黃美霞，許麗麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

肝臟未分化肉瘤又稱胚胎肉瘤，是肝臟罕見的惡性腫瘤，多好發(fā)于兒童及青少年，成年病例極罕見［1］。單純性腰椎壓縮性骨折是指穩(wěn)定性骨折，無神經(jīng)損傷癥狀者。由于骨折部位特殊，臥床時(shí)間長，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如治療和護(hù)理不當(dāng)，會(huì)遺留后遺癥［2］。我科于2011年12月收治1例腰椎壓縮性骨折后28 d行胚胎肉瘤切除手術(shù)的患者，在醫(yī)護(hù)人員的積極治療與精心護(hù)理下，術(shù)后恢復(fù)良好，腰椎功能基本恢復(fù)，康復(fù)出院。

1 臨床資料

患者男，34歲。身高175 cm，體重54 kg。因28 d前發(fā)生車禍致第2腰椎壓縮性骨折，在外院行CT平掃檢查，發(fā)現(xiàn)右肝下段腫瘤，考慮原發(fā)性肝癌，于2011年12月7日由平車收治我科，腰部活動(dòng)明顯受限，患者自述吸煙10年，平均每日10支，入院后患者腰椎制動(dòng)，查總蛋白 58.2 g/L，白蛋白 28.8 g/L，前白蛋白59 mg/L，PT14.9s，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBC(+)。入院后予以靜脈保肝及靜脈高營養(yǎng)治療，在完善各項(xiàng)檢查及肝功能指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，于12月19日行右肝腫瘤切除術(shù)。術(shù)后予抗感染、止血、保肝及支持治療。12月22日病理報(bào)告為未分化胚胎型肉瘤。住院期間，腰椎功能恢復(fù)良好，12月24日患者可下床行走。12月28日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者由于車禍和意外傷害，已經(jīng)承受了精神和肉體上的雙重痛苦，當(dāng)?shù)弥闻K惡性腫瘤可能時(shí)，患者意志消沉，表現(xiàn)有拒絕手術(shù)的反抗治療心理，護(hù)士長把情況及時(shí)告知每名護(hù)士，要求與患者多溝通、多鼓勵(lì)，耐心向患者講解治療的必要性，根據(jù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的宣教和疏導(dǎo)，并對(duì)其家屬進(jìn)行溝通，形成一個(gè)以家庭為主線及醫(yī)護(hù)三方的支持系統(tǒng)，使患者以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 體位護(hù)理 腰椎壓縮性骨折患者要求4～6周長時(shí)間臥床休息［3］。絕對(duì)臥硬板床休息，傷椎后凸處墊軟枕治療，利用自身的重力和杠桿原理，使脊柱前柱受到牽拉，恢復(fù)壓縮椎體的高度和脊柱的序列，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥。外出檢查時(shí)用平車接送，需3人用手將患者平抬至平車上，或用滾動(dòng)法使患者軀干保持平直狀態(tài)成一整體滾至平車上。

2.1.3 營養(yǎng)支持 患者在車禍傷后，活動(dòng)減少，食欲下降，體重減輕。入院后給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)液及靜脈滴注高營養(yǎng)藥物的同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量和低脂肪的食物，如魚肉、禽類等高蛋白、容易消化的食物，同時(shí)鼓勵(lì)其多吃新鮮蔬菜、水果，患者長期臥床，囑多食粗纖維食物，保持大便通暢。飲食調(diào)護(hù)既是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵，也為機(jī)體增強(qiáng)免疫力，為肝臟手術(shù)做準(zhǔn)備。在通過藥物治療及飲食調(diào)節(jié)后?；颊咴谑中g(shù)前體重由入院時(shí)54 kg增至59 kg。

2.1.4 呼吸道準(zhǔn)備 由于患者臥床時(shí)間較長，防止術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和肺不張等并發(fā)癥。患者入院后被強(qiáng)制戒煙，將生理鹽水5 mL、注射用鹽酸氨溴索30 mg、吸入用異丙托溴銨溶液4 mL配制成霧化吸入液，每日4次霧化治療。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)其肺活量，改善肺功能。深、慢式呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽練習(xí)。術(shù)前2種呼吸訓(xùn)練方法交替進(jìn)行，每日3～5 次，每次5 min。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 患者術(shù)畢回病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每小時(shí)1次測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，妥善固定好各種引流管。患者由于腰椎壓縮性骨折，禁止硬膜外麻醉方式，術(shù)前采取全身麻醉方式，須定時(shí)對(duì)其進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，觀察患者呼吸情況，警惕喉頭水腫、聲帶嘶啞等麻醉后并發(fā)癥發(fā)生。此外，術(shù)后要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者切口滲血及引流液的量和顏色。

