呂汝琦，黃海鋒，王 東，王 紅

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院：1.急診科；2.脊柱外科；3.普外科；4.血管外科 621000）

急性頸脊髓損傷是一類嚴(yán)重的損傷，它具有很高的死亡率及致殘率?，F(xiàn)場(chǎng)救治、安全轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診、早期減壓手術(shù)和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵［1］。目前，治療的時(shí)效性已經(jīng)被提升到一個(gè)重要的位置，控制好時(shí)效可以有效地降低該類損傷的死亡率及致殘率。從2010年起，本院在急性頸脊髓損傷的救治過(guò)程中，制定改良措施，完善相關(guān)流程，控制提高時(shí)效性，并取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)本院2004年1月1日至2012年1月1日治療的急性頸脊髓損傷397例時(shí)效情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的397例急性頸脊髓損傷中，將2004年1月1日至2009年12月31日收治的271例患者分為A組，2010年1月1日至2012年1月1日收治的126例患者分為B組（改良組）。兩組性別、年齡、受傷類型及Frank分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 急救措施 （1）接到急診電話，詢問(wèn)清楚現(xiàn)場(chǎng)情況及準(zhǔn)確地址后迅速出診，現(xiàn)場(chǎng)維持生命體征平穩(wěn)，吸氧、頸部規(guī)范制動(dòng)，采用正確的搬運(yùn)方法，早期轉(zhuǎn)診。（2）傷后8h內(nèi)到醫(yī)院的病例早期使用大劑量甲強(qiáng)龍（methylprednisolone，MP）治療（第1小時(shí)內(nèi)給予30mg／kg，15min滴完，之后23h內(nèi)持續(xù)給予5.4mg·kg-1·h-1）。（3）脫水劑：20%甘露醇250mL快速靜脈滴入，1d1～2次。（4）有急診護(hù)士陪同，通過(guò)綠色通道，迅速完成相關(guān)檢查（特別是頸椎CT或MRI）明確診斷，后送入病房。（5）急診給予顱骨牽引。（6）做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早完成手術(shù)，手術(shù)方式為前路復(fù)位、減壓、植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)；或后路復(fù)位、減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；或前后路聯(lián)合手術(shù)。

1.3 主要時(shí)間觀察指標(biāo) 受傷-手術(shù)時(shí)間；受傷-使用脫水劑時(shí)間；受傷-MP治療時(shí)間；受傷-本院急診科時(shí)間；急診科-住院病房時(shí)間；術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

1.4 主要效果觀察指標(biāo) 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況根據(jù)Frankel分級(jí)，沒(méi)有明顯恢復(fù)或加重視為無(wú)效，恢復(fù)大于或等于Ⅰ級(jí)視為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)均用表示。時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)（t-test），而脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（χ2-test）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪0.3～2年，術(shù)后隨訪有1級(jí)以上恢復(fù)者A組191例，B組74例；沒(méi)有明顯改善或加重者A組80例，B組52例。本組死亡19例（術(shù)前11例，術(shù)后8例）；本組患者324例進(jìn)行了手術(shù)治療，73例因病員家屬放棄或病情加重?zé)o法手術(shù)。相關(guān)時(shí)間指標(biāo)及脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況見(jiàn)表2、3。

表2 與時(shí)間有關(guān)的指標(biāo)

表3 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況（n）

3 討 論

3.1 現(xiàn)場(chǎng)急救及轉(zhuǎn)運(yùn) 交通事故、工作意外和運(yùn)動(dòng)意外等是造成頸椎脊髓損傷的主要原因?，F(xiàn)場(chǎng)急救在整個(gè)救治中占有很重要的地位，它的意義在于：在最短的時(shí)間內(nèi)正確處理患者及轉(zhuǎn)運(yùn)患者的能力，是一個(gè)地區(qū)急救水平的體現(xiàn)。一個(gè)高效的急救系統(tǒng)應(yīng)包括：統(tǒng)一的急救中心指揮部，大量訓(xùn)練有素的急救人員，各種現(xiàn)代化的交通運(yùn)輸工具和通訊工具，合理的醫(yī)院分布［2-3］。本院地處四川西北部九寨環(huán)線，交通尚不發(fā)達(dá)，特別是很多受傷現(xiàn)場(chǎng)地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，道路難行，急救人員很難在較短時(shí)間內(nèi)到達(dá)。而就近的醫(yī)院常常專科級(jí)別低，設(shè)備差，專業(yè)素質(zhì)相對(duì)較低，無(wú)法提供及時(shí)、有效的專業(yè)救治。首先到現(xiàn)場(chǎng)施救的往往是非專業(yè)人員（傷員的親屬、同事、路人等），多由他們將傷員送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。而他們?nèi)狈镜膿尵燃氨Ｗo(hù)知識(shí)，極易造成傷員的二次脊髓傷害或死亡?；虺３Ｒ?yàn)槎啻无D(zhuǎn)診而喪失了救治脊髓損傷的黃金時(shí)間。本組資料可以看出，從現(xiàn)場(chǎng)到本院需要1d左右的時(shí)間，其中需要經(jīng)過(guò)2～3次的轉(zhuǎn)診。為提高救治的時(shí)效性，本院的經(jīng)驗(yàn)是：定期組織醫(yī)療隊(duì)深入基層，在當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)急救知識(shí)的宣傳和簡(jiǎn)單的急救技術(shù)培訓(xùn)。加強(qiáng)與基層醫(yī)院的聯(lián)系和合作，為其培訓(xùn)合格的急救專業(yè)人員，提高急救技術(shù)水平，尤其是頸脊髓損傷的急救技能等，建立快速有效的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。由基層醫(yī)院送入本院比本院出診要節(jié)約近1倍的時(shí)間。

