陳永軍，賈宏嶺，馮 浩

（安徽省含山縣人民醫(yī)院骨科，安徽含山238100）

·論 著·

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及早期活動(dòng)治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效分析

陳永軍，賈宏嶺，馮 浩

（安徽省含山縣人民醫(yī)院骨科，安徽含山238100）

目的探討踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合早期活動(dòng)的治療效果。方法對(duì)48例移位的踝關(guān)節(jié)骨折均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，外踝骨折采用切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定，內(nèi)踝骨折采用空心拉力螺釘固定，后踝骨折關(guān)節(jié)面受累超過(guò)1/4者行空心加壓螺釘固定，對(duì)伴有下脛腓韌帶損傷者，以全螺紋螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。術(shù)后患者即刻進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后早期進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉，逐漸過(guò)渡至部分負(fù)重和全部負(fù)重。術(shù)后隨訪(fǎng)患者，根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)定患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果本組48例骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為12～20周，平均15周。48例患者獲得3～26個(gè)月隨訪(fǎng)，踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈活動(dòng)平均達(dá)50°（31～68°），內(nèi)翻-外翻平均達(dá)48°（42～56°）。根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)40例，良6例，可2例，優(yōu)良率為95.8％。結(jié)論切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，可使患者獲得良好的治療效果，降低踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

骨折；踝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定器

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年3月—2012年8月我科收治踝關(guān)節(jié)骨折患者73例，將其中單側(cè)閉合踝關(guān)節(jié)移位骨折48例納入本研究，將伴有其他部位骨折或開(kāi)放骨折患者排除。男性27例，女性21例；年齡17～77歲，平均48.5歲；左側(cè)20例，右側(cè)28例。本組包括單踝骨折19例，雙踝骨折24例，三踝骨折5例，其中7例伴下脛腓聯(lián)合損傷。致傷原因包括扭傷18例，高處墜落9例，車(chē)禍傷10例，運(yùn)動(dòng)損傷3例，壓砸傷8例。根據(jù)Danis-Weber分類(lèi)［7］，A型骨折11例，B型25例，C型12例。所有骨折均為新鮮骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后行石膏托或支具制動(dòng)，抬高患肢，活血、消腫治療，直至腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后再行手術(shù)，本組患者傷后3～10d（平均6d）行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，必要時(shí)行CT及MRI檢查，以明確關(guān)節(jié)面骨折情況。

1.2.2 手術(shù)方法：行腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。對(duì)于外踝骨折，作外側(cè)縱弧形切口，顯露骨折端，解剖復(fù)位骨折，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。若外踝骨折為短斜形或骨折線(xiàn)位于脛距關(guān)節(jié)面以上的橫形骨折，可選用1/3管型接骨板、重建接骨板或腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板，同時(shí)可加用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘垂直于骨折線(xiàn)固定骨折端。若外踝骨折為橫形且骨折線(xiàn)位于脛距關(guān)節(jié)面以下，可選用松質(zhì)骨螺釘固定，注意避免螺釘穿透外踝內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。對(duì)伴有下脛腓聯(lián)合分離的患者，于踝關(guān)節(jié)面上方2～3cm范圍內(nèi)自腓骨后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)呈25～30°方向平行于脛距關(guān)節(jié)面置入4.5mm皮質(zhì)骨螺釘，穿過(guò)腓骨兩層皮質(zhì)及脛骨外側(cè)皮質(zhì)固定。對(duì)于后踝骨折，如果在踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片上累及關(guān)節(jié)面≥1/4以上或后踝移位＞2mm，需行復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于移位不嚴(yán)重的后踝骨折，可采取閉合復(fù)位，C型臂透視下微創(chuàng)置入1～2枚合適直徑的空心螺釘加壓固定骨折塊；對(duì)于骨折移位嚴(yán)重者，為了更好地顯示骨折塊并解剖復(fù)位，我們采取后外側(cè)切口［8］直視下復(fù)位骨折，再固定。對(duì)于內(nèi)踝骨折，以?xún)?nèi)踝尖為中心作內(nèi)側(cè)弧形切口，充分顯露骨折端，清理骨折處嵌入的軟組織及血凝塊，解剖復(fù)位骨折，先用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，再與骨折線(xiàn)垂直的方向置入導(dǎo)針，選用1～2枚空心螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后第1天即開(kāi)始在鎮(zhèn)痛措施情況下行患側(cè)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，首先行背伸5°至跖屈10°范圍被動(dòng)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)范圍，一般術(shù)后2周內(nèi)達(dá)到最大活動(dòng)范圍；同時(shí)開(kāi)始內(nèi)外翻鍛煉，并逐步增加活動(dòng)范圍。鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天行非負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉，逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重。根據(jù)X線(xiàn)片骨折愈合情況，確定負(fù)重鍛煉的進(jìn)度，一般在術(shù)后12周骨折線(xiàn)全部消失時(shí)完全負(fù)重。對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)用螺釘固定的患者，在開(kāi)始負(fù)重鍛煉時(shí)局麻下取出螺釘。根據(jù)Baird-Jackson系統(tǒng)進(jìn)評(píng)估患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況［9］。Baird-Jackson評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、活動(dòng)范圍、X線(xiàn)表現(xiàn)等。

2 結(jié) 果

本組48例患者切口愈合良好，無(wú)感染、皮膚切口邊緣壞死等軟組織并發(fā)癥發(fā)生。48例踝部骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為12～20周，平均15周。48例患者獲得3～26個(gè)月隨訪(fǎng)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，背伸-跖屈活動(dòng)范圍平均達(dá)50°（31～68°），內(nèi)翻-外翻平均達(dá)48°（42～56°）。根據(jù)

