封蕾 施榕 宋徽江 楊勇

(1.上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200124；2.上海交通大學公共衛(wèi)生學院 上海 200025）

浦東新區(qū)三林及周邊的北蔡、川沙、合慶鎮(zhèn)屬城鄉(xiāng)結合地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔著農村人口和大量外來務工人員的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。隨著鎮(zhèn)村一體化建設的深入推進，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的統(tǒng)一管理。通過對鄉(xiāng)村醫(yī)生工作現狀、崗位培訓和學歷教育需求的調查，有助于社區(qū)衛(wèi)生服務中心為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更加符合實際需求的崗位培訓，對有學歷要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供再教育機會，將有利于農村家庭醫(yī)生制服務的全面開展。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2012年8-9月，浦東新區(qū)三林及北蔡、川沙、合慶地區(qū)在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生共計170人。其中三林及北蔡、川沙、合慶地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生數分別為：31、20、65、54人。

1.2 方法

自行設計鄉(xiāng)村醫(yī)生調查問卷，內容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況、工作現狀、培訓情況、教育需求等，由經過統(tǒng)一培訓的家庭醫(yī)生負責調查。共發(fā)放調查問卷170份，三林、北蔡、川沙、合慶分別回收30、15、63、53份，合計161份，回收率為94.7%。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據錄入采用Epidata軟件，并采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。

2 結果

2.1 一般情況

161名鄉(xiāng)村醫(yī)生中男41名（25.5%），女120名（74.5%）；在職人員占69.6%，退休返聘占30.4%；年齡23～68歲，平均年齡（48.2±3.1）歲，其中年齡≤30歲占7.5%，31～45歲占32.3%，46～60歲占45.3%，＞60歲占14.9%；平均工作年限為25年；學歷：初中或中專占47.8%，高中占8.1%，大專占42.9%，本科占1.2%；職稱：無職稱占9.3%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占29.8%，助理醫(yī)師占54.1%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占6.8%（表1）。

表1 4個鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結構 n(%）

2.2 工作現狀

鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的服務主要為基本醫(yī)療、慢性病管理、健康宣教、婦幼保健、傳染病防治、計劃生育指導、殘疾人康復指導及藥品管理等。以2011年的工作報表為依據，每名鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均基本醫(yī)療服務5 250人次，公共衛(wèi)生服務2 976人次（表2）。

2.3 業(yè)務培訓情況

2.3.1 崗位培訓

表2 4個鎮(zhèn)衛(wèi)生室年基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務量

有43.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加過全科醫(yī)學的崗位培訓。鄉(xiāng)村醫(yī)生參加崗位培訓1～2次/年的占28.0%，3～4次/年的占43.5%，5～6次/年的占28.5%。由區(qū)鎮(zhèn)初保辦和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的占97.6%，由二、三級醫(yī)院組織的僅占2.4%。

2.3.2 培訓內容

54.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為基本醫(yī)療培訓非常重要，60.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為公共衛(wèi)生崗位培訓重要。基本醫(yī)療7項培訓內容排序，依次為診療能力、病史采集及病史書寫、藥學知識與處方書寫規(guī)范、接診及醫(yī)患溝通技巧、轉診標準和適時轉診能力、家庭病床訪視、中醫(yī)及適宜技術；公共衛(wèi)生8項培訓內容排序，依次為慢性病管理與隨訪、健康宣教、建立居民健康檔案、婦女兒童保健、腫瘤社區(qū)訪視、傳染病防治、計劃免疫指導、計劃生育指導。

2.3.3 培訓形式

82.6%的鄉(xiāng)村醫(yī)生希望的培訓形式為“半脫產”；可接受的培訓時間：1～3月占38.5%，3～6月占51.6%，6～12月占為7.5%。認為適宜的培訓地點：所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心占70.2%，區(qū)級及以上醫(yī)院占26.7%，在村衛(wèi)生室接受上級醫(yī)生指導的占3.1%。

2.4 學歷教育

46.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生有參加學歷教育的意向，以提高自己的學歷水平；分別有24.0%、53.3%、22.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生希望通過全脫產、夜大、網絡教育的形式完成學歷教育；涉及學歷教育的經費,100.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生都希望社區(qū)衛(wèi)生服務中心給予部分經濟補助。

2.5 個人意愿

對是否愿意參加所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的崗位培訓，88.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示愿意。希望通過崗位培訓和學歷教育提高業(yè)務技能（89.5%），參加職稱評定或晉升（30.8%），獲取證書或文憑（26.6%）；11.1%的人員表示不愿意，原因依次是年齡偏大、培訓期間工資待遇問題、地點不方便、工作離不開、執(zhí)業(yè)范圍受限、認為沒有必要。

3 討論

以村衛(wèi)生室為基礎的衛(wèi)生服務網絡在我國農村存在已有近半個多世紀，并已成為國家衛(wèi)生體系的重要組成部分。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔了廣大農村居民的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等衛(wèi)生服務工作。隨著農村城市化進程的加快，原有的農村衛(wèi)生服務模式已不能滿足農村居民日漸增長的醫(yī)療需求和醫(yī)療消費水平，需要逐漸向城市社區(qū)衛(wèi)生服務模式過渡。通過調查我們發(fā)現目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍還存在著諸多不足，探討對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展全科培訓，使其轉變觀念并掌握全科知識與技能，成為全科醫(yī)生的助手是當務之急。

