吳紅

我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，避孕是實(shí)現(xiàn)計(jì)劃生育的重要措施。在眾多的避孕方式中，放環(huán)是目前我國(guó)采取的最多的避孕方式，使用率達(dá)到44.55%［1］。節(jié)育環(huán)一般在絕經(jīng)后半年內(nèi)取出。隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，導(dǎo)致陰道、宮頸、子宮開(kāi)始萎縮。主要表現(xiàn)為陰道萎縮，黏膜彈性差，子宮體變小，宮腔及宮頸管狹窄。隨著子宮內(nèi)膜萎縮，子宮肌壁薄弱，肌張力低下，使相對(duì)過(guò)大的節(jié)育器嵌入肌層［2］。同時(shí)宮頸組織變硬、彈性差，宮頸口緊閉，不易擴(kuò)張，甚至有的宮頸組織發(fā)生粘連，擴(kuò)張時(shí)機(jī)械阻力增加，取環(huán)時(shí)手術(shù)器械無(wú)法進(jìn)入宮腔操作，導(dǎo)致取環(huán)失敗。有報(bào)道絕經(jīng)＞1 年取環(huán)的成功率為56%［3］，作者對(duì)62 例絕經(jīng)＞1 年的婦女術(shù)前用米非司酮取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008 年1 月至2011 年12 月來(lái)我院取環(huán)的絕經(jīng)期婦女124 例，年齡47 ～61 歲，平均(54 ±3.63)年，帶環(huán)15 ～35 年，平均(23 ±2.77)年，絕經(jīng)1 ～13 年，平均(3 ±1.81)年。B 超確認(rèn)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，子宮有不同程度萎縮。無(wú)服用米非司酮的禁忌證，隨機(jī)分成米非司酮組與對(duì)照組各62 例。2 組婦女年齡、絕經(jīng)年限及孕產(chǎn)次方面比較差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)婦科檢查，查血常規(guī)、白帶常規(guī)、婦科B 超。124 例病人均有不同程度外陰皮膚、陰道黏膜彈性差，宮頸變小。米非司酮組采用上海華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)的米非司酮，25 mg/片。在取環(huán)術(shù)前2 d 口服米非司酮25 mg，2 次/d，共100 mg。于次日上午來(lái)我院行取環(huán)術(shù)。對(duì)照組婦女未服用任何藥物，直接取環(huán)。術(shù)中記錄宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量。術(shù)中出血量用10 ml 注射器抽入讀數(shù)。術(shù)后1 月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)［4］

1.3.1 子宮頸擴(kuò)張程度的判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)顯效:軟化良好，宮口略擴(kuò)張，5 號(hào)海格擴(kuò)張器可無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口。(2)有效:宮頸部分軟化，宮口略松弛，探針可以通過(guò)宮頸內(nèi)口，但需用4 ～5 號(hào)擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸。(3)無(wú)效:宮頸軟化不良，宮口未開(kāi)，探針通過(guò)宮頸內(nèi)口困難。1.3.2 取器效果:(1)順利:無(wú)需擴(kuò)張宮口，用取環(huán)器可以順利取出。(2)困難:取環(huán)器取器困難需擴(kuò)張宮口，或取環(huán)時(shí)需搔刮、牽拉、剪斷、抽絲才能取出。(3)失敗:未能取出或節(jié)育器有殘留。

1.3.3 取環(huán)綜合反應(yīng)程度判定標(biāo)準(zhǔn):(1)重度反應(yīng):疼痛不能忍受，出現(xiàn)惡心嘔吐，面色蒼白，大汗淋漓等。(2)中度反應(yīng):疼痛明顯，尚能耐受。(3)輕度反應(yīng):僅有下腹墜脹感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸松弛度 米非司酮組有50 例顯效，宮頸內(nèi)口能無(wú)阻力通過(guò)5 號(hào)擴(kuò)宮器。12 例有效，需用4 ～5 號(hào)擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮口。對(duì)照組有11 例顯效，28 例有效，23 例無(wú)效。2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。米非司酮組術(shù)中宮頸軟化、擴(kuò)張好。

