周 梅 (陜西省勉縣九冶醫(yī)院，陜西 勉縣 724207)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，為產(chǎn)婦主要的死亡原因之一。常在生產(chǎn)中短時間內(nèi)發(fā)生大量出血，可繼發(fā)出現(xiàn)休克，彌漫性血量由凝血(DIC)等，占我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2 h之內(nèi)。因此，預(yù)防產(chǎn)后出血及護(hù)理措施是降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率的重要方法［1］?；仡櫺苑治鑫铱?011年1月～2012年12月這2年內(nèi)生產(chǎn)的孕婦發(fā)生的產(chǎn)后出血，對所采取的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2011年1月～2012年12月我科共收治790例產(chǎn)婦，其中順產(chǎn)609例，剖宮產(chǎn)181例，年齡20～40歲，孕周36～41周，其中發(fā)生產(chǎn)后出血24例，占3.03%。經(jīng)過改進(jìn)護(hù)理措施后，2012年1月～12月共收治696例產(chǎn)婦，其中順產(chǎn)的504例，剖宮產(chǎn)192例，年齡18～40歲，孕周36～41周。其中發(fā)生產(chǎn)后出血的6例，占0.86%，有明顯地減少趨勢。根據(jù)出血的原因和搶救成功率及住院天數(shù)進(jìn)行比較，將2011年定為對照組，2012年定位觀察組。

2 結(jié)果

改進(jìn)的護(hù)理措施是有效的，不但提高了搶救的成功率，避免了產(chǎn)后的死亡率，減少了患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。產(chǎn)后出血原因搶救結(jié)果及住院天數(shù)比較詳見表1。

表1 產(chǎn)后出血原因搶救結(jié)果及住院天數(shù)(例)

3 引起產(chǎn)后出血的危險因素

由于目前國內(nèi)的孕婦大多為初產(chǎn)婦，缺乏孕期保健知識和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，恐懼焦慮和害怕分娩疼痛，致使產(chǎn)程延長、體力削弱，引起宮縮乏力。再有多胎、巨大兒及各種妊娠并發(fā)癥引起的宮縮乏力。心理因素也是引起產(chǎn)后出血的原因，如胎兒性別對產(chǎn)婦的心理影響，產(chǎn)時的緊張，擔(dān)心胎兒是否正常，隱瞞生育史和婚前生育史和人工流產(chǎn)史，經(jīng)濟(jì)困難不愿剖宮產(chǎn)等。

孕期保健做得不及時甚至不做，給后期生產(chǎn)造成很大的隱患。如人工流產(chǎn)后未滿6個月，宮頸炎性反應(yīng)宮頸糜爛等。有貧血，血小板減少者肝炎病史，凝血功能障礙者都是造成產(chǎn)后出血的危險因素。產(chǎn)科質(zhì)量問題:助產(chǎn)知識欠缺，催產(chǎn)素使用不規(guī)范，適應(yīng)證、禁忌證掌握不嚴(yán)，導(dǎo)致醫(yī)源性子宮破裂，軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后2 h不嚴(yán)密觀察，致使產(chǎn)后子宮乏力而引起子宮出血的情況。軟產(chǎn)道損傷引起的出血在診斷和處理上不及時，胎盤殘留、粘連，處理不全，甚至植入未能及時做好搶救準(zhǔn)備等一系列問題。

4 護(hù)理對策和措施

根據(jù)引起產(chǎn)后出血的高危因素，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使搶救措施由被動轉(zhuǎn)為主動，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免出現(xiàn)問題再處理的被動局面，減少了治療費(fèi)，使產(chǎn)婦能早期康復(fù)，具體如下。

4.1 做好宣傳教育:做好計(jì)劃生育宣傳指導(dǎo)工作，減少人工流產(chǎn)史，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)的發(fā)生率。預(yù)防前置胎盤，胎盤植入。加強(qiáng)孕前、孕期保健。并辦理保健卡及時講解孕期保健知識。定期做好產(chǎn)前檢查及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥并給予糾正和治療。對新入院的孕婦，根據(jù)孕婦的文化程度、生產(chǎn)史、胎兒大小、生命體征、宮縮程度及各種相關(guān)檢查資料，心理因素等進(jìn)行了解分析，發(fā)現(xiàn)存在能引起產(chǎn)后出血的高危因素。

4.2 入院宣教指導(dǎo):護(hù)士應(yīng)該仔細(xì)做好入院宣傳工作，鼓勵產(chǎn)婦對自己的心態(tài)進(jìn)行適時調(diào)整，針對在臨床中出現(xiàn)的恐懼和依賴情緒，向她們詳細(xì)講解分娩過程子宮收縮的生理性疼痛特點(diǎn)，講解心理狀態(tài)的好壞關(guān)系著產(chǎn)程進(jìn)行的順利與否，有利于減輕產(chǎn)婦的緊張情緒。

