陳佳捷，倪 玲，包 斌，吳文惠2，，*

（1.上海海洋大學食品學院，上海 201306；2.上海水產(chǎn)品加工與貯藏工程技術研究中心，上海201306；3.上海海洋大學海洋科學研究院，上海 201306）

近30年來，臨床營養(yǎng)支持的方法（包括腸內與腸外途徑）有了迅速的發(fā)展，有關機體正常或疾病時代謝的研究也為之增多，了解更為深入，有的已達分子生物學水平[1]。對營養(yǎng)支持的要求也不再停留在維持機體的氮平衡，保持病人的瘦體物質（lean body mass），而是要維持細胞的代謝，保持組織器官的結構與功能，進而調控免疫、內分泌等功能及修復組織、促使病人康復[2]。臨床營養(yǎng)支持已參與或成為一種主要治療方法，營養(yǎng)支持的治療效果不僅是糾正和預防了治療對象的營養(yǎng)不足，而且可能更重要的是通過其中特異營養(yǎng)物的藥理學作用，達到治療目的，即新近提出的營養(yǎng)藥理學（nutritional pharmacology）概念[3]。

1 腸內營養(yǎng)支持的確立和發(fā)展歷程

腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液通過口服或管飼注入到患者的胃腸道內，從而提供患者所需要的營養(yǎng)素[4]。而腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持[5]。

1957年Greenstein等[6]為開發(fā)宇航員的腸內營養(yǎng)，研制一種化學成分明確的腸內營養(yǎng)制劑（chemically defined diet），這種制劑可維持大鼠的正常生長、生殖與授乳。1967年Dudrick等采用全腸外營養(yǎng)，經(jīng)腔靜脈置管輸入水解蛋白液、高滲葡萄糖、維生素等高滲溶液，解決了周圍靜脈不能耐受高滲、低p H液的問題，從而達到腸外可供給病人所需的營養(yǎng)量與質。同時，Randell[7]根據(jù)宇航員用的太空飲食中的化學成分確定飲食，現(xiàn)在稱之為要素膳（elemental diet，ED），應用于臨床的ED是在體外處理后，使其易于消化吸收。臨床上針對某些病人其胃腸功能雖有部分障礙，但仍能從胃腸道獲得所需要的營養(yǎng)，逐漸發(fā)展形成了營養(yǎng)支持的腸外與腸內兩大途徑。從此，不論病人的胃腸道有無障礙，消化、吸收功能是否存在，營養(yǎng)支持都可實施。

全腸外營養(yǎng)于60年代末應用于臨床，腸內飲食配方（formula defined diet）也于同期產(chǎn)生。隨著臨床實踐經(jīng)驗的增多、研究的深入，EN的優(yōu)勢逐漸呈現(xiàn)。與PN相比[8]，a.EN可改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長，防止細菌易位的發(fā)生。b.EN支持中營養(yǎng)物質經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質的合成和代謝調節(jié)；c.EN支持器官、組織的結構與功能，參與機體調控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發(fā)生；d.EN的操作與監(jiān)測簡單，對技術和設備要求低，使用過程較安全，給藥方便，并發(fā)癥少；f.接受EN的患者死亡率更低，住院費用更少。據(jù)英國利物浦大學Whiston醫(yī)院重癥監(jiān)護中心報道[9]，接受EN支持的患者花費顯著低于未給予EN的對照組。

經(jīng)過30多年的發(fā)展，EN支持逐漸被我國臨床醫(yī)學接受，成為“腸道有功能且能安全使用”時的首選。由于EN比PN更為價廉、簡便、有效、合乎生理，國外臨床應用EN與PN的比例已由從20世紀70年代的8∶2轉變?yōu)楝F(xiàn)在的2∶8，國內亦出現(xiàn)類似的發(fā)展趨勢[10]。當然，PN也有其優(yōu)點，腸功能嚴重障礙時，它仍然是有效的途徑，是不可廢去的途徑。

2 腸內營養(yǎng)支持的作用

營養(yǎng)的重要性早為人們所熟知，無論在傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學中都很強調營養(yǎng)的作用，但住院病人中仍有30%～50%屬營養(yǎng)不良，大多數(shù)住院病人處于營養(yǎng)不良的危險之中（見表1[11]）。

國內住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率也非常高：住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～55%，在一些重癥病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達80%。營養(yǎng)不良病人術后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，增加了患者的住院時間和死亡率，全歐洲進行的一項包含26所醫(yī)院涵蓋5000患者的多中心臨床調查[12]結果如表2所示：