2.2.2 術(shù)后翻身及臥床護(hù)理 患者翻身時(shí)雙手抱緊腹部傷口，保持脊柱軸線翻身，局部固定，肩臀一致翻動(dòng)。側(cè)位時(shí)，可用墊枕頂住。患者在腹部手術(shù)后，由于腰椎壓縮性骨折，不能進(jìn)行大幅度的抬臀運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行熱敷、按摩腹部。按摩方法:從右下腹順著結(jié)腸由上、向左、向下按摩，每分鐘20～30次，每天3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)［4］?；颊哂谛g(shù)后3 d順利排氣，恢復(fù)進(jìn)食。

2.2.3 壓瘡的預(yù)防 該患者手術(shù)創(chuàng)傷大，腰部活動(dòng)受限，臥床時(shí)間長，術(shù)后疼痛明顯，不敢翻身及其他床上活動(dòng)，護(hù)理人員反復(fù)向患者及家屬講解翻身的重要性和各項(xiàng)預(yù)防壓瘡的方法，如白天翻身每2小時(shí)1次，晚上翻身每3小時(shí)1次，并經(jīng)常檢查受壓皮膚情況?；颊咦≡浩陂g皮膚保護(hù)完好，未發(fā)生皮膚受壓情況。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 患者在術(shù)中放置鎮(zhèn)痛泵，減輕了手術(shù)切口疼痛感，因麻醉藥物可抑制呼吸，在使用鎮(zhèn)痛泵期間，嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率及幅度，觀察有無不良反應(yīng)的發(fā)生。患者在術(shù)后表示腰部疼痛厲害，予腰部外貼狗皮膏及熱敷治療，促進(jìn)腰部血液循環(huán)，并囑家屬在病房播放輕音樂舒緩患者情緒，患者情緒上得到放松，疼痛感減輕。

2.2.5 早期活動(dòng) 護(hù)理人員幫助患者充分認(rèn)識(shí)適時(shí)正確的早期活動(dòng)對(duì)術(shù)后恢復(fù)及腰部功能恢復(fù)的重要性，待術(shù)后患者疼痛減輕后，術(shù)后1～2 d，在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下鼓勵(lì)患者做抬頭、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng);同時(shí)協(xié)助并指導(dǎo)患者做直腿抬高、屈曲練習(xí)，每組10～15次，每天3～4組。在患者拔除引流管后，術(shù)后第4天開始床旁活動(dòng)，患者腹部傷口用腹帶捆綁后，再帶上腰圍保護(hù)，站立時(shí)應(yīng)保持脊柱過伸位，行走時(shí)用手撐腰保護(hù)腰部。運(yùn)動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞為度。

3 小結(jié)

本病例為罕見的肝臟未分化胚胎性肉瘤，對(duì)化療、放療不敏感，惡性度較高，手術(shù)切除是肝臟肉瘤首選的治療方法［5］。再加上患者腰椎壓縮性骨折從受傷到完全康復(fù)或不完全康復(fù)，治療時(shí)間長，并發(fā)癥較多，心理變化大，護(hù)理工作顯得尤為重要。做好患者的心理護(hù)理工作，可使患者身心處于最佳狀態(tài)，能較好的配合治療和護(hù)理，可防止脊髓再損傷和預(yù)防慢性腰痛后遺癥的發(fā)生。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，防止出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也是胚胎肉瘤患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］譚曉宇，霍楓，蒲淼水，等.成人肝臟未分化肉瘤1例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27(1):96.

［2］唐春梅.30例單純腰椎壓縮性骨折的護(hù)理體會(huì)［J］.中國健康月刊(學(xué)術(shù)版)，2011，30(3):100-101.

［3］張娟.影響腰椎壓縮性骨折患者臥床依從性的因素與護(hù)理對(duì)策［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(7):787-788.

［4］樊祿素.24例胸腰椎壓縮性骨折病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9(10A):2579-2580.

［5］李培坤，耿小平，劉付寶，等.肝臟未分化胚胎性肉瘤2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.2010，18(5):399-400.