丁國乾，秦鳴放，鄒富勝，趙宏志

（天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心 300070）

肝門膽管癌是指位于膽囊管開口以上的膽管包括肝總管，左、右肝管匯合部和左右肝管的黏膜上皮癌，占肝外膽管癌的58%～75%［1］。盡管影像技術(shù)與外科技術(shù)在當今得到快速發(fā)展，但肝門膽管癌由于解剖部位特殊，難以早期診斷，因而預后很差［2］。本院2000年1月至2009年12月對肝門膽管癌195例行姑息治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將兩種姑息治療方法對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2000年1月至2009年12月姑息治療肝門膽管癌195例，其中男101例，女94例，年齡49～87歲，平均年齡（60.74±9.2）歲。按采取的治療方法不同分為內(nèi)鏡組及經(jīng)皮組，其中內(nèi)鏡組113例，經(jīng)皮組82例。所有病例均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影（megnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）明確梗阻部位及程度，證實手術(shù)無法切除，或不愿接受手術(shù)，臨床分型采用Bismuth-Corlette分型標準。所有患者均有不同程度的黃疸，血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminobansferase）、堿性磷酸酶（alkaline phospha-tase，ALP）、及 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，γ-GGT）均有增高。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 治療方法 內(nèi)鏡組：基礎麻醉，按常規(guī)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）準備。左側(cè)俯臥位，用十二指腸鏡行ERCP術(shù)，造影明確梗阻部位、程度及范圍后，將導絲插入膽道并超過梗阻部位，經(jīng)膽道擴張?zhí)綏l擴張狹窄后，放置長6～8cm金屬支架或8.5～10Fr塑料支架，其兩端均超過梗阻段至少1cm。經(jīng)皮組：按常規(guī)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺（PTC）術(shù)前準備，患者仰臥位，穿刺前先行CT檢查，了解病變及膽道情況。在X線監(jiān)視下，選擇走向較平直，管徑相對較粗的膽管為目標膽管，根據(jù)目標膽管的位置確定進針點和進針角度。無菌條件下用18～21G塑料套管針穿刺進入皮膚，快速經(jīng)肝進入膽道，回抽見膽汁后，將塑料導管外鞘推入膽管，金屬導絲沿套管針外鞘插入膽管達梗阻遠端，調(diào)整方向，使其通過梗阻段達十二指腸內(nèi)，然后將預選好的金屬支架套管沿導絲送至梗阻段遠端1cm釋放支架，再造影見膽道通暢，留置膽道外引流管以防支架閉塞，3d后經(jīng)外引流管行泛影葡胺造影，支架擴張狀態(tài)良好即拔除外引流管。

2 結(jié) 果

兩組成功置入膽道支架患者，術(shù)后第2天開始全身瘙癢、皮膚鞏膜黃染癥狀均有不同程度的明顯好轉(zhuǎn)，放置膽道支架1周后，兩組血清TBIL、DBIL、ALT、ALP、γ-GGT較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），而兩組相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

內(nèi)鏡組113例患者中，成功放置膽道支架80例，成功率70.8%，其中放置金屬膽道支架72例，塑料支架8例。33例未成功患者擇日改為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)或膽管穿刺引流術(shù)。術(shù)后發(fā)熱20例，其中大于39.5℃7例，38.5～39.5℃13例，除1例患者死亡外，均經(jīng)保守治療或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流后好轉(zhuǎn)。其他并發(fā)癥如術(shù)后胰腺炎、膽道出血、十二指腸穿孔等均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。死亡1例，放置金屬支架術(shù)后10h開始發(fā)熱，最高41.5℃，對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第3天死亡。

經(jīng)皮組82例患者，成功放置膽道支架71例，成功率86.6%，均放置金屬支架。11例未成功患者僅行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)者9例，2例保守治療。膽道出血患者9例，行保守治療好轉(zhuǎn)7例，1例行數(shù)字減影血管造影術(shù)明確出血部位后行栓塞術(shù)，死亡1例，因腹腔出血嚴重，搶救無效死亡。

兩組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而Ⅳ型差異顯著（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥及各類型成功率見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后生化指標比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及各類型成功率

3 討 論

肝門膽管癌是膽道外科的一種疑難病癥，由于特殊的解剖部位和腫瘤細胞的生物學特性，根治性切除是治愈的惟一選擇，但遺憾的是在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)，半數(shù)以上的住院患者是屬于不能切除的病例，即使是勉強切除，術(shù)后3～5年生存率也僅為較低的水平［3］，真正的根治性切除治療的前景仍是很嚴峻的［4］。此種疾病難以早期診斷，一旦發(fā)生黃疸就醫(yī)，說明腫瘤已經(jīng)完全阻塞膽管，甚至有的已有遠位轉(zhuǎn)移失去根治機會，故本病預后極差。

