徐維虹

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是常見的新生兒畸形。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，活產(chǎn)兒中發(fā)病率為1/3000～1/4500，食管閉鎖不伴有食管氣管瘺的患者被分為A型或I型食管閉鎖，占食管閉鎖總數(shù)的5% ～7%［1］。在大多數(shù)I型食管閉鎖患兒中，食管盲端距離經(jīng)常太遠(yuǎn)無法1期直接吻合，目前多認(rèn)為盲端距離大于2～3 cm的食管閉鎖為長(zhǎng)段型食管閉鎖［1］。胸腔鏡治療先天性食管閉鎖目前在國(guó)際上比較常見，它以其良好的美容效果、術(shù)后并發(fā)癥少而越來越被人們接受［2］。由于其操作難度大，對(duì)手術(shù)者、麻醉師以及護(hù)理人員均提出了很高的要求。我院于2011年6月收治1例Ⅰ型食管閉鎖，經(jīng)胸腔鏡下分期手術(shù)(Ⅰ期食管盲端外牽引，Ⅱ期食管端端吻合)，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，年齡2個(gè)月，體重2510 g。入院時(shí)伴有肺炎、呼吸性酸中毒、黃疸，行上消化道造影證實(shí)為I型食管閉鎖，食管兩端相距6 cm，外院已行胃造瘺。入院后給予積極治療肺炎，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。經(jīng)保守治療后病情穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)得到調(diào)整后，先行胸壁外牽引，再進(jìn)行2期手術(shù)。

2 手術(shù)方法

2次手術(shù)均行氣靜復(fù)合麻醉。1期先胸腔鏡下進(jìn)行食管兩盲端充分游離，通過胸壁外進(jìn)針，垂直褥式縫合兩端食管漿肌層，將縫線以2枚紐扣固定在胸壁上，分別進(jìn)行相反方向牽引，并且每2天向鈕扣下墊入0.5～1 cm硅膠墊片向外牽引1次，使盲端相互靠近，以縮短兩者間距離，10 d后通過造影發(fā)現(xiàn)食管上下端已經(jīng)接近，之間的距離大約在1～2胸椎椎體，連續(xù)牽引2周后通過胸腔鏡進(jìn)行2期食管端端吻合手術(shù)。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 參與術(shù)前病例討論 雖然之前已有多例胸腔鏡下Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)的配合經(jīng)驗(yàn)，但是Ⅰ型分期手術(shù)尚屬首例，故術(shù)前手術(shù)室護(hù)士須與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)方案，熟悉手術(shù)步驟;了解1期手術(shù)中可能需要的特殊物品，并以專業(yè)角度提出自己的建議;了解手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，以便做好提前的預(yù)案準(zhǔn)備。

3.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 對(duì)1期手術(shù)中需要的紐扣固定物和硅膠墊進(jìn)行事先的滅菌準(zhǔn)備。由于食道閉鎖手術(shù)鏡下操作精細(xì)復(fù)雜，通常選擇5 mm 30°或45°視鏡以取得更好操作視野;但同時(shí)此類手術(shù)患兒多為新生兒，胸腔視野小，暴露困難，故操作鉗須準(zhǔn)備2把3 mm穿刺器及相應(yīng)器械。除胸腔鏡手術(shù)器械外，還應(yīng)備好常規(guī)開胸器械。

4 術(shù)中配合

4.1 患兒入室后立即置于專用兒科充氣式暖風(fēng)毯上，接暖風(fēng)機(jī)選擇43℃持續(xù)送風(fēng)，鋪巾后改為38℃送風(fēng)，術(shù)中可以安全的持續(xù)送風(fēng)，直至肛溫顯示36.5℃以上停止吹風(fēng)。

4.2 麻醉前先準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器及時(shí)清除食管上端盲袋內(nèi)唾液，以防反流造成誤吸;配合麻醉插管和動(dòng)靜脈穿刺。

4.3 將患兒置左側(cè)105°體位，注意保護(hù)骨隆突處并妥善固定;選擇嬰幼兒極板貼于右大腿處，同時(shí)覆蓋棉墊以防消毒液濺濕;用紗布蘸洗手液對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行初步清潔并擦干，協(xié)助醫(yī)師用記號(hào)筆在穿刺點(diǎn)定位。

4.4 配合鋪巾后，將各類導(dǎo)管、導(dǎo)線安置妥當(dāng)，無折疊;打開電源開關(guān)，使儀器處于備用狀態(tài)，調(diào)節(jié)CO2初始?jí)毫?mmHg，流量1L/min，氣胸后調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)頭低足高30°，術(shù)中根據(jù)手術(shù)視野需要以及麻醉氣道壓力和通氣指標(biāo)等隨時(shí)調(diào)整，氣胸壓力一般控制在6～8mmHg范圍之內(nèi)。

4.5 穿刺器放置完畢開始操作時(shí)，主刀醫(yī)師會(huì)移至患兒左側(cè)，巡回護(hù)士則應(yīng)將主顯示器相應(yīng)移至床頭端偏右，并且將各類電凝和超聲刀踏腳安放合適位置，以方便醫(yī)師視野與操作。

4.6 1期手術(shù)重點(diǎn)在于游離盲端，放置牽引線，選擇抗張力最強(qiáng)的3/0帶墊滌綸線作為牽引線，觀察遠(yuǎn)近端食管色澤良好，牽引線張力適中;2期手術(shù)則關(guān)注食管的裁剪和吻合，選擇可吸收的5/0抗菌涂層編織線進(jìn)行端端吻合，既減少組織損傷，同時(shí)可以提供更強(qiáng)的初始張力，更長(zhǎng)的傷口支撐;護(hù)士必須熟知手術(shù)步驟，通過電視屏幕迅速準(zhǔn)確遞給醫(yī)師所需要的器械，縮短手術(shù)時(shí)間。

