曾尚云,薛志林

（1.大同市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 大同 037006；

2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西 大同 037009）

腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)40例臨床分析

曾尚云1,薛志林2

（1.大同市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 大同 037006；

2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西 大同 037009）

目的探討腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)的手術(shù)方法，評估其安全性、可行性和臨床效果。方法對40例腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有病例均在腹腔鏡下完成全面分期手術(shù)，平均手術(shù)時間182min，術(shù)中平均出血量172mL，平均切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)15.3個，術(shù)后平均肛門排氣時間2.5 d，近期觀察無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡下進(jìn)行早期卵巢癌全面分期手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后病率低、住院時間短、臨床效果好，方法可行。

腹腔鏡；卵巢腫瘤；分期手術(shù)

在近20余年,卵巢癌的臨床診治經(jīng)歷了早期手術(shù)病理分期、晚期卵巢癌的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和紫杉醇配伍鉑類為首選的化療方案三大階段。由于這三大進(jìn)展,卵巢癌患者的5年生存率已由原來的30%左右上升到現(xiàn)在的50%,對于早期卵巢癌的治療也相應(yīng)發(fā)生著變化,尤其是隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)醫(yī)師的思維理念的改變、技術(shù)方法和操作技巧的提高。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥已不斷拓寬,我們對大同市第五人民醫(yī)院200703-201209期間經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的40例早期卵巢癌、術(shù)后聯(lián)合化療進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在大同市第五人民醫(yī)院于2007030-201209期間共實施早期卵巢癌腹腔鏡下全面分期手術(shù)40例,患者年齡35～65歲,平均50歲,體質(zhì)量51～73 kg,平均62 kg。遵從國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)分為：IA期8例,IB期3例,IC期12例,ⅡA期10例,ⅡB期5例,ⅡC期2例,所有病例均證實為惡性。切除標(biāo)本行常規(guī)石蠟切片病理檢查的結(jié)果為：透明細(xì)胞癌1例,未分化癌1例,子宮內(nèi)膜樣癌13例,黏液性囊腺癌10例,漿液囊腺癌15例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

陰道：術(shù)前3d陰道盥洗上藥;腸道：術(shù)前2 d飲食控制,口服抗生素羅紅霉素,術(shù)前12 h禁食并清潔灌腸;臍部：術(shù)前清洗臍部;飲食：術(shù)前12 h禁飲食;思想：與患者及家屬充分溝通,放下包袱,獲得戰(zhàn)勝疾病的勇氣及信心,術(shù)前22 h口服舒樂安定,保證充分的睡眠。麻醉采取氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉[1-3]。

1.2.2 手術(shù)步驟

1)膀胱截石位,頭低臀高,臀部超出床緣10 cm,陰道上舉宮杯,用穿刺套管在臍孔部穿刺注入CO2,建立氣腹,壓力維持在12～13 mmHg（1mmHg＝1.33 kp）,穿刺位點的選擇采用4穿刺孔法,左、右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c部位作5 mm×5 mm穿刺孔,于恥骨上2橫指距下腹正中線左、右旁開2 cm分別作5 mm穿刺孔,經(jīng)腹腔途徑,光學(xué)視管置入腹腔,常規(guī)全面探查盆腹腔[4-5]。

2)常規(guī)探查盆、腹腔各臟器并抽取積液,用生理鹽水對無腹腔積液者進(jìn)行盆腹腔沖洗,對積液或沖洗液檢查是否有癌細(xì)胞。

3)經(jīng)快速術(shù)中冰凍病檢確診后實施以下手術(shù)。①骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎術(shù)：超聲刀打開骨盆漏斗韌帶,分離輸尿管,暴露卵巢動、靜脈,于髂內(nèi)、外動脈分叉處Ligasure電凝、切斷。②全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)：Ligasure電凝、切斷輸卵管峽部、系膜和卵巢固有韌帶;切斷子宮圓韌帶;剪開子宮膀胱反折腹膜向下推膀胱至宮頸外口下0.5 cm;分離宮旁疏松結(jié)締組織并游離子宮動、靜脈,雙極電凝后切斷;超聲刀向下切斷主韌帶、骶子宮韌帶;于陰道前穹窿處橫行切開陰道壁,沿陰道穹窿環(huán)形切斷陰道,陰道完整取出子宮及雙側(cè)附件;用可吸收線腹腔鏡下連續(xù)鎖邊扣鎖縫合陰道斷端(中央留孔并放置T形引流管)。③大網(wǎng)膜部分切除術(shù)：沿橫結(jié)腸從肝區(qū)至脾區(qū)Ligasure分次鉗夾并凝斷大網(wǎng)膜。④闌尾切除術(shù)：超聲刀切斷系膜及其動靜脈,絲線結(jié)扎闌尾根部,荷包縫合。⑤盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：切除范圍為上界達(dá)髂總動脈、靜脈分叉上3 cm,下界達(dá)旋髂深靜脈,跨過髂外動脈處,外界達(dá)腰大肌外側(cè)2 cm,內(nèi)界達(dá)輸尿管內(nèi)側(cè),臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)，底界為閉孔神經(jīng)上方。切除順序：腹股溝深淋巴結(jié)-下1/2段髂外淋巴結(jié)-閉孔窩深部淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)－上1/2段髂外淋巴結(jié)-髂內(nèi)淋巴結(jié)-閉孔窩淺部淋巴結(jié),這樣切除的淋巴結(jié)為一整體,它的優(yōu)點由上向中,由下向中,從中往內(nèi)切除,臨床實踐證明這種方式較經(jīng)典方式需要的時間短,易于暴露3個關(guān)鍵的解剖點：旋髂深靜脈、閉孔神經(jīng)、髂內(nèi)外靜脈的分叉,減少副損傷的發(fā)生,閉孔神經(jīng)自然暴露,閉孔神經(jīng)四周的淋巴組織界限清晰,易于分離,減少了“經(jīng)典方式”暴露閉孔神經(jīng)時的出血和困難,切除的兩側(cè)整塊淋巴結(jié)分別置在各側(cè)髂窩處[6-8]。⑥隨機腹膜活檢：包括隔、雙側(cè)結(jié)腸旁隱窩、盆壁、膀胱反折、道格拉斯陷凹。

