陶文玉，李奕平，徐 凡

（云南省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，昆明 650021）

糖尿病是以慢性高血糖為特征的由多種原因引起的代謝紊亂癥候群［1］。全球糖尿病的發(fā)病率近年來急劇增加［2］，發(fā)病人群年齡構(gòu)成逐漸變化，尤其青壯年患者逐漸增加，認(rèn)識(shí)不同年齡段糖尿病患者臨床特征，為患者早期診斷和防治提供可能的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，對本科2009年12月至2012年1月收治的青壯年糖尿病患者92例臨床特征進(jìn)行分析。其中男58例，女34例；年齡18～45歲，平均（32.0±13.7）歲；初診70例（76.1%），復(fù)診22例。

1.2 方法 對患者糖尿病分型、就診主訴、合并癥或并發(fā)癥、家族病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、入院血糖和糖化血紅蛋白、空腹和餐后2hC肽水平、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）和胰島細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ICA）、眼科檢查結(jié)果、出院降糖治療方案等錄入Excel制表，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病分型 1型糖尿?。═1DM）10例（10.8%），年齡18～34歲，其中男3例，女7例；2型糖尿?。═2DM）78例（84.8%），年齡21～45歲，其中男53例，女25例，其中糖尿病合并妊娠者2例；糖耐量減低（IGT）男性2例；妊娠糖尿病（GDM）2例。

2.2 就診主訴 T1DM主訴“三多一少”1周到半年8例，其中糖尿病酮癥（DK）6例，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2例；發(fā)現(xiàn)血糖升高半日至2日2例，均無DK，其中1例因糖尿病眼病就診，另1例因尿路感染就診；初次就診者共7例。T2DM主訴“三多一少”3日至6年42例，其中DK和DKA 27例；體檢或其他合并癥或并發(fā)癥就診發(fā)現(xiàn)血糖升高半日至3年36例，其中DK 5例；初次就診者59例。IGT和GDM均為體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高后初次就診者。

2.3 合并癥或并發(fā)癥 T1DM并發(fā)紅斑狼瘡及甲亢各1例（女性），合并尿路感染和慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期各1例，并發(fā)周圍神經(jīng)病變和胃腸道疾病各2例，合并呼吸道感染3例。T2DM合并甲亢1例（男性）、急性膽囊炎1例、并發(fā)糖尿病腎病微量蛋白尿期至慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期5例、合并尿路感染11例、高血壓15例（男9例）、呼吸道感染22例、并發(fā)周圍神經(jīng)病變24例、合并血脂代謝紊亂33例（男21例）。

2.4 家族病史 T1DM有1例母親有糖尿病，另9例無糖尿病家族史。T2DM 29例有糖尿病家族史，其中單母親有糖尿病者12例，有高血壓家族病史27例。

2.5 BMI T1DM 女性BMI在16.3～20.8kg／m2，男性在22.0～25.0kg／m2。T2DM患者肥胖24例，其中男18例；BMI在25.0～＜30.0kg／m2、WHR在0.88～1.02 13例，其中男10例，年齡19～45歲；BMI≥30.0kg／m2、WHR 在0.94～1.36 11例，其中男8例，年齡30～39歲。IGT 2例男性的BMI各為32.0、40.1kg／m2。

2.6 入院血糖和糖化血紅蛋白 T1DM入院時(shí)有8例患者血糖大于20.0mmol／L，次日靜脈空腹血糖9.6～17.7mmol／L，糖化血紅蛋白平均為（10.98±4.49）%；T2DM入院血糖6.1～33.8mmol／L，次日靜脈空腹血糖5.9～16.1mmol／L，糖化血紅蛋白平均為（10.41±4.98）%。

2.7 C肽和ICA T1DM中既往已確診的1例患者中，僅住院5d自動(dòng)出院未做，其他9例均行C肽和胰島細(xì)胞抗體檢查，空腹C肽值平均（0.29±0.13）ng／mL，餐后2hC肽值平均（0.42±0.18）ng／mL；GAD-Ab或GAD-Ab和ICA陽性者7例，另2例結(jié)合癥狀、家族史、BMI、C肽等結(jié)果，最后診斷T1DM。T2DM中55例行C肽，41例行ICA檢查，空腹C肽值平均（3.51±2.94）ng／mL，餐后2hC肽值平均（28.42±17.91）ng／mL；GAD-Ab或GAD-Ab和ICA陽性者7例，但結(jié)合癥狀、家族史、BMI、C肽等結(jié)果，最后診斷T2DM。