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生現狀分析

現階段各鎮(zhèn)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍呈“一高三低”狀況[1]，即高年齡（＞45歲占60.2%）、低學歷、低職稱、低水平。在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生1/3是退休返聘人員，崗位穩(wěn)定性差，且很多人員未經過系統(tǒng)的醫(yī)學專業(yè)培訓就從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生素質的高低將直接影響廣大農民的健康及農村衛(wèi)生工作的成敗。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍建設不僅要靠政府部門制定相應的規(guī)劃，設立鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化教育機構，還要有激勵機制鼓勵新生力量加入到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中來[2]。鎮(zhèn)村一體化管理后，作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心有責任承擔鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓工作，不僅要支持鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷教育和繼續(xù)教育，還必須規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科培訓，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合能力，適應新形勢下醫(yī)療服務的新模式。

3.2 加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓

此次調查結果顯示，有44.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生已接受?？萍耙陨系母叩柔t(yī)學教育，并有46.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生希望通過學歷教育進一步提升學歷。?？频膶W歷教育更多的是以理論授課形式進行，臨床實踐的時間有限，對培養(yǎng)面向個人、家庭和社區(qū)為主的全科醫(yī)生還缺乏經驗?，F有的鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓制度雖能保證80.0%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受定期的崗位培訓[3]，但仍有培訓內容不系統(tǒng)、不規(guī)范，培訓質量不高等問題存在。

3.2.1 注重鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗培訓

要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體素質，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓是重點。在崗培訓可以減少鄉(xiāng)村醫(yī)生脫離工作崗位的時間及鄉(xiāng)村醫(yī)生因外出培訓而減少的經濟收入。更主要的是可以根據鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際需求，制定相應的培訓計劃，采用形式多樣的培訓方式。本次調查顯示，有88.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生有意愿接受繼續(xù)教育，且89.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生是以提高技能為目的。

3.2.2 改進在崗培訓的內容和方式

本次調查結果提示我們：①當前的鄉(xiāng)村醫(yī)生對公共衛(wèi)生與預防保健的培訓需求較基本醫(yī)療高，這與居民的服務需求及大量的外來人口導入有直接關系，因此應該加強公共衛(wèi)生與預防保健方面的知識培訓。②培訓方式的改進，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗培訓主要由區(qū)鎮(zhèn)合管辦和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供，多以集體授課和短期臨床實踐為主，培訓質量較低。鄉(xiāng)村醫(yī)生表示有意愿接受臨床進修，可能的情況下會進行脫產培訓，可接受的培訓時間長度為3～6個月為宜；鄉(xiāng)村醫(yī)生希望有直接的臨床指導，社區(qū)衛(wèi)生服務中心委派具有一定工作經驗的醫(yī)生定期到村衛(wèi)生室進行指導值得探討。

3.2.3 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科意識

此次調查涉及的4個鎮(zhèn)均屬于城鄉(xiāng)接合地區(qū)，已逐步開展家庭醫(yī)生責任制服務模式，全科醫(yī)生是提供服務的主體，而鄉(xiāng)村醫(yī)生對本地區(qū)的衛(wèi)生狀況比較了解，將是全科醫(yī)生在農村地區(qū)的有力助手。這些地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅43.5%參加過全科醫(yī)學的培養(yǎng)，多以在崗短期培訓為主，沒有經過系統(tǒng)的、正規(guī)化全科培訓。

本社區(qū)衛(wèi)生服務中心已創(chuàng)建成為上海市全科醫(yī)學社區(qū)教學基地，具備了對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展全科社區(qū)實踐的教學能力，而且在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行在崗培訓，省時省錢，是比較理想的培訓基地。本中心將年齡在45周歲以下，經過鄉(xiāng)村醫(yī)生系統(tǒng)化、正規(guī)化培訓并取得相當于中專水平畢業(yè)證書的在崗醫(yī)生作為全科醫(yī)學知識培訓的對象[4]，已經取得很好的效果。

3.3 增加激勵機制，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓積極性

鎮(zhèn)村一體化管理后，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行管理，中心首先要確保鄉(xiāng)村醫(yī)生有穩(wěn)定的工資收入，確定其在農村地區(qū)衛(wèi)生服務中的重要性，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也要設立專項經費提供鄉(xiāng)村醫(yī)生外出進行培訓和進修學習。并將培訓納入鄉(xiāng)村醫(yī)生考核范疇，將考核結果與其工資獎勵、職稱聘任等掛鉤，充分提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓積極性，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體素質有所提高[5]。

總之，上海正在大力推進家庭醫(yī)生責任制服務，鄉(xiāng)村醫(yī)生要成為全科醫(yī)生的助手，勢必要加強再培訓，尤以全科知識的技能培訓為重，逐步提高服務能力，滿足農村地區(qū)日益增長的衛(wèi)生保健需求。

參考文獻

[1]李明媚, 曹斌, 周文泳.農村城市化進程中鄉(xiāng)村醫(yī)師的管理和發(fā)展[J].社區(qū)衛(wèi)生保健, 2007, 6(2）: 119-121.

[2]臧禮忠, 劉寶.關于鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的若干思考[J].中國衛(wèi)生資源, 2010, 13(4）: 190-192.

[3]衛(wèi)生部.2001-2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃[EB/OL].(2001-12-29）.http://www.tjyzh.cn/chengjiao/show.aspx?id=306&cid=33.

[4]朱建華.鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學教育的實踐與思考[J].醫(yī)學信息, 2010, 23(3）: 278-279.

[5]王鵬.從制約鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓因素談鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓[J].中國現代醫(yī)生, 2010, 48(15）: 77-78.