4.3 嚴(yán)格規(guī)范產(chǎn)程管理:產(chǎn)前切忌不可大量使用鎮(zhèn)靜劑;宮口未開全時禁止使用胎吸、產(chǎn)鉗和人工腹壓助產(chǎn)。對巨大兒、多胎、羊水過多、胎盤早剝、胎吸、產(chǎn)前助產(chǎn)等胎兒娩出立即使用縮宮素靜滴或用米索前列醇2片口服，同時置沙袋與宮底部以防止產(chǎn)后出血。加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，及時處理影響產(chǎn)程進(jìn)展的因素:①第一產(chǎn)程:要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮、胎心變化情況，定時了解宮口開大和胎先露下降的位置，及時發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延長和停滯情況。②第二產(chǎn)程:嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作:指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，加強(qiáng)會陰保護(hù)，胎肩娩出后立即靜脈滴注縮宮素并立即檢測出血情況，用聚血盆收集聚血量并給予相應(yīng)的處理。③第三產(chǎn)程:正確協(xié)助胎盤娩出，最有效預(yù)防產(chǎn)后出血的方法是對第三產(chǎn)程進(jìn)行積極的防范管理。

4.4 產(chǎn)后密切觀察:絕大部分產(chǎn)后出血發(fā)生時間均在產(chǎn)后2 h內(nèi)，所以在產(chǎn)房內(nèi)對產(chǎn)后產(chǎn)婦觀察2 h左右，記錄出血量變化情況，密切觀察產(chǎn)婦的生理體征、子宮宮底高度和陰道出血及膀胱充盈情況，指導(dǎo)并協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮以促進(jìn)子宮收縮，對預(yù)防產(chǎn)后出血有一定的意義。夜間要加強(qiáng)巡視，避免產(chǎn)婦因疲勞在熟睡中出血，及時檢查宮底的高度、子宮軟硬的程度，如果有子宮收縮乏力的表現(xiàn)，需第一時間輕輕按摩子宮，使積血和凝血塊順利被壓出，再在此基礎(chǔ)上結(jié)合藥物進(jìn)行治療。

4.5 提高助產(chǎn)員的指導(dǎo)技能及專業(yè)技術(shù):要求助產(chǎn)室實(shí)施助產(chǎn)產(chǎn)前教育，認(rèn)真合理指導(dǎo)孕婦正確對待第一產(chǎn)程的宮縮和疼痛，嚴(yán)密觀察胎心在產(chǎn)程中的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。增強(qiáng)產(chǎn)婦配合產(chǎn)程的主動性和正確性，減少因心理因素導(dǎo)致的宮縮異常。避免產(chǎn)程過長或停滯的發(fā)生，對助產(chǎn)技術(shù)和胎盤粘連、胎盤滯留的處理技術(shù)要合理熟練掌握，對防止產(chǎn)后宮縮乏力技術(shù)也需要進(jìn)行深入研究。在胎兒娩出后需酌情使用縮宮素和米索前列醇，最大程度的減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)前對諸如產(chǎn)后出血史、人工剝離胎盤史、剖宮產(chǎn)史、多次妊娠史、人工流產(chǎn)史、刮宮史、高血壓、血液病、肝病等危險因素進(jìn)行充分評估。

4.6 提高護(hù)理的搶救技術(shù)及應(yīng)急能力:根據(jù)出血情況，迅速建立靜脈通道，選擇6～18號靜脈套管流質(zhì)針，在上下肢建立至少2條經(jīng)脈通道，必要時選擇頸外靜脈穿刺置管，快速輸液輸血。一般在20～30 min內(nèi)迅速補(bǔ)充血容量，以糾正休克癥狀。根據(jù)醫(yī)囑可使用凝血酶原、纖維蛋白原，加壓輸液輸血或輸代血漿、膠體液等，使循環(huán)灌注和組織缺氧癥狀得到迅速好轉(zhuǎn)。在搶救過程中，護(hù)理人員要保持鎮(zhèn)定，采取有效措施。在做按摩子宮的同時應(yīng)用縮宮素配合醫(yī)生做好搶救工作，并給予心理護(hù)理，解除患者緊張恐懼心理。同時向家屬宣教疾病知識，對病情變化、搶救過程及結(jié)果做出恰當(dāng)解釋和預(yù)告以取得家屬的理解和支持。同時注意觀察尿量情況和顏色;并記錄病情或出血量同時注意保暖。因大量輸血輸液特別是輸入冷藏血會使產(chǎn)婦的體溫降低，可用毛毯保溫，并保持室內(nèi)的環(huán)境溫度在24～26℃，及時給氧吸入，對靜脈輸液的液體加溫等。定時測量體溫。

5 小結(jié)

產(chǎn)后出血是臨床上較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果產(chǎn)后大量出血，嚴(yán)重者會造成休克，如果沒有得到及時救治，對產(chǎn)婦的生命有著重大的威脅［2］。所以積極預(yù)防產(chǎn)后出血是非常關(guān)鍵的一步工作，對產(chǎn)前保健檢查充分重視，對三個產(chǎn)程進(jìn)行嚴(yán)格管理，致力于提高專業(yè)技術(shù)水平，對產(chǎn)后產(chǎn)婦的相關(guān)情況進(jìn)行嚴(yán)密地觀察和護(hù)理，有異常時第一時間處理，最大程度的減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，減少孕婦的死亡率。

［1］ 烏紅芳.產(chǎn)科危急重癥的搶救措施及護(hù)理［J］.中國臨床研究，2011，24(6):537.

［2］ 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:111－157.