2.8 眼科檢查結(jié)果 T1DM中3例合并眼病，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）2例；雙眼早發(fā)性白內(nèi)障1例，其同時(shí)合并慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期。T2DM中20例合并眼病，其中眼底動(dòng)脈硬化和DRⅠ期8例，1例同時(shí)并發(fā)糖尿病腎病微量蛋白尿期；DRⅡ期5例，其中1例同時(shí)并發(fā)雙眼白內(nèi)障；DRⅢ～Ⅳ期3例，其中1例同時(shí)并發(fā)糖尿病腎病臨床蛋白尿期；DRⅣ期1例。雙眼青光眼2例，雙眼并發(fā)性白內(nèi)障1例。IGT中1例有眼底動(dòng)脈硬化，GDM中無眼病并發(fā)癥。

2.9 出院降糖治療方案 T1DM和GDM均用胰島素治療。IGT中1例使用二甲雙胍片，另1例使用GLP-1類似物聯(lián)合二甲雙胍片治療。T2DM中使用胰島素和（或）聯(lián)合口服降糖藥者51例，單用口服藥者21例，使用GLP-1類似物聯(lián)合二甲雙胍片治療6例，血糖基本平穩(wěn)后出院。

3 討 論

據(jù)目前統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國T2DM初診患者年齡逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢［3］。本文92例青壯年患者中，初診共70例（76.1%），IGT和GDM均為初次就診者。本文與目前調(diào)查一致，T1DM仍顯示明顯的糖尿病癥狀和酮癥傾向（各占T1DM的80.0%），BMI較低，尤其女性還存在低BMI。T2DM仍是青壯年糖尿病的主要人群，共78例（84.8%），起病隱匿，有糖尿病癥狀和酮癥發(fā)生率分別為45.7%和29.3%，其中近1／3患者合并肥胖，尤其男性肥胖更顯著。研究顯示肥胖不僅可因?yàn)橛坞x脂肪酸濃度的升高，直接導(dǎo)致胰島素抵抗（IR），而且還可抑制胰島β細(xì)胞分泌和胰島素異常表達(dá)，加速β細(xì)胞的凋亡，從而誘發(fā)IGT或糖尿病發(fā)生［4］。IR可認(rèn)為是高血壓、糖尿病等代謝綜合征的共同土壤，同時(shí)高血壓也被認(rèn)為是糖尿病的危險(xiǎn)因素，其和IR具有重要的交互關(guān)系，共同促進(jìn)代謝綜合征和心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展［5-6］。因此即使對相對年輕的青壯年糖尿病患者，也需盡可能評(píng)估相關(guān)代謝指標(biāo)，本文中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)合并高血壓15例，其中男9例；合并血脂代謝紊亂33例（35.9%），均為T2DM，其中男21例。本文按照2002年西太平洋世界衛(wèi)生組織確定的亞太地區(qū)肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：以BMI在23.0～24.9kg／m2為超質(zhì)量，≥25.0kg／m2為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，以WHR代表中心肥胖的簡易評(píng)價(jià)指標(biāo)［7］，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)T2DM中肥胖者24例（26.1%），男18例，其中輕度肥胖10例，年齡19～45歲；重度肥胖8例，年齡30～39歲，提示青壯年糖尿病男性患者可能更存在IR。本文T2DM患者中仍以男性比例較高，其中男∶女（53∶25）為2.12∶1，可能與以上代謝指標(biāo)紊亂有關(guān)，提醒更需關(guān)注男性青壯年，例如對有高血壓、糖尿病家族史陽性、血脂紊亂、超質(zhì)量、感染等提示糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的高危人群定期體檢［8］，早期干預(yù)肥胖，因已有證據(jù)顯示BMI與IR相關(guān)，肥胖可導(dǎo)致IR，隨著體質(zhì)量減輕，胰島素敏感性可不同程度的改善，直接、間接或協(xié)同地引起不同程度IR減輕［9-10］，從而延緩高血壓、糖尿病等代謝綜合征的發(fā)生。