Baird-Jackson系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)40例，良6例，可2例，優(yōu)良率為95.8％。本組1例患者外踝骨折恢復(fù)欠佳，骨折畸形愈合，與健側(cè)相比，腓骨長(zhǎng)度輕度短縮；1例患者固定下脛腓聯(lián)合的螺釘取出時(shí)間較晚，螺釘術(shù)后20周斷裂，下脛腓聯(lián)合間隙輕度增寬，踝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)。末次隨訪(fǎng)，患者均無(wú)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象或局部癥狀。

3 討 論

3.1 踝關(guān)節(jié)移位骨折的治療原則：踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端、距骨及其周?chē)g帶組成，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緊密。踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)于移位的踝關(guān)節(jié)骨折，局部條件允許時(shí)應(yīng)早期手術(shù)［10］，要求解剖復(fù)位骨折塊，并恢復(fù)內(nèi)、外踝正常生理斜度，以使脛骨遠(yuǎn)端踝穴與距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面吻合一致，適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的形態(tài)，否則會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［11］。因此，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定是治療移位踝關(guān)節(jié)骨折的標(biāo)準(zhǔn)方案［3］。

3.2 內(nèi)固定物的選擇：①外踝骨折的手術(shù)治療。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為解剖復(fù)位外踝骨折并恢復(fù)其長(zhǎng)度是踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療關(guān)鍵的一環(huán)［12-13］。所以，術(shù)中應(yīng)首先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度和外翻角，避免肢體遠(yuǎn)端，同時(shí)避免距骨因失去支撐而向外傾斜，有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及其他部分骨折的復(fù)位。為了堅(jiān)強(qiáng)固定，我們根據(jù)骨折線(xiàn)的方向、骨折的部位和骨折塊的大小選用重建接骨板、1/3管型接骨板或解剖接骨板固定，防止其再移位。②內(nèi)踝骨折復(fù)位后，我們多采用1～2枚4.0mm空心螺釘以與骨折線(xiàn)垂直的方向置入，加壓固定。③后踝骨折是否需內(nèi)固定治療，主要依據(jù)關(guān)節(jié)面受累和骨折移位程度。侯凌楓等［14］認(rèn)為骨折塊累及關(guān)節(jié)面＜1/4時(shí)，脛骨剩余關(guān)節(jié)面足以提供穩(wěn)定的負(fù)重面使距骨維持于合適的位置，因此一般不會(huì)出現(xiàn)功能障礙。Michelsen等［15］認(rèn)為，腓骨骨折復(fù)位固定后后踝骨折移位仍超過(guò)2mm時(shí)，需行解剖復(fù)位。我們?cè)谑中g(shù)中，首先復(fù)位固定外踝骨折，然后再透視觀察后踝骨折。如果后踝骨折移位仍超過(guò)2mm或骨折累及關(guān)節(jié)面≥1/4時(shí)，我們以1～2枚空心螺釘加壓固定。④下脛腓聯(lián)合分離的固定，下脛腓關(guān)節(jié)處存在明顯壓痛，并且在踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片下脛腓聯(lián)含間隙＞6mm，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，可診斷為下脛腓聯(lián)合分離。對(duì)下脛腓聯(lián)合分離，可采用1枚4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘固定，還需注意修復(fù)三角韌帶［16］。這樣可提供早期、牢固的固定，有利于脛腓韌帶的修復(fù)，避免發(fā)生踝關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)和早期關(guān)節(jié)退變［1］。此外，固定下脛腓

聯(lián)合便于踝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期被動(dòng)活動(dòng)和非負(fù)重鍛煉。但是為了避免下脛腓聯(lián)合固定螺釘影響早期負(fù)重鍛煉以及延遲取出可能使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限［17-18］，我們一般于術(shù)后6～8周開(kāi)始部分鍛煉時(shí)取出螺釘。這樣既保證受損韌帶的修復(fù)，同時(shí)又避免了固定螺釘在關(guān)節(jié)部分負(fù)重后發(fā)生斷裂。

3.3 早期康復(fù)鍛煉：早期功能鍛煉可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Ahl等［19］建議術(shù)后第2周即開(kāi)始患側(cè)踝關(guān)節(jié)早期主動(dòng)鍛煉，Chang等［20］證實(shí)早期關(guān)節(jié)活動(dòng)可刺激關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，有助于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Farsetti等［1］進(jìn)行了對(duì)比研究，比較踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后即刻行早期被動(dòng)連續(xù)功能鍛煉與未行早期被動(dòng)連續(xù)鍛煉的患者的長(zhǎng)期療效，經(jīng)至少10年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)早期鍛煉患者的功能恢復(fù)和影像學(xué)表現(xiàn)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，我們術(shù)后指導(dǎo)患者早期行被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和韌帶修復(fù)，促進(jìn)骨折愈合；隨訪(fǎng)患者，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)明顯受限，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到95.8％。

總之，對(duì)于踝關(guān)節(jié)移位骨折，我們推薦切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)中需解剖復(fù)位骨折塊、堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后早期進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，可使患者獲得良好的治療效果，同時(shí)降低踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.425

B

1007-3205（2013）06-0704-03踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)損傷［1-2］。踝關(guān)節(jié)移位骨折通常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療［3］，以充分復(fù)位骨折、堅(jiān)強(qiáng)固定，避免踝關(guān)節(jié)早期發(fā)生退變性改變［4］。有學(xué)者采用手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)移位骨折后，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，獲得了良好的療效［1，5-6］。自2006年3月，我科亦采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合早期功能鍛煉治療踝關(guān)節(jié)移位骨折，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

2013-03-18；

2013-04-08

陳永軍（1969-），男，安徽含山人，安徽省含山縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.031