李穎 孫曉薏 張麗君

(上海市普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200333）

臨終關(guān)懷（hospice care）是指由社會(huì)各層次（護(hù)士、醫(yī)生、社會(huì)工作者、志愿者以及政府和慈善團(tuán)體人士等人員）組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會(huì)等方面在內(nèi)的一種全面性支持和照料[1]。臨終護(hù)理即安寧護(hù)理，是指對(duì)于那些得了不愈之癥的患者，提供全人化的照顧，以維護(hù)患者最佳的生命品質(zhì)；同時(shí)對(duì)其家屬給予社會(huì)心理上的支持[2]。2012年9月至2013年3月普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房共收治30位臨終患者，現(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2012年9月至2013年3月普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房共收治30位臨終患者，其中男17例，女13例；年齡48～88歲。臨床診斷均為晚期癌癥，其中肝癌1例、肺癌10例、胃癌3例、食管癌1例、胰腺癌3例、腸癌4例、卵巢癌2例、腎癌2例、骨肉瘤2例、胸腺瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)境護(hù)理

盡可能為患者提供清潔舒適、安靜的環(huán)境，滿足患者的需求，從而減輕其生理和心理的痛苦，安詳?shù)亩冗^生命最后時(shí)光。

1.2.2 癥狀護(hù)理

1）皮膚護(hù)理 根據(jù)患者病情采取舒適的體位，勤翻身，使用減壓床墊。保持床單平整、清潔，及時(shí)更換潮濕的被褥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2）口腔護(hù)理 臨終患者由于食欲下降、免疫力低下等原因，常出現(xiàn)口腔出血、炎癥、潰瘍，應(yīng)保持口腔清潔，每天用生理鹽水清潔口腔。

3）呼吸護(hù)理 臨終患者各器官功能處于衰竭狀態(tài)，應(yīng)注意觀察呼吸頻率、深度，痰液情況等，必要時(shí)應(yīng)用吸引器或呼吸機(jī)。

4）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 晚期癌癥患者呈現(xiàn)惡液質(zhì)，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物。吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，以免發(fā)生嗆咳，病情危重者應(yīng)置胃管鼻飼或靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液。

5）疼痛護(hù)理 護(hù)理人員對(duì)疼痛進(jìn)行觀察、評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的疼痛程度、身體狀況等采取措施控制疼痛。①藥物療法：按三階梯止痛治療方案采取口服、按時(shí)、個(gè)體化給予鎮(zhèn)痛藥治療。必要時(shí)采用音樂療法、針灸、冷熱敷、按摩等非藥物療法，減輕患者對(duì)疼痛的恐懼。

6）心理護(hù)理 按照癌癥末期患者心理變化的5個(gè)階段（否認(rèn)階段、憤怒階段、協(xié)議階段、抑郁階段、接受階段）分別給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的情感，安排家屬陪伴、親友見面；不過多地打擾患者，不勉強(qiáng)患者做不情愿的事情。主動(dòng)關(guān)心家屬，聆聽家屬的敘述，對(duì)家屬的心理反應(yīng)表示理解、同情并提供方便和幫助。

2 結(jié)果

30例臨終患者住院時(shí)間為1～84 d，平均住院天數(shù)（18.5±3.2）d?；颊咛弁磾?shù)字分級(jí)法（numerical rating scale, NRS）評(píng)分，均為0～1分（0分為無痛；10分為不可忍受的痛）。家屬對(duì)臨終患者舒緩療護(hù)服務(wù)滿意度為97.5%。

3 討論

3.1 創(chuàng)造家庭般的病房環(huán)境，使患者舒適

良好的醫(yī)療環(huán)境，便利的工作設(shè)置，使醫(yī)護(hù)人員、臨終患者和家屬等共處在融洽的情感空間，有利于醫(yī)患之間的理解溝通[2-3]。我們?cè)O(shè)置了家庭化的開放式病房，光線充足、明亮寬敞、空氣流通，擺放鮮花或盆載植物，每天定時(shí)進(jìn)行紫外線空氣消毒，給患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的環(huán)境。同時(shí)還在院內(nèi)設(shè)置了談心室，緩解患者及家屬心理上的壓力；多功能的綜合活動(dòng)室，緩解患者及家屬生理上的疲勞和壓力；對(duì)于有特殊要求的患者，盡量提供單獨(dú)空間，提供無線網(wǎng)絡(luò)供患者與外界進(jìn)行交流，將對(duì)患者有特殊意義的物件，如紀(jì)念品、照片、慰問卡及宗教圖像等放置在患者看得見的地方，或根據(jù)患者意愿擺放這些物品，使患者感受到家庭般的溫暖，提高了其終末期生活的質(zhì)量。