5 討論

5.1 腔鏡手術(shù)保暖不能忽視 小兒腔鏡手術(shù)期間的體溫監(jiān)測(cè)常被忽視。近年來，研究表明，低體溫是小兒腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。加之本例患兒術(shù)前低體重營(yíng)養(yǎng)差，故保暖是術(shù)前麻醉、手術(shù)中以及術(shù)前后轉(zhuǎn)運(yùn)各個(gè)環(huán)節(jié)都需要強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。尤其是術(shù)中人工氣胸的冷CO2氣體在短時(shí)間大量注入，也會(huì)使體溫顯著下降。因此，采用帶加熱裝置的氣腹管，使氣體進(jìn)入胸腔前預(yù)先加熱;并且通過肛溫或鼓膜溫度的連續(xù)測(cè)定進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè);使用充氣式保溫毯持續(xù)吹暖風(fēng)，通過對(duì)體表施加一定溫度的高對(duì)流氣體，一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移;另一方面隔絕體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散［3］。可以達(dá)到一個(gè)較為理想的溫度，有效預(yù)防了術(shù)中低體溫的發(fā)生，是目前較新的保暖措施。

5.2 手術(shù)體位至關(guān)重要 鏡下后縱隔的暴露問題，也是影響手術(shù)能否進(jìn)行的重要因素，需有一個(gè)合適的手術(shù)體位和麻醉師術(shù)中的良好配合方能保證手術(shù)野的暴露。將患兒先放置左側(cè)90°體位，后再前傾15°，這個(gè)體位有利于右肺組織的下沉，使術(shù)野能較好的暴露。同時(shí)棉墊墊高左側(cè)腋下，減少對(duì)左腋神經(jīng)的壓迫。術(shù)中手術(shù)臺(tái)放至頭低足高位15°，本例2次手術(shù)均采取采用這種左側(cè)前傾側(cè)臥位+低壓CO2氣胸及肺的低壓通氣，獲得了理想的后縱隔的術(shù)中暴露。

5.3 從專業(yè)配合角度提高手術(shù)效率 患兒肺部情況差，無法長(zhǎng)時(shí)間耐受氣胸壓力，呼吸與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)都易受到影響。所以術(shù)前術(shù)中必須做好充足的準(zhǔn)備，熟悉手術(shù)步驟，精確傳遞，注重細(xì)節(jié)，以默契配合盡可能縮短手術(shù)時(shí)間?；純盒乇谳^薄，穿刺器進(jìn)入胸腔的部分較短，器械進(jìn)出時(shí)穿刺器易滑脫，故洗手護(hù)士術(shù)前可先剪小段16號(hào)乳膠管套于3 mm穿刺器頭端，露出進(jìn)入胸腔部分，乳膠管絲線固定;術(shù)中更換操作器械時(shí)，洗手護(hù)士須協(xié)助把持穿刺器;并且事先將操作桿涂油潤(rùn)滑;這些都可以有效防止術(shù)中穿刺器的滑脫，杜絕重新置管的可能和風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率。

5.4 術(shù)后與監(jiān)護(hù)室需提前電話交班和護(hù)送當(dāng)面交班患兒2次手術(shù)后均需帶管入監(jiān)護(hù)室，氣管導(dǎo)管需準(zhǔn)備呼吸機(jī)，胃管、胸腔引流管必須妥善固定，動(dòng)靜脈也要標(biāo)示交接清楚，所以巡回護(hù)士需在手術(shù)護(hù)理記錄單上的術(shù)后交班欄詳細(xì)描寫，并且提前電話與監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交班，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)須重點(diǎn)關(guān)注各導(dǎo)管的安全，與監(jiān)護(hù)室護(hù)士當(dāng)面交接患兒手術(shù)情況、各類導(dǎo)管以及皮膚狀況，同時(shí)雙方在交班欄簽字確認(rèn)。

6 小結(jié)

長(zhǎng)段型食管閉鎖的手術(shù)方式目前仍存在較大爭(zhēng)議，目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為，最佳方案應(yīng)為使用患兒自身食管進(jìn)行吻合，也最符合食管的生理［4］。延期手術(shù)和分期手術(shù)對(duì)存活率有顯著提高。在本病例中，我院結(jié)合Foker技術(shù)，運(yùn)用胸腔鏡行食管外牽引后食管端端吻合，并取得成功，提示胸腔鏡對(duì)于治療I型食管閉鎖是一種可取的手術(shù)方法，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。但是手術(shù)成功需要熟練的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)和技能作保證，要求護(hù)士技術(shù)嫻熟，配合默契，因此手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作的全過程，手術(shù)前充分估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種意外，提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備及預(yù)防措施，熟悉各種腔鏡器械的安裝與使用，才能在手術(shù)過程中保證配合的動(dòng)作準(zhǔn)確，連貫，迅速，從而縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

［1］Martinez-Ferro M.Thoracoscopic repair of esophageal atresia without fistula.In:Bax KNMA，Georgeson KE，Rothenberg SS，et al.Endoscopic surgery in infants and children［M］.New York:Springer Verlag，2008:207-219.

［2］Lobe TE，Rothenberg SS，Waldschmidt J，et al.Thoracoscopic repair of esophageal atresia in an infant:A surgical first［J］.Pediatr Endosurg Innov Tech，1999，3(3):141-148.

［3］張穎.預(yù)防手術(shù)中低體溫的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2008，22(6A):1413-1415.

［4］Foker JE，Linden BC，Boyle EM Jr，et al.Development of a true primary repair for the full spectrum of esophageal atresia［J］.Ann Surg，1997，226(4):533-543.