在患者術后進行EN支持可改善這些情況，直接或間接地降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，提高了手術成功率。2003年Statton[13]進行的一項綜合分析，包括燒傷、危重患者、胃腸疾病、肝病、頜面手術、腫瘤患者進行和不進行EN支持的臨床效果，結果顯示EN可以顯著縮短住院天數(shù)、降低死亡率、降低并發(fā)癥率。

腸道是人體一個重要器官，其粘膜對全身血壓降低和供氧量減少尤為敏感。外科手術、創(chuàng)傷、休克等產(chǎn)生的血流動力學改變，可導致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道粘膜屏障功能，進而導致細菌易位的發(fā)生。在蛋白質營養(yǎng)不良時，由于機體免疫功能下降、腸粘膜損傷及腸道菌群失調，也易發(fā)生細菌易位。而EN有助于維護腸粘膜細胞結構和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長，刺激各種激素的分泌，促進胃腸蠕動，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。因此，早期的EN支持主要目的是減輕營養(yǎng)底物不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官、組織的結構與功能，參與機體調控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發(fā)生。在后期，EN支持進一步加速組織的修復，促進病人的康復[16]。

3 腸內營養(yǎng)制劑的類型

3.1 我國目前腸內營養(yǎng)制劑的分類概況

隨著EN支持應用領域的擴大和使用數(shù)量的上升，各種相應分類問題也逐步產(chǎn)生。目前我國市場上的制劑主要是來自歐美的進口產(chǎn)品或者是歐美藥廠在中國的合資產(chǎn)品，其中常用的EN藥物根據(jù)其化學結構及藥理作用分為兩大類：短肽型和整蛋白型[17-18]，詳見表3[19]，短肽型EN制劑是由蛋白質水解物為氮源所組成的要素膳（ED），經(jīng)少量消化過程便可吸收；整蛋白型EN制劑由整蛋白為氮源所組成的完全非要素膳（N-ED），經(jīng)消化過程方可吸收[20]。

3.2 歐洲腸內營養(yǎng)制劑分類

臨床營養(yǎng)制劑源于歐洲，歐洲臨床營養(yǎng)指南中的腸內營養(yǎng)制劑分類如下[27]：a.腸內營養(yǎng)配方：高分子配方（HMF）：又分為標準HMF、更改型HMF，后者又細分為專門為重癥監(jiān)護、呼吸疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、糖尿病患者使用的制劑；低分子配方（CDF）；要素膳（制劑）；短肽制劑；b.家庭制作腸內制劑；c.添加劑：膳食纖維（包括益生元），又分為不溶性纖維可溶性纖維；益生菌；谷氨酰胺。

4 腸內營養(yǎng)制劑的基本組成和特殊營養(yǎng)物質

腸內營養(yǎng)制劑的基本組成有：a.氮源：以L-氨基酸、蛋白質及其完全水解物或部分水解物的形式。氮源是構成組織和細胞的重要成分，如肌肉、骨骼及內臟主要由蛋白質組成，故應必須保證其攝入量。b.糖類：以單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉等形式。c.脂肪：有長鏈三酰甘油、中鏈三酰甘油和甘油單酯或甘油二酯等類型。d.維生素和微量元素：含量需全面、豐富，高于推薦的膳食需要量。f.纖維素：正常飲食纖維素攝取量為30g/d。

隨著對腸內營養(yǎng)的研究深入，近年來開始強調特異性營養(yǎng)物質及其營養(yǎng)效率。這里介紹近年來的幾個熱點，即谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、n-3脂肪酸和膳食纖維作為特殊營養(yǎng)物質添加物與腸內營養(yǎng)聯(lián)合應用。

4.1 谷氨酰胺

谷氨酰胺不僅是蛋白質合成的前體物質，而且是許多代謝途徑的中介物，是嘌呤、嘧啶和核酸等物質合成的前體和氮源的提供者。作為血液中最高濃度的氨基酸，谷氨酰胺起著在體內各組織中運送氮源的作用。谷氨酰胺是小腸粘膜細胞以及所有快速增長細胞，特別是免疫細胞的能源物質。Jensen等[21]將28例重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的病人隨機分為兩組（兩組谷氨酰胺含量相差6倍），分別接受10d的等熱量、等氮量腸內營養(yǎng)支持，結果表明，富含谷胺酰胺組降低蛋白分解代謝，改善免疫細胞功能。此外腸內營養(yǎng)添加谷氨酰胺可明顯減輕腸源性疾病如放射性腸損傷的粘膜結構損害[22]，促進短腸綜合征殘存小腸適應性代償[23-24]。