1.3 手術(shù)后的處理

術(shù)后36h拔除尿管,均進(jìn)行聯(lián)合化療,化療方案采用TP方案,國產(chǎn)紫杉醇(泰素)配伍卡鉑。36例已完成6個療程,4例仍在化療中。

1.4 觀察指標(biāo)

有術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、并發(fā)癥、切除淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥和住院時間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

40例患者均無保留生育功能要求,于腹腔鏡下成功完成全面分期手術(shù);用貝美麗激素替代治療術(shù)后2例潮熱癥狀明顯的患者。

2.2 手術(shù)時間和出血量

腹腔鏡下平均手術(shù)時間為182 min,術(shù)中平均出血172 mL,所有患者均無輸血。

2.3 腫瘤轉(zhuǎn)移情況

平均切除淋巴結(jié)總數(shù)為15.3個,其中盆腔淋巴結(jié)陽性5例,腹主動脈周圍淋巴結(jié)均陰性,積液及沖洗液中找到惡性細(xì)胞者3例,乙狀結(jié)腸旁溝粘連部位活檢陽性者2例,腹膜隨機活檢均無轉(zhuǎn)移。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者平均住院13.1 d,術(shù)后36 h內(nèi)均可下床活動,平均排氣時間2.5 d,排氣后即可進(jìn)軟食。

2.5 療效觀察

40例患者隨訪期間無手術(shù)并發(fā)癥,無腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移。2例ⅡB期患者術(shù)后16月發(fā)生腹水, CA125持續(xù)升高,腹腔鏡探查結(jié)果未找到復(fù)發(fā)病灶, 1例ⅡC期術(shù)后21月出現(xiàn)盆腹腔廣泛粟粒樣復(fù)發(fā)腫瘤,2例ⅡC期術(shù)后19月陰道殘端復(fù)發(fā)。

3 討論

初始治療早期卵巢癌是影響病人預(yù)后的重要因素,手術(shù)的規(guī)范性、徹底性及其與化療的合理配合至關(guān)重要,早期全面分期術(shù)是卵巢癌初始治療的最重要部分。我院開展的腹腔鏡下卵巢癌早期全面分期術(shù),到目前已成功完成40例,無1例中轉(zhuǎn)開腹。臨床效果與開腹手術(shù)相比,手術(shù)出血量、持續(xù)時間、淋巴結(jié)切除數(shù)目都明顯減少,說明腹腔鏡下卵巢癌早期全面分期手術(shù)能達(dá)到預(yù)期效果,能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的療效,方法切實可行[9]。本研究對術(shù)后患者經(jīng)1～36月的隨訪,無穿刺孔轉(zhuǎn)移,無復(fù)發(fā)腫瘤。因隨訪時間僅3年,遠(yuǎn)期療效尚待積累更多的臨床資料。

早期卵巢癌要進(jìn)行全面的分期手術(shù),如首次手術(shù)沒有做到全面分期,則應(yīng)在化療開始前再進(jìn)行分期手術(shù)。要在腹腔鏡下完成理想的全面分期術(shù),選擇病例很重要,本研究選擇病例為術(shù)前考慮為早期卵巢癌或術(shù)中確診卵巢癌早期患者,均分期早,盆腹腔粘連不明顯,且無其他合并癥[10]。接受腹腔鏡下全面分期術(shù)病例適應(yīng)癥為早期、能耐受手術(shù)、無嚴(yán)重的心肺疾患、無急性彌漫性腹膜炎。禁忌癥為分期晚、腫瘤過大并與周圍組織粘連嚴(yán)重、多處較大轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜呈餅狀者。另外,對于大網(wǎng)膜肥厚且體型肥胖者應(yīng)根據(jù)術(shù)者專業(yè)水平?jīng)Q定是否實施該手術(shù)。參考文獻(xiàn)

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〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

Clinical Value of Com prehensive Staging Operation for Early Ovarian Cancer under Laparoscope1

ZENG Shang-yun1，XUE Zhi-lin2
（1.Section of Gyneclogy and Obstetrics，The Fifth People＇s Hospital，Datong Shanxi，037006；2.School ofMedical，Shanxi Datong University，Datong Shanxi，037009）

Objective To explore the value of comprehensive staging operation for early ovarian cancer under laparoscope and evaluate its safety，feasibility and clinical results.Methods A retrospective analysiswas done on clinical data of 40 patientswith ovarian carcinoma treated with comprehensive staging operation under laparoscope.Results All patients received operation under laparoscope，with mean operation duration of 182 minutes，mean intra-operative blood loss of 172 mL and mean 15.3 pelvic and paraaorticymph nodes resected.Themeantime of passage of gas by anus was 2.5 days postoperatively.Short-term results showed no severe operative complications.Conclusions Comprehensive staging operation for early ovarian carcinoma under laparoscope has advantages ofminor trauma，less complications，fast recovery，sound clinical results and feasibility.

laparoscope；ovarian carcinoma；staging operation

R28；R87

A

2012－08－08

尚曾云(1975－），女，山西大同人，主治醫(yī)師，研究方向：婦科疾病。

1674-0874（2013）03-0049-02