從20世紀90年代以來，外科對確診為肝門部膽管癌患者的治療，抱著積極態(tài)度。然而，手術(shù)中常因發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肝十二指腸韌帶、淋巴結(jié)和門靜脈而放棄根治性切除術(shù)［5］，原因在于該病早期癥狀無典型，多數(shù)患者皆因黃疸后就醫(yī)，而癌腫本身具有浸潤性生長，向鄰近肝組織肝動脈及門靜脈侵犯并沿膽管內(nèi)膜擴展的特點，在梗阻性黃疸時已往往是本病的晚期而失去根治的機會［6］。

膽管癌的直接致死原因主要為梗阻性黃疸，膽道感染和膿毒血癥，因此如何控制黃疸，保護肝細胞功能和預防感染，以及由梗黃所致的全身各臟器功能的變化是提高肝門膽管癌外科治療效果的重要基礎［7］，所以，以減黃為目的姑息治療在晚期肝門膽管癌的治療中至關(guān)重要。減黃術(shù)的目的在于解除梗阻性黃疸所致肝臟損害以及黃疸對全身的影響，盡管其療效遠不如切除手術(shù)，但它可以緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間［8］，而且可以為部分患者創(chuàng)造化療、放療的機會［9-10］。

內(nèi)鏡及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)是臨床減黃最常見方式，兩種方式都能很好地改善肝功能、減輕黃疸。然而對于兩種方式的利弊，臨床爭論還很大。本文通過對比研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組術(shù)后膽道感染顯著高于經(jīng)皮組，內(nèi)鏡組20例，高達56.3%，Cheng等［11］報道用7～10Fr內(nèi)支撐管早期膽管炎并發(fā)率高達30%，與本文結(jié)果相似。造成這種情況的原因可能是內(nèi)鏡術(shù)后行造影的同時加重了膽道壓力，盡管ERCP后可以進行較為充分的引流，但是其管腔狹小，引流管夠不到或者側(cè)孔堵塞的情況是很常見的，三級膽管和分支小膽管引流不暢，加重了膽系感染。如放置金屬支架則有可能壓迫對側(cè)膽管，加重膽系感染，有可能造成肝膽管化膿，甚至出現(xiàn)嚴重后果，因此，在左、右肝管相通的情況下，由于對側(cè)肝管的膽汁可以通過支架的網(wǎng)孔，通過左或右肝管置入一個支架就能達到膽汁完全引流。如果左、右肝管不相通，多數(shù)的情況下需要左右肝管分別外引流或置入多枚支架治療。本文內(nèi)鏡組有1例患者，術(shù)后10h開始發(fā)熱38.6℃，最高體溫41.5℃，予解熱鎮(zhèn)痛藥及激素對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第3天死亡。

經(jīng)皮組主要并發(fā)癥為膽道出血，本組有7例患者出現(xiàn)膽道出血。膽道出血是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作較為嚴重和常見的并發(fā)癥，其主要原因，包括PTC時誤傷肝內(nèi)血管分支，形成膽血瘺［12］；導絲或支架對膽管壁及腫瘤組織的機械性損傷；惡性膽道梗阻造成肝功能損傷，引起凝血物質(zhì)的合成障礙，導致一些凝血因子減少，表現(xiàn)為出血傾向。如出血量大時，應給予補充血容量和輸入紅細胞治療，必要時行數(shù)字減影血管造影術(shù)，以明確出血部位及原因，本組有1例患者行數(shù)字減影血管造影術(shù)，明確出血部位后行介入栓塞術(shù)后出血停止。本組死亡1例，因腹腔出血嚴重，搶救無效死亡。

兩種治療方法各有利弊，由于內(nèi)鏡途徑相對無創(chuàng)、損傷較少，故對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝門膽管癌患者應首選內(nèi)鏡途徑，不成功者可考慮經(jīng)皮途徑。內(nèi)鏡治療雖有優(yōu)勢，但也存在較多的并發(fā)癥［13］，而經(jīng)皮途徑可作為內(nèi)鏡治療失敗時的一種彌補性治療方法。由于Ⅳ型經(jīng)皮途徑成功較內(nèi)鏡組高，因此，對于Ⅳ型建議選擇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道支架置入術(shù)［14］。

總之，肝門膽管癌的姑息治療方法的合理應用，對改善肝功能、延長患者的生存時間、提高生活質(zhì)量具有重要意義。由于本研究病例相對較少，今后還需擴大樣本進一步研究驗證，以期更好地指導臨床。

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