4.2 精氨酸

精氨酸為半必須氨基酸。在創(chuàng)傷、感染的嚴重應激時，補充外源性精氨酸，不僅可填補機體對精氨酸的需求，而且精氨酸還能促進生長激素及胰島素分泌，糾正代謝紊亂，減少創(chuàng)傷后氮的丟失，加速創(chuàng)傷愈合。Daly等[25]對16例腹部手術病人經(jīng)腸內給予精氨酸（25g/d），與14例給予甘氨酸，其觀察7d，結果顯示精氨酸組能更早地達到正氮平衡，對機體的免疫系統(tǒng)具有支持作用，精氨酸能產(chǎn)生具有免疫防御作用的NO，可加強腸道粘膜屏障，減少細胞易位的發(fā)生。Gianotti等[26]的研究表明，腸內給予精氨酸可調控清除細菌，提高腸源性膿毒癥和腹膜炎小鼠的存活率。

4.3 n-3脂肪酸

多不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfatty acid，PUFA）可分為n-3和n-6兩類。亞油酸是n-6 PUFA的一種，而α-亞麻酸屬n-3 PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可貯存于脂肪組織或進一步支飽和，延長為各種長鏈PUFA，選擇地進入細胞。一些與休克、感染及器官衰竭有關的炎癥介質包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是n-6 PUFA代謝產(chǎn)物。n-3 PUFA有促進免疫功能，減弱急、慢性炎癥反應的作用，在應用中可以增加外源性n-3 PUFA如魚油。Meydani等[27]將22例病人隨機分為兩組，一組口服富含魚油（1.23g EPA+DHA）的EN制劑，而另一組不含魚油，結果表明對照組IL-1、腫瘤壞死因子（TNF）和血漿單核細胞對刀豆素A（ConA）的反應升高，富含魚油組輔助T-細胞百分比下降而抑制T-細胞百分比上升。此外，n-3 PUFA還具有調節(jié)脂肪、糖及蛋白質代謝的功能，可降低血甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸濃度，減輕蛋白質分解，促進蛋白質合成，維持氮平衡。

4.4 膳食纖維

膳食纖維（dietary fiber，DF）是指源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的多糖（非淀粉多糖）和極少量木質素的總和。膳食纖維重要的生理意義在于：在結腸中細菌多糖酶分解膳食纖維產(chǎn)生酵解終產(chǎn)物——短鏈脂肪酸（short chain fatty acid，SCFA），主要包括乙酸、丙酸和丁酸。短鏈脂肪酸的生理功能包括：促進鈉的吸收，并繼而增加水的吸收；代謝產(chǎn)能；促進結腸血流增加；刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)；增加胃腸道激素的產(chǎn)生；增強結腸細胞的增殖；維持結腸內正常微生物群。含膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑可緩解長期住院病人便秘的痛苦，減少與腸內營養(yǎng)相關的腹瀉的發(fā)生，促使炎性腸道疾?。↖BD）病人的粘膜修復，維持危重病人的腸粘膜屏障，促進短腸綜合征（SBS）病人殘存小腸適應性代償[28]。

5 腸內營養(yǎng)制劑的國內外臨床應用

5.1 腸內營養(yǎng)應用于外科手術患者術后康復

國內首例換臉術[29]移植了包括皮膚、表情肌、上唇全層和鼻的全組織，患者術后不能進食，血紅蛋白等營養(yǎng)指標在術后急劇下降，醫(yī)生對患者進行了合理有效的營養(yǎng)支持，及時預防并糾正營養(yǎng)不良的發(fā)生，這保證了患者的組織修復及傷口的愈合。術后一周內以腸外營養(yǎng)為主，采用醫(yī)院自配靜脈營養(yǎng)液；兩周后逐漸增加EN供給量，使用了商品化的EN營養(yǎng)制劑[立適康（纖維型），西安力邦臨床營養(yǎng)公司]，由于口腔內創(chuàng)面的存在故從鼻胃管灌入營養(yǎng)制劑，由流質到勻漿膳，且應從低濃度到高濃度循序漸進。較好耐受EN后盡快過渡到經(jīng)口飲食，供給充足熱能、高蛋白、高維生素膳食。患者術后一周各項營養(yǎng)指標開始回升，術后兩周恢復至正常水平，很好地證明了EN支持的效果。