3.2 做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理

完善臨終患者全面護(hù)理照顧是有尊嚴(yán)走完人生道路的保證。要加強(qiáng)臨終階段的基礎(chǔ)護(hù)理工作，為臥床不起的患者進(jìn)行翻身、拍背、按摩；幫助患者清潔口腔、洗臉梳頭、剃胡須、擦澡等；保持衣服、被褥的清潔干燥平整；如條件允許，安寧護(hù)士會(huì)鼓勵(lì)女性患者用淡妝來提高自信，滿足患者舒適和自尊的需要，以保持患者良好的情緒，提高生活質(zhì)量。

3.3 鎮(zhèn)痛護(hù)理

絕大部分晚期癌癥患者存在不同程度的疼痛，不僅嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，而且容易使患者失去生存的勇氣，有效地控制疼痛是臨終護(hù)理晚期癌癥患者的重要內(nèi)容[3]。

3.3.1 疼痛評(píng)估

安寧護(hù)士要密切觀察患者任何微小的變化，對(duì)疼痛進(jìn)行正確評(píng)估并及時(shí)向醫(yī)生反饋。目前我們應(yīng)用的疼痛評(píng)估方法主要是數(shù)字分級(jí)法（NRS），請(qǐng)患者自己對(duì)疼痛的性質(zhì)和程度進(jìn)行描述。也可以讓患者用“輕、中、重”等詞語來表達(dá)，或用“減輕、加重”來描述。

3.3.2 三階梯止痛法

采用WHO推薦的三階梯止痛法，正確掌握給藥的方法及途徑，按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，階梯給藥、口服給藥、定時(shí)給藥、個(gè)體化給藥。

3.3.3 非藥物止痛療法

在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，必要時(shí)給予非藥物止痛的治療，如心理暗示止痛法、轉(zhuǎn)移止痛法、放松止痛法、物理止痛法等，以增加止痛的效果。

3.3.4 觀察止痛藥物不良反應(yīng)

在用藥過程中注意觀察阿片類藥物的不良反應(yīng)，如便秘、口干、惡心嘔吐、呼吸抑制、精神異常等，進(jìn)行及時(shí)處理。囑患者多食用富含纖維素的蔬菜和水果，多飲水。在首次使用阿片類藥物及增加藥物劑量時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)病情及呼吸功能的觀察。

3.4 提供精神支持，進(jìn)行死亡教育

3.4.1 溝通與交流

臨終患者都存在不同程度的焦慮、恐懼、痛苦及悲傷。安寧護(hù)士要主動(dòng)關(guān)心體貼患者，認(rèn)真傾聽患者陳述，了解其心理需求，盡量滿足其要求。溝通時(shí)要以患者為中心，對(duì)患者要寬容、接納、平等、講誠信，并注意保護(hù)患者隱私。注意使用傳遞感情的技巧，如我們每天早晚兩次查房時(shí)護(hù)士總會(huì)握一下患者的手、使患者感到親切，增加信任感和安全感，以最佳心理狀態(tài)配合治療與護(hù)理。注意患者的靈性需求，協(xié)助患者完成未了的心愿，如有特定的宗教信仰的患者，滿足其宗教需要，使患者安心接受死亡。

3.4.2 死亡教育

選擇合適的時(shí)機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行死亡教育，通過死亡教育，使患者正確看待死亡。針對(duì)不同的患者，傳遞積極理性的信息。如在患者接受的狀態(tài)下，護(hù)士可以對(duì)患者講述生命最后時(shí)刻要做的事情，陪伴患者一起回顧過去，鼓勵(lì)患者寫遺書，對(duì)活著的人提出希望，并告知患者死亡時(shí)的注意事項(xiàng)，讓臨終患者平靜面對(duì)死亡。

3.4.3 為家屬提供哀傷輔導(dǎo)

引導(dǎo)患者家屬尋求一定的社會(huì)支持，支持家屬安然度過陪伴親人的最后時(shí)光，安寧地面臨別離，讓家屬嘗試釋放自己的情緒，跨越哀傷，重投生活。

參考文獻(xiàn)

[1]王小潔, 李淑美.臨終患者的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010, 27(10）: 921-922.

[2]施永興, 王光榮.緩和醫(yī)學(xué)理論與生命關(guān)懷實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)普及出版社, 2009: 4, 217.

[3]鄭翠玲, 邱花葉.晚期癌癥患者的臨終護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志, 2003, 9(4）: 307-308.