3.2 急診科的處理須流程管理，盡量縮短時(shí)間 傷員被安全地送到急診科后，需要迅速、準(zhǔn)確、細(xì)致地進(jìn)行全身檢查，查明有無(wú)危及生命的合并損傷，維持生命體征的平穩(wěn)。急診科診治時(shí)效性依賴于：急診醫(yī)師對(duì)急性頸脊髓損傷的認(rèn)識(shí)程度，急診搶救的反應(yīng)速度，檢查科室間密切配合程度、專科醫(yī)生的協(xié)作及服務(wù)中心人員素質(zhì)。要求制定并逐步完善流暢、合理、有效、安全的頸椎損傷的搶救流程和檢查的綠色通道。在專業(yè)人員的陪同下行胸腹部B超及相應(yīng)的影像學(xué)檢查，特別是與?？圃\斷有關(guān)的頸椎X線片、頸椎CT三維重建、頸椎 MRI，它是診斷及制定手術(shù)方案的直接依據(jù)。本院未將急診MRI作為常規(guī)服務(wù)，特別申請(qǐng)到完成常常需要1～2h。夜間患者常常先送入病房，第2天才安排檢查，延長(zhǎng)了術(shù)前等待的時(shí)間，往往會(huì)影響治療效果及預(yù)后。有條件的醫(yī)院可實(shí)施“創(chuàng)傷一體化救治”模式［4-5］，急救效率大大提升，效果會(huì)更好。

3.3 MP應(yīng)用越早，效果越好 MP主要對(duì)脊髓損傷的繼發(fā)損傷有抑制作用，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，其救治脊髓損傷的黃金時(shí)間為3～8h。目前主張傷后8h內(nèi)采用沖擊治療：以30mg／kg劑量靜脈滴注 MP，15min內(nèi)滴完；間隔45min后以5.4 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注23h［6］。大量的研究表明，受傷8h后效果較差，不主張使用。MP治療的并發(fā)癥常見(jiàn)為心律失常、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等，可能會(huì)增加傷員的死亡風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較昂貴，需謹(jǐn)慎選擇。特別是應(yīng)激性潰瘍出血，可能直接導(dǎo)致傷員死亡，本組有4例死亡與其相關(guān)。由于該并發(fā)癥起病隱匿，且傷員損傷平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，故影響了早期診斷。頸椎不穩(wěn)定時(shí)，禁忌胃鏡檢查，主要依靠臨床癥狀（嘔血或和便血）進(jìn)行早期診斷，特別是年齡大、損傷平面高、脊髓損傷嚴(yán)重、合并多發(fā)損傷、無(wú)明顯原因的血紅蛋白進(jìn)行性下降及鼻衄的傷員應(yīng)高度警惕［7］。高度懷疑時(shí)應(yīng)果斷禁食、胃腸減壓、制酸、冰鹽水洗胃，必要時(shí)輸血。改良組傷員受傷到本院時(shí)間為（21.1±10.9）h，接受 MP治療的僅僅59例（均在本院實(shí)施），在8h內(nèi)接觸到傷者的常常是基層醫(yī)生。制約MP沖擊療法在基層醫(yī)院開(kāi)展的因素是：缺乏專業(yè)的知識(shí)，費(fèi)用昂貴，傷員家屬對(duì)并發(fā)癥的不理解，無(wú)法就地施行手術(shù)，需要轉(zhuǎn)院。

3.4 早期手術(shù) 目前均提倡早期手術(shù)解除脊髓壓迫［8］。急性脊髓損傷的手術(shù)效果與術(shù)前等待時(shí)間有關(guān)［9］。但大多數(shù)頸脊髓損傷傷員早期生命體征不平穩(wěn)（特別是高位頸髓損傷伴完全四肢癱的傷者），如血壓低、呼吸功能差，不能耐受手術(shù)。故也有學(xué)者提倡手術(shù)最好1周后進(jìn)行［10］。本院由于條件限制，尚未全面開(kāi)展急診手術(shù)。常規(guī)模式是在病情穩(wěn)定后才實(shí)施減壓手術(shù)［改良組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（52.9±12.7）h］。臨床醫(yī)師需要把握好早期原則和安全原則［11］。比如對(duì)于急性頸脊髓損傷伴有頸椎骨折脫位的傷者，入院后立即顱骨牽引（牽引重量3～12 kg），爭(zhēng)取早期復(fù)位減壓［12］，同時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備。如果傷員一般情況允許手術(shù)，而脫位尚未牽引復(fù)位時(shí)，則立即在全身麻醉下行手法復(fù)位［13-14］。復(fù)位成功后立即經(jīng)前路行減壓重建手術(shù)。手法復(fù)位失敗則通過(guò)前路和后路聯(lián)合手術(shù)［15］。這樣就在早期原則和安全原則間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，取得了滿意療效。

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