5.2 腸內營養(yǎng)應用于腦血管意外患者術后康復

有研究指出，及時、合理、有效的早期EN支持，對改善患者營養(yǎng)狀況和提高老年危重病人救治成功率具有積極意義[30]。在2007年1月至2009年12月，楊蘭等[31]針對78例老年原發(fā)性高血壓腦出血患者，39例隨機分入早期EN支持組，對照組39例接受PN支持，營養(yǎng)液選擇整蛋白型EN制劑。在營養(yǎng)支持前后，EN組血清白蛋白（Alb）明顯增高，血糖（GLU）、谷丙轉氨酶（ALT）明顯降低。孟陽等[32]在實驗中將120例高血壓腦出血術后患者隨機分為研究組和對照組，每組各60例，研究組術后48h開始EN支持，根據(jù)高血壓腦出血術后患者早期胃腸道特點，選用營養(yǎng)科配制的短肽型EN制劑，第4d后轉變?yōu)楦叩鞍仔腿珷I養(yǎng)素制劑，對照組為家屬自制流食，術后14d研究組在體重（WT）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清前蛋白（PA）、血液淋巴細胞總數(shù)（TLC）及胃腸道等主要并發(fā)癥情況及負氮平衡發(fā)生率均優(yōu)于自制流食組。

以上研究結果表明，高血壓腦出血的老年患者進行早期EN治療療效顯著，老年腦出血病人的早期足夠的營養(yǎng)支持，有助于機體的康復。早期EN支持的開展，可以使病人盡早獲得必需的營養(yǎng)物質，促進顱腦損傷后胃動力的恢復，從而增加了胃黏膜的防御作用[33-34]。同時，EN制劑操作方便，衛(wèi)生有保證，無論對于患者還是護理人員來說都是受益的。因此，選擇合理的EN制劑是高血壓腦出血患者術后首選的營養(yǎng)支持方式。

5.3 腸內營養(yǎng)應用于重癥并肝功能不全患兒的肝病康復

肝功能不全患兒的營養(yǎng)支持明顯有別于因康復須進行營養(yǎng)支持的患者，在這些患兒中進行營養(yǎng)支持，可能會因蛋白質的應用不當而加重病情，應選擇不增加肝臟的代謝負擔，且有防治肝衰竭作用的制劑[35]。楊軍紅等[36]觀察了含高支鏈氨基酸的肝病專用EN制劑對重癥并肝功能不全患兒肝功能和血清清蛋白水平的影響。30例患兒接受肝病專用EN制劑支持，30例接受整蛋白全營養(yǎng)型EN制劑支持，治療14d后兩組血清總蛋白、清蛋白及血紅蛋白均較治療前顯著升高，肝病專用組的ALT、谷草轉氨酶（AST）顯著低于整蛋白組。本研究結果表明，肝病專用型EN制劑在改善肝損傷患者的營養(yǎng)狀態(tài)，保護肝組織不受繼續(xù)損害具有良好的臨床效果。營養(yǎng)支持治療已成為危重患兒綜合治療的重要組成部分，并能促進受損的肝組織修復，保護肝功能，減少致病因素對肝臟的進一步損害，促進患兒早日康復。

5.4 腸內營養(yǎng)應用于改善膽囊切除術后患者的營養(yǎng)狀況和術后康復

楊威等[37]對2002年1月至2006年10月間實施膽囊切除術，且無其他器官功能障礙、無內分泌代謝障礙的患者進行早期EN支持。132例膽囊切除術后患者，73例給予早期（術后6h）預消化短肽低脂型EN制劑支持，59例術后4～6d給予EN支持，兩組EN支持方案相同。結果顯示術后6h營養(yǎng)支持組并發(fā)癥（切口感染、腹腔膿腫、膽瘺）發(fā)生率顯著低于4～6d營養(yǎng)支持組，血漿中前白蛋白及視黃醇結合蛋白較對照組上升明顯，這說明EN的支持可改善患者蛋白質的合成，從而較好地改善患者機體的營養(yǎng)狀況。研究表明，早期給予低脂型EN支持對加快膽囊術后患者傷口愈合具有顯著作用，能夠提高患者機體免疫力，增加患者對手術創(chuàng)傷的耐受力，改善負氮平衡，而且能減少手術患者的并發(fā)癥和病死率。