國內(nèi)外已公認(rèn)糖尿病是一種多基因遺傳的異質(zhì)性疾病，尤其T2DM有一定的家族聚集和遺傳傾向，本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)T2DM 29例有糖尿病家族史（31.5%），其中母親遺傳概率較高，單母親有糖尿病者12例（占29例中的41.4%），但待需大規(guī)模的調(diào)查研究數(shù)據(jù)和基因組學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。糖尿病作為一組由遺傳和環(huán)境相互作用所致的臨床綜合征，有些患者發(fā)病時(shí)年齡較大，胰島功能呈漸進(jìn)性破壞，許多研究認(rèn)為胰島細(xì)胞自身免疫損傷相關(guān)抗體陽性者的C肽水平相對較低，隨著時(shí)間的進(jìn)展，其胰島細(xì)胞破壞速度也加快。作為胰島細(xì)胞自身免疫損傷的免疫標(biāo)志物的血清中的GAD-Ab、ICA等胰島自身抗體［11］，在大部分T1DM患者可有高濃度的持續(xù)陽性表達(dá)，尤其GAD-Ab更有價(jià)值，但在部分T2DM發(fā)病過程中也可存在這些免疫損傷標(biāo)志物［12］，本研究發(fā)現(xiàn)T1DM患者空腹和餐后2h C肽平均水平處于胰島β細(xì)胞功能衰竭破壞水平，GAD或GAD和ICA陽性率較高（占T1DM的77.8%），存在自身免疫損傷；T2DM患者空腹和餐后2hC肽平均水平提示β細(xì)胞仍存一定功能，但GAD或GAD和ICA陽性仍有7例，結(jié)合癥狀、家族史、BMI、C肽等結(jié)果，綜合判斷最后診斷T2DM。還值得注意的是有相當(dāng)高的比率在體檢或其他合并癥或并發(fā)癥就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（45.7%）。T2DM中占39.1%，而且并發(fā)DK和DKA 27例（29.3%），癥狀隱匿但也隱藏危險(xiǎn)。T1DM和T2DM入院時(shí)血糖均甚高，次日靜脈空腹血糖和糖化血紅蛋白也較高，部分已有眼?。═2DM中占25.6%）、腎病和神經(jīng)病變等并發(fā)癥，說明本文研究的青壯年組糖尿病診斷可能滯后，其病程可能許久，從而提示對青壯年糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早治療很重要，尤其需對40歲前起病的早發(fā)組，以減輕體質(zhì)量和積極保護(hù)β細(xì)胞功能作為一重要的治療靶點(diǎn)［13］。該年齡段的亞健康狀態(tài)患者往往自以為或被認(rèn)為是體力充沛強(qiáng)壯者，往往無暇顧及保健。因?yàn)槌谌粘Ｉ羁觳透邿崃繑z入過多外，現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏偏快、久坐生活方式缺乏運(yùn)動(dòng)、工作心理壓力增大，可能通過影響激素水平和神經(jīng)信號(hào)，進(jìn)一步影響胰島素敏感性和免疫系統(tǒng)功能［14］，從而對糖尿病的發(fā)生有一定推動(dòng)作用。

青壯年糖尿病患者應(yīng)該選用何種降糖方案目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)教科書和指南T1DM、GDM、糖尿病合并妊娠是胰島素的適應(yīng)人群，本文統(tǒng)計(jì)中該人群均及早使用胰島素治療。同樣遵循臨床工作指南，本文2例IGT和超質(zhì)量的T2DM均使用二甲雙胍片或聯(lián)合GLP-1類似物治療控制BMI，其他T2DM患者使用胰島素或（和）聯(lián)合口服降糖藥者51例（55.4%），及早防治酮癥加重和保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。Balasubramanyam等［15］報(bào)道，對以酮癥起病的糖尿病患者，酮癥消除后β細(xì)胞功能的修復(fù)要優(yōu)于傳統(tǒng)的自身抗體消除，一旦β細(xì)胞功能喪失，無論自身抗體是否陰性或陽性，均需及早胰島素治療。提示對于青壯年DK患者是否需盡早和較長期胰島素治療，監(jiān)測胰島β細(xì)胞功能比監(jiān)測ICA更為重要。

通過以上復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和討論分析，青壯年糖尿病患者中，大部分為初診患者，而且相當(dāng)高的比例無糖尿病癥狀，但已經(jīng)合并或多或少、或輕或重的神經(jīng)和血管等，故應(yīng)普及糖尿病知識(shí)教育，加強(qiáng)高危人群的篩查，提高青壯年尤其對男性糖尿病患者的檢出率，及早診斷和治療，從而改善糖尿病總體人群的控制水平。通過生活方式甚至某些藥物干預(yù)各種代謝指標(biāo)，保護(hù)β細(xì)胞，防止和延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

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