。極少數(shù)患者出現(xiàn)藥物過敏樣反應(yīng)，如蕁麻疹、低血壓、休克、支氣管痙攣、發(fā)熱等。本研究中1例患者出現(xiàn)低血壓，不除外過敏反應(yīng)所致，但由于未出現(xiàn)其他過敏表現(xiàn)，故在嚴(yán)密觀察下給予對癥補液處理后好轉(zhuǎn)。②溶栓后檢查與監(jiān)測:監(jiān)測患者溶栓治療心率、心律、呼吸頻率及血壓的變化，心電圖的改變，呼吸困難、胸痛等癥狀是否緩解。溶栓后依據(jù)部分凝血激酶時間(APTT)回縮至正常對照的1.5～2.5倍時開始低分子肝素0.4 mL，q 12 h皮下注射3～5d，并于使用低分子肝素過程中疊用華法令，調(diào)整INR至2～3后停用低分子肝素，華法令依照肺栓塞高危因素及原發(fā)病至少使用3～6個月。③溶栓后健康教育:溶栓后臥床休息2～3周。下肢血栓者應(yīng)抬高患肢，禁止熱敷及按摩。保持飲食平衡，給予易消化、高蛋白、高維生素飲食，保持大便通暢。戒煙。

3 結(jié)果

本組患者依據(jù)肺動脈CTA判定治療無效者4例;依據(jù)心臟超聲判定治療失敗者1例(該例同時為CTA判定治療無效者)。其余患者依據(jù)肺動脈CTA、超聲心動圖、氧合指數(shù)及肌鈣蛋白均呈好轉(zhuǎn)趨勢，共34例，總有效率89.5%(34/38)。1例患者溶栓開始約5 min出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇無效死亡，死因為惡性腫瘤遠(yuǎn)播轉(zhuǎn)移、大量胸腔積液、呼吸衰竭。因未完成溶栓而未納入最終統(tǒng)計分析。

完成溶栓的38例患者中無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者5例，2例為便潛血陽性，但無柏油樣便及血便，經(jīng)抑酸及保護(hù)胃黏膜對癥支持治療好轉(zhuǎn)，其余3例為橈動脈動脈采血處血腫，血腫直徑為3～6 cm。1例患者出現(xiàn)血壓下降，平均動脈壓(MAP)由溶栓前的75 mmHg降至56 mmHg，患者無自覺癥狀，予患者250 mL/h補液后約1 h好轉(zhuǎn)。

4 討論

治療急性肺血栓栓塞的主要目的是使栓塞的血管再通，溶栓和抗凝治療是肺血栓栓塞的主要治療手段［3］。阿替普酶是第二代溶栓藥物，是重組DNA技術(shù)制成的單鏈組織纖溶酶原激活劑(t-PA)，具有纖維蛋白特異性。當(dāng)纖維蛋白存在時，其激活纖溶酶原的作用明顯加強，激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而對血液循環(huán)中的纖溶酶原無激活作用，安全性較高［4］。阿替普酶作為新一代的溶栓藥物，無抗原性，半衰期短，過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，使用較為安全。盡管如此，在阿替普酶溶栓過程中，護(hù)理人員不僅要有扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的操作技能，還要掌握阿替普酶溶栓操作步驟和觀察要點，提高對病情觀察的預(yù)見性和準(zhǔn)確性。在溶栓前全面評估，加強心理護(hù)理，保證治療順利進(jìn)行;在溶栓過程中與醫(yī)生密切配合，嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予護(hù)理干預(yù)，有效減少藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，為溶栓成功提供可靠保證。

［1］Klok FA，Van Kralingen KW，Van Dijk AP，et al.Quality of life in long-term survivors of acute pulmonary embolism［J］.Chest，2010，138(6):1432-1440.

［2］Chelsea SK，Jeffrey LS，Joaqnin C，et al.Predicators of hemorrhagic fransfomai，on in patients receiving intra-aterial thromboloysis［J］.Stroke，2002，33:717-719.

［3］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC) ［J］.Eur Heart J，2008，29(18):2276-2315.

［4］Piazza G，Goldhaber SZ.Fibrinolysis for acute pulmonary embolism［J］.Vasc Med，2010，15(5):419-428.