2.2 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量 米非司酮組手術(shù)時(shí)間3 ～15 min，平均(3 ±1.4)min。出血2 ～7 ml，平均(3 ±1.3)ml。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間3 ～44 min，平均(10 ±2.1)min，出血5 ～20 ml，平均(7 ±2.1)ml。2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 取器效果 米非司酮組47 例順利取出，15 例困難取出。對(duì)照組11 例順利取出，49 例困難取出，2 例因?qū)m口緊，宮頸萎縮，探針無(wú)法進(jìn)入宮腔停止手術(shù)，2例失敗。2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。米非司酮組無(wú)1 例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，均成功取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)異常。

2.4 取環(huán)綜合反應(yīng)程度 米非司酮組7例中度反應(yīng)，55 例輕度反應(yīng)。對(duì)照組21例重度反應(yīng)，29 中度反應(yīng)，12 例輕度反應(yīng)。2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

米非司酮能有效作用于絕經(jīng)后婦女子宮，明顯改善宮頸條件，使宮頸口軟化、松弛，降低手術(shù)難度，提高取環(huán)成功率［5］。米非司酮對(duì)妊娠和非妊娠宮頸均有軟化作用，宮頸組織學(xué)變化主要是:膠原纖維腫脹、卷曲、降解，基質(zhì)的成分與結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)［6］。其可能機(jī)制如下:米非司酮是孕激素受體水平的拮抗劑，它與孕激素受體的結(jié)合能力較孕酮高3 ～5 倍，這是因?yàn)槊追撬就臉?gòu)型與孕激素受體更相配。孕激素抵制子宮膠原組織分解，通過(guò)抗孕激素使膠原分解加強(qiáng)。另外米非司酮抑制前列腺素脫氫酶(PGDH)的活性，PGDH是前列腺素降解的關(guān)鍵酶，當(dāng)它受到抑制時(shí)，內(nèi)源性前列腺素，尤其PGF2a明顯升高，內(nèi)源性前列腺素抑制膠原合成，從而使膠原減少，宮頸得以軟化［7］。

124 例婦女絕經(jīng)后宮頸口及子宮已萎縮，取環(huán)手術(shù)難度較大。有的婦女怕取環(huán)痛苦而未取，有的婦女不知道絕經(jīng)后要取出節(jié)育環(huán)。隨著絕經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，子宮萎縮加重，宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)對(duì)子宮內(nèi)膜及肌壁的損傷與嵌頓加劇，而節(jié)育環(huán)大小不變，所以引起節(jié)育環(huán)取出困難乃至嵌頓。一般建議患者盡量在停經(jīng)半年內(nèi)取出節(jié)育環(huán)。上環(huán)時(shí)要明確告訴患者節(jié)育環(huán)的使用時(shí)間，何時(shí)取環(huán)，環(huán)到期要及時(shí)更換，定期檢查，這樣可降低取環(huán)困難率。62 例絕經(jīng)后婦女，術(shù)前采用小劑量米非司酮軟化擴(kuò)張宮頸，結(jié)果宮口一次通過(guò)5 號(hào)擴(kuò)宮器達(dá)80.6%，減輕了患者的痛苦，降低了手術(shù)難度。同時(shí)因服用劑量小，幾乎無(wú)服藥不良反應(yīng)，為受術(shù)者接受，臨床操作性強(qiáng)，適合于臨床推廣。米非司酮特別適用于有雌激素敏感性腫瘤患者取環(huán)。

［1］ 劉云嶸.中國(guó)已婚育齡婦女避孕方法使用現(xiàn)狀及發(fā)展變化趨向［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，12(4):328.

［2］ 楊秀蘭，莊留琪. 絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器去留的安全性研究［J］. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1997，5(1):14.

［3］ 張仲芳，施如霞，陳麗萍，等. B 超監(jiān)視下宮腔鏡治療復(fù)雜性宮內(nèi)異物(附32 例臨床分析)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志2005，6(6):581-583.

［4］ 李燕，張雪英. 7-甲異炔諾酮聯(lián)合米索前列醇在絕經(jīng)后取宮內(nèi)節(jié)育器［J］. 中國(guó)生育健康雜志，2009，20(5):303.

［5］ 許紅，李燕雄，景玉梅.米非司酮在絕經(jīng)后婦女取環(huán)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)婦幼保健，2010，25 (26):3831-3832.

［6］ 翁梨駒，焦麗婭. 米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮頸組織學(xué)變化［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(9):522-525.

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