5.5 腸內營養(yǎng)應用于增強腫瘤化療患者的免疫功能和對化療的耐受性

許多肺癌病人由于化療引起的消化道不良反應及疾病本身原因常有不同程度的營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)惡病質，嚴重影響病人的治療效果和預后。所以在癌癥化療病人的營養(yǎng)治療中，應設法逆轉或阻止營養(yǎng)不良的繼續(xù)發(fā)展顯得非常重要。趙亮等[38]將60例肺癌化療病人分為EN治療組和對照組，每組各30例。兩組病人除給予正常飲食和治療外，對照組病人進行外周靜脈輸注20%脂肪乳、8.5%復方氨基酸、10%葡萄糖注射液和維生素等一般營養(yǎng)支持治療；EN治療組病人在對照組基礎上，給予整蛋白型EN制劑口服營養(yǎng)支持治療，低蛋白血癥者腸內補充適量乳清蛋白粉。兩周后，對兩組病人化療后的白細胞計數(shù)下降率、化療依從性和惡心、嘔吐發(fā)生率進行比較，EN治療組病人效果均優(yōu)于對照組，說明EN營養(yǎng)支持可使肺癌病人不良反應發(fā)生率減少，對化療的依從性增加。而且病人的人體測量值和營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組，說明增加EN支持可明顯改善肺癌病人的免疫功能和對化療不良反應的耐受性。

6 結論與展望

在臨床應用時，EN制劑的選擇需要根據(jù)患者的疾病情況來選擇合適的EN制劑。如果患者胃腸道的功能正常，應選用整蛋白配方，否則選用要素配方（氨基酸型、短肽型）；如果患者有某些特殊的飲食限制或有其他營養(yǎng)需求，則可給予疾病特異型配方或小兒配方。相比而言，EN較PN更具優(yōu)勢，更為價廉、簡便、有效、合乎生理。對于需要進行EN支持的患者，選擇適合的EN途徑，監(jiān)測患者的各項相關指標，使得EN制劑在營養(yǎng)治療中發(fā)揮最大的功效。目前，臨床EN支持已成為供給病人特殊營養(yǎng)需求、促進病人康復的重要手段之一。隨著分子營養(yǎng)學的不斷發(fā)展，個體化的EN支持需求愈發(fā)突出，利用特殊的營養(yǎng)素來減輕致病因素和調節(jié)整個機體代謝，成為當今臨床EN的新戰(zhàn)略。

目前國內外對營養(yǎng)制劑臨床應用的研究比較多，對制劑本身的研究，還停留在制劑配制中的安全性、穩(wěn)定性、有效性等制劑質量控制等層面，而開發(fā)新型有效安全的蛋白源，是臨床EN制劑領域一個重要的研究方向。海洋生物型臨床EN制劑是臨床EN制劑的一個新品種，有巨大的潛力和應用前景，其基料主要來源于海洋生物，主要是海洋貝類、魚類、藻類等。海洋生物由于其特殊的生活環(huán)境，蘊藏著大量功能特異、結構新穎的生理活性物質，為海洋生物型EN制劑提供優(yōu)質的蛋白質、功能肽、牛磺酸、糖蛋白、卵磷脂、多糖、益生元、維生素、礦物質等[39]。新型的海洋生物型EN制劑由于具有安全、高效、綠色、益生等優(yōu)點，為住院病人提供了更好的營養(yǎng)支持，顯著提高了其生活質量，在臨床上顯示出了巨大的生命力和應用價值。

多年來，臨床營養(yǎng)支持取得很大的發(fā)展，許多病人因此而獲益。營養(yǎng)支持的目的已從維持氮平衡、保持瘦肉體，到維護細胞代謝、改善與修復組織、器官的結構，調整生理功能，以促進病人的康復。當前的營養(yǎng)支持從應用方法到實踐理論都還沒有達到完美的程度，PN或EN的制劑、輸注方法與護理都還有不足處，尚不能達到臨床應用的滿意程度，有待進一步改進。未來臨床營養(yǎng)的趨勢，首先表現(xiàn)在其模式將向EN支持方式的轉化，同時強調營養(yǎng)藥理學作用及通過應用生長因子加強營養(yǎng)物質的作用?？梢灶A測，在將來我們將用營養(yǎng)和代謝調節(jié)劑來預防疾病和改善病情，營養(yǎng)支持將不再是輔助性治療手段，而將成為主要或次要的治療手段。

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