李晶晶，李 衡(.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000;.山西省長(zhǎng)治市黎城縣人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 047600)

創(chuàng)傷性濕肺是指由胸部創(chuàng)傷引起肺實(shí)質(zhì)微血管受損，致肺泡內(nèi)充血、滲出或出血、間質(zhì)水腫所形成的一種綜合征。筆者對(duì)我院2009年1月～2012年10月收治的64例創(chuàng)傷性濕肺的患者的肺部CT進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共64例，其中男40例，女24例。年齡11～70歲，平均31.2歲。導(dǎo)致創(chuàng)傷性濕肺的原因:車禍傷42例，高處墜落傷8例，重物砸傷10例，爆炸傷4例。主要臨床癥狀:患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽，進(jìn)行性呼吸困難，痰中帶血或明顯咯血，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)不清。受傷到就診的時(shí)間:多在8 h以內(nèi)。入院時(shí)的X線胸片顯示:有肋骨骨折的35例，有血?dú)庑氐?3例，有血胸的12例，有縱隔下血腫的5例。本組64例患者多數(shù)在胸部受到外傷后急診行CT檢查，一部分患者于入院后出現(xiàn)明顯的呼吸困難時(shí)行CT檢查

1.2 方法:采用SIEMENSSensation 10型CT儀;行常規(guī)胸部CT檢查，掃描范圍由肺尖部至橫隔，層厚、層距5 mm，采用肺窗(窗位－600 HU，窗寬1 200 HU)與縱隔窗(窗位40 HU，窗寬300 HU)觀察;根據(jù)患者病情的輕重于首次CT檢查后1～2周內(nèi)行CT復(fù)查。多數(shù)病例復(fù)查2～3次。

2 結(jié)果

圖1 肺實(shí)變彌漫型

圖2 肺節(jié)段實(shí)變型

通過對(duì)64例患者的CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性濕肺的主要CT變化是由于肺的間質(zhì)和肺泡中出現(xiàn)液體的滲出、出血和水腫等復(fù)合性變化引起的。本組64例患者的CT表現(xiàn)主要分為以下4類:①肺實(shí)變彌漫型(圖1):主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)的斑點(diǎn)狀或斑片狀稍高密度影，密度不均，邊緣模糊，共21例;②云霧型:一側(cè)或雙側(cè)的肺野呈磨砂玻璃樣改變，為密度較高、均勻一致的云霧狀增濃影，共18例;③間質(zhì)型:肺血管的增粗增濃、模糊，共14例;④肺節(jié)段實(shí)變型(圖2):肺葉或肺段分布的大片狀高密度影，而且密度不均勻，邊緣不規(guī)則且模糊，共11例。以上4種類型的CT表現(xiàn)多在一個(gè)病例身上同時(shí)存在。多數(shù)患者有合并癥，肋骨骨折35例，血?dú)庑?3例，血胸12例，縱隔下血腫5例、腹部有肝臟或脾臟挫傷的7例。創(chuàng)傷性濕肺病變的分布與創(chuàng)傷的部位、創(chuàng)傷的程度有密切的關(guān)系。本組創(chuàng)傷性濕肺的CT顯示病變多分布于中下肺野。其中一側(cè)發(fā)病的患者47例，雙側(cè)發(fā)病的患者11例。病變消散的時(shí)間與損傷的程度、是否合并感染和其他并發(fā)癥有關(guān)，通過對(duì)28例患者的CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，有17例患者的病位的范圍在48 h內(nèi)有所增加，出現(xiàn)明顯濕肺表現(xiàn)，而由疑診到肯定診斷。在3 d～2周復(fù)查的患者中發(fā)現(xiàn)，完全或基本吸收的有26例，其中2例由于受到感染或合并其他并發(fā)癥使得病灶延至1個(gè)月后才基本吸收。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性濕肺的發(fā)生機(jī)制:①不通暢的肺循環(huán):由于外界的壓力升高，使得胸壁與肺組織發(fā)生碰撞，損傷了肺的毛細(xì)血管，同時(shí)血管的損傷加重了缺氧，影響了肺的循環(huán)功能，由于部分血流出現(xiàn)受阻，毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)出現(xiàn)大量的液體，影響了血氧在肺泡的交換，加重了肺循環(huán)的障礙，是濕肺形成的根本原因;②腦部外傷:部分顱腦外傷的患者由于外傷刺激了中樞神經(jīng)，使得肺的通氣度加大，同時(shí)伴隨著一些活性物質(zhì)的變化。此外，由于顱腦外傷導(dǎo)致腦部血管的缺氧刺激了肺血管出現(xiàn)攣縮進(jìn)而形成了肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性的肺間質(zhì)水腫;③小支氣管障礙:胸部外傷后，肺換氣功能障礙，致氧氣吸入不足，而肺在缺氧情況下，肺的局部低氧區(qū)血管和小支氣管收縮，從而加重了血運(yùn)的阻力，從而加重了創(chuàng)傷性濕肺的臨床表現(xiàn);④胸部?jī)?nèi)的壓力變化:在胸部突然遭受撞擊、擠壓等外力作用后，因胸廓縮小，胸內(nèi)壓增高壓迫肺臟引起肺實(shí)質(zhì)損傷，而當(dāng)壓力消除，變形的胸廓再次彈回所造成的胸內(nèi)負(fù)壓又可引起剪刀性肺撕裂傷，致肺組織內(nèi)的毛細(xì)血管破裂，肺泡和間質(zhì)出血、水腫。被撕裂的肺泡則呈現(xiàn)出小囊腔樣改變［1］。

3.2 CT在創(chuàng)傷性濕肺早期診斷中的價(jià)值［2］:創(chuàng)傷性濕肺是胸部損傷中常見的并發(fā)癥，因此在短期內(nèi)發(fā)生廣泛性肺濕變，引起通氣和換氣功能明顯減低，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征等發(fā)生，因此早期診斷對(duì)臨床采取積極有效的治療措施具有特別重要的意義。螺旋CT的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在:①多方位斷層掃描可顯示X線胸片上因重疊且分辨率低而不能顯示的隱蔽部位的微小病變;②創(chuàng)傷性濕肺的早期CT征像:肺間質(zhì)損害所顯示的肺紋理增粗、增濃、模糊;肺實(shí)質(zhì)出血、水腫所顯示的散在斑點(diǎn)狀、斑片狀稍高密度灶:肺內(nèi)滲液引起的“面紗征”;肺泡撕裂顯示的低密度小囊腔。此外，有目的地綜合運(yùn)用肺窗、縱隔窗和骨窗可對(duì)胸片所不易顯示的胸、肋骨及其他骨折;少量胸腔積液、氣胸及肺泡撕裂傷、縱隔下血腫等并發(fā)癥起到良好的顯示作用。因此建議，對(duì)于有明顯胸部外傷史，臨床上出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、咯血等癥狀，普通X線檢查又不能解釋其原因者，應(yīng)及時(shí)行CT檢查。

綜上所述，螺旋CT較快的掃描速度、較高的分辨率和斷層掃描等自身優(yōu)勢(shì)，在創(chuàng)傷性濕肺的早期診斷、明確創(chuàng)傷類型、并發(fā)癥的顯示方面均有較明顯的優(yōu)勢(shì)，為首選的、方便有效的檢查方法。

［1］ 張瑞榮，程曉明.創(chuàng)傷性濕肺的臨床與影像學(xué)分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(7):1117.

［2］ 孟慶楷.螺旋CT對(duì)創(chuàng)傷性濕肺的診斷價(jià)值［J］.山西醫(yī)藥雜志2010，39(9):834.